Pacienții cu sângerări gastro-intestinale sunt adesea internați în centrele de urgență.

digestiv

Se plâng de „melena” (scaune grase, negre), „hematosezie” (sânge limpede care iese din rect) sau „hematemeză” (vărsături de sânge limpede sau coagulat).

Uneori, sângerările gastro-intestinale sunt detectate prin găsirea de sânge ocult în scaun.

Fiziopatologie și prezentare clinică

În 75% din cazuri, sângerează din tractul digestiv superior.

Hematemeza este observată cel mai frecvent din surse de deasupra ligamentului triceps, deși, deși rară, sursa poate fi în ejun. Absența hematesemiei nu exclude sângerarea gastro-intestinală.

În sol, sursa sângerării este proximală a valvei ileocecale, unde hemoglobina este transformată în hematină, ceea ce conferă aspectul uleios strălucitor al scaunului. Sângerarea din colonul drept poate provoca, de asemenea, melena dacă transportul gastro-intestinal întârzie.

Sursa sângerării în hematashesia este de obicei colonul stâng sau regiunea anorectală, deși chiar și stomacul poate fi o sursă de sângerare în hematozie.

În sângerările oculte, sursa poate fi localizată în orice parte a sistemului digestiv.

Debutul pierderii de sânge depinde de rata și durata sângerării. Hipotensiunea ortostatică și tahicardia (creșterea ritmului cardiac cu mai mult de 10 bătăi/minut la trecerea de la culcat la stând în picioare) indică o hemoragie acută severă. Oboseala generală și dispneea sunt simptome ale anemiei care se dezvoltă în timpul sângerărilor cronice.

Diagnostic diferentiat

Melena sau hematemeza

Cele mai frecvente cauze ale melenei și hematemezei sunt:

  • Ulcer duodenal în 20%
  • Ulcer gastric în 15%
  • Sindromul Mallory-Weiss la 12%
  • Varice esofagiene în 11%
  • Gastrită în 5%
  • Cancer de stomac în 1%

Hematosezie

În prezența hematoseziei severe, vârsta este cel mai important ghid în diagnosticul diferențial. La pacienții tineri, diverticulul Meckel, boala inflamatorie intestinală și polipoza colonului sunt principalele cauze. La pacienții adulți cu vârsta peste 60 de ani, principalele cauze sunt: ​​diverticuloză, boli inflamatorii intestinale, polipoză de colon, cancer de colon și anomalii vasculare.

O altă orientare importantă este gravitatea sângerării .

Sângerările ușoare până la moderate se datorează: leziunilor în canalul anal în 79% (incl. Hemoroizi); boală rectală sau colonică la 15%, iar 7% au leziuni cutanate perianale.

Sângerările severe sunt cel mai adesea: leziuni în canalul anal în 40%; polipoză în 16%; boala inflamatorie a intestinului în 10%; carcinoame în 9%; 3% diverticuloză sau hemangiom.

Sângerarea din sistemul respirator, care este aspirat, ar trebui luată în considerare și în diagnosticul diferențial. !

Aportul de bismut, preparatele care conțin fier, cărbunele activ, spanacul sau splina pot transforma scaunul în negru .

Examinarea pacientului

Istoricul și examinarea fizică pot furniza informații importante despre localizarea sângerării, precum și gravitatea acesteia, dar de obicei este necesar să se efectueze teste suplimentare pentru a determina cauza exactă. De obicei, doar un istoric și o examinare fizică sunt suficiente pentru a face un diagnostic precis în aproximativ 30% din cazuri.

Depistarea pierderilor acute de sânge majore

Cantitatea exactă de pierderi de sânge nu poate fi determinată anamnestic, dar un istoric pozitiv de pierderi severe de sânge ar trebui luat în serios. Pierderea de sânge gravă poate fi suspectată dacă ritmul cardiac crește cu 10-15 bătăi/minut sau presiunea sistolică scade cu 10-15 mm Hg atunci când pacientul trece dintr-o poziție în decubit dorsal. Scăderea hematocritului în timpul fazei acute a pierderii de sânge nu poate fi utilizată adesea datorită includerii mecanismelor compensatorii ale organismului.

Mai întâi trebuie clarificat dacă este melenă, hematemeză sau hematochezie.

Ar trebui obținută o descriere exactă a simptomelor, pentru a încerca să determinăm sursa sângerării din anamneză, ar trebui să fim, de asemenea, conștienți de potențialii factori predispozanți la sângerare (de exemplu, luarea de antiinflamatoare nesteroidiene sau salicilați) . Scaunele întunecate, așa cum s-a menționat mai sus, nu sunt întotdeauna măcinate, dar se pot datora medicamentelor sau alimentelor.

Când vine vorba de hematemeză, trebuie să fim conștienți de bolile esofagiene, gastrice sau esofagiene.

Ar trebui să fim întotdeauna conștienți de faptul că aportul de alcool nu a provocat sângerări.

