R. Pancheva, N. Rasheva

lapte

Boala de reflux gastroesofagian (GER) este definită ca revenirea conținutului gastric la esofag și boala de reflux gastroesofagian (GERD) ca o afecțiune a GERD complicat. GERD prezintă vărsături, creștere slabă în greutate, disfagie, dureri abdominale sau substernale, esofagită și tulburări respiratorii [17, 24].

GER/GERD sunt una dintre cele mai frecvente tulburări gastrointestinale în copilărie și în copilăria timpurie. Incidența afecțiunii este cuprinsă între 20% și 40% la sugari [17]. Tratamentul GER/GERD are ca scop ameliorarea simptomelor, menținerea unei creșteri normale, prevenirea complicațiilor și minimizarea efectelor adverse ale terapiei [17, 18]. Opțiunile terapeutice din copilăria timpurie includ măsuri dietetice - îngroșarea laptelui pentru sugari [5, 28], porții mici frecvente, poziționare (ridicarea părții superioare a pătuțului în timp ce stați culcat) [6], terapie medicamentoasă (inhibitori ai pompei de protoni) sau H- 2 blocante, procinetice cum ar fi metoclopramidă, domperidonă cisapridă) [1, 6, 27] și intervenție chirurgicală - fundoplicare Nissen (de obicei rezervată cazurilor complexe).

În acest stadiu, agenții de îngroșare a laptelui sunt din ce în ce mai folosiți ca prim pas în tratamentul copiilor cu GER/GERD și sunt susținuți de multe companii de hrană pentru copii. Cele mai renumite remedii sunt: ​​terci de orez (mai popular în America de Nord), lipici de lăcuste sau așa-numita gumă de lăcuste (mai populară în Europa), amidon de cartofi și porumb, făină de lăcuste, carboximetilceluloză de sodiu.

Conform examinărilor sistematice care vizează determinarea efectului agenților de îngroșare asupra simptomelor GER/GERD la bebelușii sănătoși, următorii indicatori sunt cel mai adesea monitorizați [11]:

  • simptome sau modificări ale simptomelor GER, evaluate subiectiv de către părintele/îngrijitorul copilului și/sau de către medicul curant;
  • creșterea în greutate (g/zi);
  • monitorizarea pH-ului esofagian;
  • Efecte secundare.

Simptome sau modificări ale simptomelor GER, evaluate subiectiv de către părinte/îngrijitor și/sau medicul curant

Patru studii clinice randomizate [9, 13, 23, 31], care au implicat în total aproximativ 400 de participanți, au arătat o creștere semnificativă a procentului de sugari fără insuficiență (RR: 2,9 [IC 95%: 1,7-4,9]). de lapte îngroșat comparativ cu grupul de control a dus, de asemenea, la:

  • o reducere generală a episoadelor de vărsături și regurgitare pe zi cu o medie de 1,4 episoade, atât îngroșătorii de orez cât și de porumb fiind la fel de eficienți;
  • reducerea episoadelor de regurgitare pe zi cu 0,6 - 1,8 episoade (conform modelului statistic). Toți agenții de îngroșare testați (adică porumbul, lăcustele și orezul) au fost eficiente;
  • reducerea episoadelor de vărsături pe zi cu 0,9 - 0,97 episoade (conform modelului statistic) la utilizarea amidonului de porumb ca agent de îngroșare;
  • reducerea episoadelor de iritabilitate (cu aplicarea amidonului de porumb);
  • reducerea plânsului și disfagiei (cu aplicarea amidonului de porumb);
  • reducerea simptomelor care însoțesc insuficiența - de ex. iritabilitate, tuse, apnee, trezire nocturnă (când se utilizează amidon de porumb).

Creșterea în greutate (g/zi)

Un număr mic de studii oferă date despre creșterea în greutate, astfel încât rezultatele să poată fi incluse în metaanalize [3, 4, 20, 32]. Cu toate acestea, rezultatele colectate arată că îngroșarea laptelui pentru sugari este asociată cu o creștere semnificativă statistic a creșterii în greutate cu o medie de 3,55 g/zi până la 3,7 g/zi (conform modelului statistic). Pe de altă parte, raportul greutate/lungime sa dovedit a fi similar în ambele grupuri în orice moment [13]. În plus, Ostrom și colab. a raportat că creșterea în greutate nu a diferit între cele două grupuri - copiii au câștigat 32-33 g/zi [23]. În studiul lui Miyazawa și colab. creșterea în greutate timp de o săptămână a fost similară la cele hrănite cu îngroșarea gumei de roșcove și la cele hrănite cu o formulă standard [19]. În studiul lui Georgieva și colab. Efectul lipiciului de salcâm, care este pozitiv asupra simptomelor de reflux, nu afectează creșterea în greutate și nu înrăutățește alți parametri gastro-intestinali în cazurile în care este într-o doză mai mică decât de obicei (0,33 g/10 ml față de 0,45 g/10 ml lapte) [9].

