Conf. Dr. Maria Staevska, dr. Elena Petkova
MU-Sofia, Clinica de alergologie clinică, Spitalul Universitar „Alexandrovska”

Pruritul (mâncărimea) este o senzație senzorială neplăcută care provoacă o dorință puternică de a zgâria și are un impact negativ semnificativ asupra calității vieții. Mâncărimea este cel mai frecvent simptom în dermatologie și poate fi împărțită în acută și cronică (durează mai mult de 6 săptămâni). Împreună cu bolile dermatologice, pruritul cronic este, de asemenea, asociat cu diverse boli sistemice, neurologice și psihologice.


Clasificarea pruritului cronic

Există mai multe clasificări publicate pe baza etiologiei și morfologiei clinice a pruritului cronic (Tabelele 1, 2). Forumul internațional pentru studiul mâncărimii (IFSI) oferă o clasificare care include atât factori de diagnosticare clinici, cât și diferențiali:

  • Mâncărime în pielea afectată primară, inflamată - în boli inflamatorii, infecțioase, autoimune, limfoame sau reacții medicamentoase.
  • Mâncărime în pielea primară neafectată, neinflamată - de origine neurologică sau psihiatrică.
  • Leziuni secundare de zgâriere - la pacienții cu excoriații, cruste, papule, noduli și leziuni cronice de zgâriere secundare (cum ar fi prurigo nodularis).
  • Formă mixtă - la pacienții cu mai multe boli de bază.
  • Mâncărime de origine nedeterminată - la pacienții la care nu poate fi identificată nicio boală de bază.

Tabelul 1: Mâncărime generalizată la nivelul pielii inflamate primare

Condiție

Diagnostic

Dermatoze inflamatorii

Dermatită atopică, dermatită de contact alergică și iritantă, piele uscată, dermatită numulară și dishidrotică, lichen plan, lichen sclero-atrofic, pitiriazis rosea, erupție polimorfă ușoară, psoriazis, boala Grover, mastocitoză, mastocitoză.

Dermatoze infecțioase

Micoze, infecții bacteriene și virale, scabie, pediculoză, mușcături de insecte, foliculită.

Dermatoze autoimune

Dermatoze buloase, în special dermatită herpetiformă (boala Duhring), pemfigoid buloasă.

Genodermatoze

Ichtioza, boala Darier, boala Hailey-Hailey.

Dermatozele sarcinii

Erupția polimorfă a sarcinii (PEP), herpes gestațional.

Neoplasme

Limfom cutanat cu celule T (în special cu eritrodermie).

Tabelul 2: Boli sistemice care pot provoca mâncărime

Boli metabolice și endocrine

Boli infecțioase

Boli hematologice

Boli neurologice

Boli psihiatrice sau psihosomatice

De asemenea, a fost dezvoltată o clasificare clinică pentru a fi utilizată la selectarea tratamentului pentru pacienții cu prurit cronic. Ca prim pas, pacienții sunt grupați în conformitate cu tabloul clinic.

Studiile clinice ulterioare, de laborator și imagistice permit categorizarea etiologică (Fig. 1).

Figura 1: Clasificarea clinică a pruritului cronic

prurigo nodular


Fiziopatologia pruritului cronic

Unii mediatori (cum ar fi neuropeptidele și interleukinele) provoacă mâncărime prin legarea directă a receptorilor sau indirect prin eliberarea histaminei:

Receptoare de histamină 1 și 4

Histamina este unul dintre cei mai bine studiați pruritogeni. Se leagă de receptorul H1, exprimat pe fibrele nervoase senzoriale și vasele endoteliale. Injecția intradermică de histamină duce la vasodilatație cu eritem, urticarie și arsură (răspuns triplu la inflamația neurogenă), însoțită de mâncărime. În plus, injecția intradermică de substanță P (SP) are ca rezultat eliberarea de histamină și provoacă mâncărime.

Recent au fost descoperiți și receptori H4 pe unele celule inflamatorii (în principal celule adipoase, eozinofile și limfocite T). Stimularea receptorului H4 duce la reglarea în sus a IL-31 pruritogen. Acest mecanism nou descoperit poate explica creșterea rapidă a intensității pruritului în timpul exacerbării dermatitei atopice (AD).