Ciroza ficatului nu trebuie trecută cu vederea ca o cauză a hematemezei (sângerarea varicelor esofagiene - trebuie avut în vedere faptul că varicele esofagiene care se dezvoltă din cauza cirozei hepatice sunt de obicei localizate în treimea inferioară a esofagului, în timp ce varicele din alte motive - cel mai adesea cancer pulmonar - sunt localizate în esofagul superior).

Dacă nu este hematemeză, acest lucru nu exclude faptul că sursa sângerării se află deasupra ligamentului Treitz; cu toate acestea, leziunile intestinului subțire sau gros sunt cauza probabilă a sângerării. Diareea, tenesmul și colicile abdominale sugerează prezența unei boli inflamatorii intestinale. În colita ulcerativă, diverticulita sau alte forme de boală rectosigmoidă, se observă de obicei hematozierea. Pierderea recentă în greutate ridică suspiciuni de cancer existent (de colon sau rect). Hemoroizii (externi sau interni) trebuie întotdeauna considerați ca o cauză a hematozei. În sângerările hemoroidale, sângele este localizat pe scaun, în timp ce dacă sursa sângerării este intestinală, sângele este de obicei amestecat cu scaunul. Cu un istoric pozitiv de diverticuloză, cancerul de colon coexistent ar trebui întotdeauna exclus.

Examinare fizică

Testul începe cu aflarea dacă există hipotensiune ortostatică.

Pielea este apoi examinată pentru paloare generală, prezența echimozelor și a petechiilor (trombocitopenia ar trebui întotdeauna luată în considerare la fel) sau a telangiectaziilor, nevilor păianjenului sau icterului, care sunt stigmatul bolilor hepatice cronice.

De asemenea, trebuie stabilit dacă există limfadenopatie (limfadenopatia supraclaviculară stângă este foarte sugestivă pentru malignitatea intra-abdominală).

Abdomenul este palpat pentru absența maselor tumorale intra-abdominale, a organomegaliei sau a ascitei.

Aria perianală ar trebui examinată pentru leziuni. Anoscopia este un test esențial pentru problemele anale raportate.

Analize de laborator

Se efectuează teste de laborator pentru a determina posibila cronicitate și volumul sângerării, precum și posibila etiologie.

Concentrația hemoglobinei trebuie măsurată la toți pacienții dacă sângerarea este stabilă.Concentrația hemoglobinei nu reflectă semnificativ volumul pierderii de sânge datorită implicării mecanismelor compensatorii.

Volumul mediu scăzut al eritrocitelor sugerează deficit de fier din cauza sângerărilor cronice.

Studiile de coagulare (trombocite, INR și timpul parțial de tromboplastină), precum și testele funcției hepatice și renale, identifică adesea factori care exacerbează sângerarea.

Hematosezie

La pacienții stabili din punct de vedere hemodinamic, primul accent diagnostic este cancerul de colon; riscul de a avea această boală crește odată cu vârsta: probabilitatea de a o avea la pacienții cu vârsta sub 30 de ani este de 1%, iar la pacienții de 40 de ani - 5%. Dacă examinarea anală la pacienții tineri relevă prezența hemoroizilor sau a altei patologii anale, de obicei nu este necesar să se efectueze alte teste suplimentare. Pe de altă parte, în 80% din cazuri, cancerul de colon se găsește la pacienții cu vârsta peste 50 de ani, ceea ce duce la concluzia că în această grupă de vârstă și în cele mai în vârstă, chiar dacă se găsesc hemoroizi, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a căuta malignitate.deoarece combinarea hemoroizilor și cancerului se observă la aproximativ 30% dintre pacienți.

Anamneza este utilă în cazul chimiotezei doar în 5% din cazuri, examenul fizic crește precizia diagnosticului la 28%, în timp ce efectuarea sigmoidoscopiei crește șansa de a pune un diagnostic corect până la 90%. Testul de bariu are o sensibilitate de 70-90% pentru diagnosticarea cancerului și 70% pentru detectarea unui polip de colon mai mare de 5 milimetri în diametru. Tehnicile de contrast al aerului cresc succesul diagnosticului.

Colonoscopia este procedura de alegere pentru hematozie. Poate detecta leziunile maligne care au fost omise cu alte teste. Trebuie avut în vedere faptul că combinația de diverticuloză colonică și polipi/carcinoame de colon se găsește la 20% dintre pacienții cu hematochezia.

Endoscopia are un avantaj față de testarea cu terci de bariu, deoarece se poate face o biopsie pentru a detecta Helicobacter pylori. Sensibilitatea endoscopiei superioare este de 96%, în timp ce testul porțiunii de bariu este de aproximativ 60%. Esofagita, sindromul Mallory-Weiss și gastrita adesea nu pot fi detectate radiologic.

Deoarece sursa de sângerare melenică poate fi orice parte a sistemului digestiv, trebuie să se determine ce parte a sistemului digestiv să fie examinată mai întâi. Din statisticile menționate mai sus este evident că în 75% sursa sângerării este partea superioară a tractului digestiv.