Monitorizarea pH-ului esofagian

Rezultatele colectate din cele mai multe studii randomizate, indiferent de agentul de îngroșare, nu au arătat o diferență semnificativă în indicele de reflux (procentul din timpul în care pH-ul a fost sub 4) între grupuri [11, 32]. Cu toate acestea, o analiză de subgrup pe baza agentului de îngroșare utilizat a arătat o diferență semnificativă la sugarii hrăniți cu lapte condensat cu amidon de porumb în comparație cu grupul martor, dar nu s-a observat nicio diferență semnificativă la cei tratați cu lapte pentru sugari, îngroșat cu orez. În cazul lipiciului de salcâm, conținutul exact de îngroșător la 100 ml de lapte este important în comparație cu grupul martor [9].

Studiile mari randomizate, cu un total de aproximativ 156 de participanți, nu au arătat o reducere semnificativă a numărului de episoade acide de GER pe oră [9, 32]. Rezultatele finale combinate ale a 2 RCP cu un total de 116 sugari au relevat o reducere semnificativă a duratei celor mai lungi episoade de pH4 GER la sugarii hrăniți cu lapte condensat - de la 8,1 la 11,9 minute [12, 32]. Acest efect s-a datorat în principal amidonului de porumb - o medie de 8,5 minute și nu atât de mult adezivului de lăcuste cu un conținut ridicat de agent de îngroșare (1,2 minute). Cu toate acestea, într-un studiu mai recent care a redus cantitatea standard de clei de lăcustă, a fost raportat un efect similar [9].

Discuţie

Scopul acestei revizuiri este de a comenta unele aspecte de utilizare și incertitudine cu privire la utilizarea agenților de îngroșare a laptelui pentru sugari în tratamentul GER la sugarii sănătoși. Dovezile limitate disponibile demonstrează că agenții de îngroșare cresc semnificativ procentul de sugari fără regurgitare. Laptele condensat reduce, de asemenea, unele dintre simptomele GER, care sunt evaluate subiectiv de către părintele/tutorele copilului și/sau medicul curant. Acest beneficiu terapeutic este clar în ceea ce privește numărul total de episoade de regurgitare și vărsături pe zi, numărul de episoade de regurgitare pe zi și numărul de episoade de vărsături pe zi. Cu toate acestea, deși diferențele sunt semnificative statistic, aceste beneficii au adesea o semnificație clinică neclară (de exemplu, reducerea regurgitării cu 0,6 episoade pe zi).

Utilizarea laptelui condensat în unele cazuri este asociată cu creșterea în greutate crescută, care, la rândul său, poate avea o semnificație clinică potențială, mai ales dacă sunt utilizate pentru o perioadă mai lungă de timp. Aportul excesiv de energie este o problemă potențială cu utilizarea pe termen lung a formulelor pentru sugari îngroșate la domiciliu cu terci de orez sau amidon de porumb. Îngroșarea obișnuită cu 1 lingură. o lingură de terci de orez pentru aproximativ 30 ml de lapte pentru sugari cu o densitate de energie de 67 kcal/100 ml crește această densitate de energie la

1,1 kcal/ml. De două ori mai puțin îngroșat - adică o lingură de terci de orez pentru 60 ml de lapte crește densitatea energetică la

Formulele gata de vânzare pentru sugari cu efect anti-regurgitare (formule AR) conțin orez prelucrat, amidon din porumb sau cartofi, gumă de guar sau lipici de lăcuste. Au un avantaj față de formulele obișnuite pentru sugari și cele care sunt îngroșate acasă [29]. Densitatea energetică, conținutul de calciu, proteine, acizi grași și alte ingrediente din laptele AP finit corespund nevoilor de energie și micronutrienți ale sugarilor. În schimb, cei cu un agent de îngroșare adăugat au de obicei un conținut mai mare de energie și, cu un aport adecvat de alimente, pot duce la creșterea în greutate mai intensă.