Interleukina 3

IL-31 se leagă de un receptor heterodimeric constând din receptorul IL-31 A și receptorul oncostatin-M. În piele, se găsește pe fibrele C senzoriale și keratinocite și în ganglionii spinali dorsali, unde contribuie probabil la transmiterea mâncărimii. IL-31 este supraexprimat în pielea pacienților cu AD în comparație cu pielea inflamată non-mâncărime în psoriazis. Concentrația de IL-31 în sângele periferic este, de asemenea, crescută la pacienții cu AD și se corelează cu severitatea bolii. S-a găsit, de asemenea, o legătură între colonizarea bacteriană și pruritul - superantigenul stafilococic induce rapid expresia IL-31 la indivizii atopici. La pacienții cu AD, leucocitele activate exprimă niveluri semnificativ mai mari de IL-31 comparativ cu martorii. Receptorul A IL-31 este cel mai exprimat în rădăcinile ganglionilor dorsali, unde se află corpurile celulare ale neuronilor senzoriali cutanate. Aceste rezultate sugerează o legătură directă între colonizarea stafilococică, agregarea/activarea ulterioară a celulelor T și pruritul la pacienții cu AD.

Neuropeptide

Neuropeptidele (cum ar fi SP, peptida intestinală vasoactivă - VIP, somatostatina și neurotensina) provoacă mâncărime împreună cu inflamația neurogenă. SP provoacă prurit prin activarea receptorului neurokininei 1 (NK1R) pe mastocite și keratinocite, ducând la o creștere a răspunsurilor inflamatorii, indicând efectul indirect al SP asupra pruritului mediator.


Diagnosticul mâncărimii cronice

Pacienții cu prurit cronic pot raporta o mare varietate de simptome, ceea ce uneori îngreunează diagnosticul (Tabelul 3). Un alt factor care îngreunează diagnosticul este lipsa unei metode standardizate pentru a documenta mâncărimea, deoarece senzația de mâncărime este foarte individuală. Scara analogică vizuală (VAS) este cea mai frecvent utilizată pentru a evalua intensitatea pruritului.

Tabelul 3: Diagnosticul pruritului cronic

Istoricul medical

Antecedente medicale, debutul și evoluția pruritului, prezența și debutul leziunilor cutanate, boli sistemice, dermatologice cunoscute și alergii, predispoziție la dermatită atopică, medicamente, antecedente familiale.

Examinare clinică

De bază: examen fizic general, examen dermatologic

Mai aprofundată: consultarea unui internist, neurolog, ginecolog/urolog, examen psihosomatic.

Cercetări de laborator

Principal: electroliți, VSH, PKC, DCC, proteine ​​totale, proteinogramă, metabolismul fierului, glucoză din sânge, uree, creatinină, transaminaze hepatice, bilirubină, fosfatază alcalină, markeri de hepatită, funcție tiroidiană, test IgE total, test sângerare ocultă PS.

Mai detaliat: anticorpi tiroidieni, hormon paratiroidian, acid uric, acid folic, zinc și vitamina B12, AMA, imunoglobuline, imunofluorescență indirectă, hormon paratiroidian, porfirină, examinarea măduvei osoase.

Proceduri de diagnostic

Biopsie cutanată (histologie, imunofluorescență directă) pentru leziuni cutanate neclasificate pe baza criteriilor clinice, test respirator 13c-ureeză pentru H. pylori, test de intoleranță la lactoză cu determinarea hidrogenului în aerul expirat, endoscopie/biopsie.

Diagnosticare imagistică

De bază: radiografie toracică, ultrasunete ale organelor abdominale

Mai în profunzime: CT sau RMN, în special pentru detectarea tumorii și prurit neuropatic, ecografie ganglionară limfatică.

Terapie - principii și recomandări

Deoarece pruritul cronic este o afecțiune complexă, multifactorială, nu există o abordare stabilită, deoarece mulți factori împiedică tratamentul optim. Pacienții vârstnici au adesea numeroase comorbidități care complică terapia. Datorită originii sistemice frecvente a pruritului, terapia de succes necesită o examinare aprofundată a bolii de bază. În majoritatea cazurilor, este necesară o abordare individuală care combină terapia sistemică cu cea locală. În funcție de cauza de bază, terapiile variază de la tratamentul specific al tulburărilor dermatologice primare, evitarea contactului cu alergenii, întreruperea tratamentului medicamentos, terapii specifice, terapie chirurgicală pentru neoplasme.

Terapia țintită a bolii de bază duce adesea la o ameliorare corespunzătoare a pruritului, de ex. în timpul/după chimioterapie pentru limfomul Hodgkin, deși mulți pacienți au nevoie de terapie antipruriginoasă suplimentară. Dermatozele suprainfectate sau leziunile secundare după zgâriere pot necesita terapie antiinfecțioasă și antimicrobiană. Cu toate acestea, ameliorarea imediată a mâncărimii ar trebui să fie scopul inițial al tratamentului.

Etapele 1 până la 3 pot fi administrate aditiv (de exemplu, antihistaminice și inhibitori ai calcineurinei în pruritul de origine renală) sau secvențial.

Tabelul 4: Abordare terapeutică în trepte a pruritului cronic

Terapie

pasul 1

Diagnosticul bolii de bază și terapia etiologică.

Măsuri terapeutice generale (prevenirea uscării pielii).

Terapie simptomatică inițială: antihistaminice orale non-sedative (singure sau în combinație), CS topică.

Pasul 2

Terapie specifică pentru mai multe forme de mâncărime cronică; recomandări bazate pe studii randomizate controlate (de exemplu, antagoniști ai receptorilor opioizi în colestază prurit).

Pasul 3

Terapie simptomatică locală și/sau sistemică, de ex. capsaicină, inhibitori de calcineurină, agoniști ai receptorilor canabinoizi, gabapentină, terapie UV.

Terapia concomitentă

În caz de tulburări de somn: antihistaminice sedative, tranchilizante, antidepresive triciclice sau neuroleptice.

Îngrijire psihosomatică, terapie comportamentală.

În leziunile erozive de la zgârieturi: dezinfectanți, CS local.

Terapia topică

În primul rând, trebuie evitate declanșatoarele și unele abordări dăunătoare, cum ar fi comprese de alcool sau tincturi iritante. O abordare adecvată pe termen scurt pentru ameliorarea mâncărimii acute include hidratarea - emolienții grași ocluzivi, ureea, care poate ameliora xeroza, care adesea înrăutățește mâncărimea. În plus, răcirea cu creme cu mentol sau camfor sau creme care conțin anestezice locale poate reduce temporar mâncărimea.

Pacienții pot utiliza aceste terapii după cum este necesar, în special în timpul exacerbărilor pruritului sau în cazurile de prurit nocturn. Terapia topică adecvată este esențială pentru tratamentul cu succes al diferitelor forme de prurit. Trebuie luate în considerare preferințele individuale ale pacientului, de ex. zona corpului de tratat și starea pielii pacientului, incl. prezența dermatozelor subiacente și alegerea vehiculului (loțiune, gel, cremă, unguent) este foarte importantă.

Principalele tipuri de agenți topici includ:

  • CS local (poate duce la ameliorarea rapidă chiar și cu mâncărime severă la dermatoze care răspund la tratamentul cu steroizi).
  • Capsaicină (pentru nevralgie postherpetică, parestezice notale și prurit brahioradial, mâncărime și durere PUVA, prurit acvagenic și prurigo nodular.
  • Inhibitori ai calcineurinei (prurigo nodular, lichen sclero-atrofic și prurit genital cronic).
  • Canabinoizi endogeni și sintetici (hemodializă, dermatită atopică, prurit de origine necunoscută și prurigo nodular și lichen simplex).


Terapia sistemică

Dacă pruritul persistă, combinat sau secvențial, treptat, este necesar un tratament sistemic simptomatic. Principalele tipuri de terapii sistemice includ:

  • Antihistaminice (pentru mâncărimi mediate de histamină, cum ar fi urticaria; unele AH au un efect asupra pruritului uremic, doze mari sau o combinație de antihistaminice la pacienții cu dermatoză și la pacienții cu prurit de origine necunoscută.
  • Ciclosporină A (psoriazis, dermatită atopică, piodermă gangrenoză, prurigo nodular).
  • Terapie UV (policitemia vera, limfom Hodgkin și prurit generalizat de origine necunoscută la pacienții adulți; PUVA în prurigo nodularis și prurit acvagenic).
  • Anticonvulsivante și modulatoare ale durerii (gabapentin și pregabalin pentru tratamentul pruritului neuropat, cum ar fi pruritul brahioradial, pruritul uremic).
  • Antagoniști/agoniști ai receptorilor opioizi (naloxonă, nalmefenă, naltrexonă - prurigo nodulară, dermatită atopică sau pemfigoid buloasă, nalfurafină - prurit uremic).
  • Antidepresive (amitryptylin - prurit neuropat; doxepin - prurit psihogen și neuropat; mirtazapină - colestază, prurit uremic, neuropat și paraneoplastic; paroxetină - policitemie vera, prurit non-psihogen și paraneoplastic și prurit;.
  • Terapia psihosomatică (terapia comportamentală, în special la pacienții cu prurigo nodular, depresie concomitentă etc.).