Deși unii parametri de monitorizare a pH-ului au fost în favoarea formulelor comprimate (de exemplu, reducerea semnificativă a duratei celui mai lung episod de reflux cu pH 4), alții nu au prezentat diferențe semnificative între grupuri - de exemplu, rezultatele sumare ale testelor, indiferent de agentul de îngroșare utilizate au relevat o ușoară scădere a indicelui de reflux [4]. În analize și recomandări sumare, se raportează că frecvența episoadelor de reflux acid a scăzut odată cu îngroșarea cu porumb, nu s-a modificat odată cu îngroșarea boabelor de salcâm și chiar a crescut odată cu îngroșarea cu amidon de orez [12, 28, 29]. Din păcate, datele limitate nu ne permit să concluzionăm dacă un agent de îngroșare este cu siguranță mai eficient decât altul. Aceste rezultate actualizate sunt în conformitate cu avizele orientative anterioare [21, 29].

În plus, aceste studii randomizate nu au raportat evenimente adverse frecvente, dar s-a raportat că sugarii care primesc o formulă condensată au avut un număr ușor crescut de mișcări intestinale și dificultăți la supt formula condensată.

Siguranță

Unele studii in vitro au raportat o problemă potențială cu laptele îngroșat - neabsorbția mineralelor și unii micronutrienți [28]. Se crede că acest lucru se poate datora suplimentării cu carbohidrați nedigerabili, dar nu digerabili. Măsura în care astfel de observații sunt relevante din punct de vedere clinic nu este clară, deoarece o urmărire de 3 luni a sugarilor hrăniți cu lapte îngroșat cu lapte de roșcove a arătat că greutatea și starea nutrițională erau normale.

Rareori comentat în literatura științifică în mod sistematic ceea ce îl impresionează pe clinicianul care lucrează în acest domeniu, și anume - tendința la constipație (terci de orez) și diaree (lipici de roșcove), creșterea colicilor la sugari și apariția hematocheziei, care nu este întotdeauna diagnosticată ca alergie clasică la alimente. Îngroșarea poate reduce uneori volumul de regurgitare, dar poate crește tusea în timpul meselor [27].

Alte două aspecte importante legate de utilizarea laptelui condensat sunt consecințele pe termen lung ale utilizării lor și alergenicitatea formulelor.

Nu există dovezi că laptele condensat diferă de laptele convențional din punct de vedere al siguranței. Cu toate acestea, testarea în acest domeniu este pe termen scurt. Având în vedere că efectele secundare au fost rare până acum în studiile incluse, PCP la scară largă vor fi necesare în viitor pentru a detecta diferențe mici, dar reale în frecvența efectelor adverse. Această întrebare este importantă, deoarece există o îngrijorare în literatura de specialitate disponibilă că utilizarea agenților de îngroșare poate duce la evenimente adverse. Utilizarea roșcovei ca agent de îngroșare (în doza obișnuită) ca prim pas în tratamentul GER este uneori asociată cu diaree sau reacții alergice [2, 25]. Utilizarea agenților de îngroșare a orezului a fost descrisă ca fiind o cauză a tusei mai frecvente [22, 27]. De asemenea, s-a sugerat că agenții de îngroșare pot afecta biodisponibilitatea nutrienților, ducând la absorbția intestinală scăzută a carbohidraților, grăsimilor, calciului, fierului, zincului și cuprului și la modificarea interacțiunilor mucoasei și endocrine [8, 26, 7, 14, 10, 15]. Unele studii (dar nu toate) pe animale au arătat că adăugarea lipiciului de salcâm în dietă reduce creșterea [16, 30].

Concluzie

Deși nu toate formulele pentru sugari reduc numărul de episoade de reflux măsurate prin metode de diagnostic, reducerea regurgitării este în general un eveniment care este perceput foarte pozitiv de îngrijitorii bebelușilor. Acest lucru îmbunătățește calitatea vieții familiei în ansamblu. În practica generală, există unele efecte secundare, cum ar fi dificultatea de a aspira laptele din sticlă și tendința de a schimba mișcările intestinului, dar acestea nu sunt întotdeauna raportate în literatura științifică. Combinația de metode și abordări pentru stăpânirea GER poate începe atât prin terapia pozițională a bebelușului, cât și prin oferirea de lapte condensat pentru sugari.

Bibliografie: