miocarditei infecțioase

Miocardita este o boală cardiacă inflamatorie caracterizată printr-o mare varietate de simptome, de la asimptomatic la scurtarea respirației și simptome ușoare asemănătoare gripei, dureri în piept, modificări specifice ECG, insuficiență cardiacă acută și cardiomiopatie cronică până la dilatare. În plus, miocardita este una dintre principalele cauze de deces subit cardiac la adulții tineri.

O boală a mușchiului cardiac, care se caracterizează prin modificări inflamatorii ale miocardului, cu un curs latent până la fulminant și cu un prognostic diferit, se numește miocardita infecțioasă.

Etiologie

Un număr mare de cauze ale miocarditei infecțioase au fost identificate. În Europa și America de Nord, virușii sunt vinovați obișnuiți. La nivel global, însă, cea mai frecventă cauză este boala Chagas, o boală endemică în America Centrală și de Sud din cauza infecției cu Trypanosoma cruzi. În miocardita virală, familia Coxsackie B a virusurilor ARN monocatenare, în special virusul ARN plus-catenar Coxsackievirus B3 și Coxsackievirus B5, sunt cele mai frecvente cauze.

Motivele dezvoltării miocarditei infecțioase sunt:

  • Virale (adenovirusuri, parvovirusuri B19, viruși coxsackie, virusul rubeolei, poliomielita, virusul Epstein-Barr, hepatita C)
  • Protozoare (Trypanosoma cruzi, care cauzează boala Chagas și Toxoplasma gondii)
  • Bacteriene (Brucella, Corynebacterium diphtheriae, gonococcus, Haemophilus influenzae, Actinomyces, Tropheryma whipplei, Vibrio cholerae, Borrelia burgdorferi, leptospiroza și Rickettsia, Mycoplasma pneumoniae)
  • Ciuperci (Aspergillus)
  • Parazit (viermi rotunzi, Echinococcus granulosus, Paragonimus westermani, schistosome, Taenia solium, Trichinella spiralis și Wuchereria bancrofti)

Miocardita bacteriană este rară la pacienții fără imunodeficiență.

Patogenie

Patoanatomic, modificările miocarditei acute sunt acute sau cronice. Gradul de implicare al inimii variază - de la modificări ușoare într-un număr limitat de focare la necroză masivă cu dilatare și tromboză a cavităților inimii. Principalele modificări patologice în faza acută sunt necroza miocitolitică și degenerarea miocitelor, însoțite de infiltrare pronunțată de celule mononucleare și fenomene exudative. Există adesea hemoragii focale și pericardul este afectat - miopericardită infecțioasă.

Patogeneza miocarditei infecțioase este diferită, adesea mecanismele de deteriorare sunt complexe. Agenții infecțioși acționează prin invazie directă, toxine și mecanisme imune. Implicarea vaselor mici joacă adesea un rol important în modelarea leziunilor - necroză și fibroză. Participă prin tulburări ale funcției lor, provocând spasm cu stază și tromboză ulterioare, sau implicarea primară a vaselor duce direct la necroză exprimată diferit.

Cursul fiziopatologic al bolii Chagas poate fi împărțit în faze acute și cronice. Faza acută are loc la 4-8 săptămâni după infecție, în care T. cruzi se răspândește sistematic la inimă și la alte organe. În inflamația cardiacă, se poate observa necroza cardiomiocitelor și a cuiburilor T. cruzi. Dacă parazitul nu este eliminat, unii pacienți vor dezvolta faza cronică a bolii Chagas. Faza cronică se dezvoltă luni, dar de obicei decenii, după infecția primară. Apoi, inima este cel mai adesea afectată, ceea ce duce la dilatarea ventriculilor, subțierea pereților, fibroza interstițială, angina pectorală și aritmii.

Vasele de sânge ale inimii, atât microvasculatura intramiocardică, cât și artera coronară epicardică, joacă un rol important în patogeneza miocarditei infecțioase. Acestea oferă o funcție de barieră pentru a preveni intrarea agenților patogeni ai sângelui în inimă, dar în același timp pot forma o țintă majoră a infecției. În plus, acestea reprezintă o parte vitală a răspunsului imun al inimii după infecție. În plus, unele dintre simptomele clinice ale pacienților cu miocardită virală sau boală Chagas sugerează leziuni sau disfuncții ale vaselor de sânge intramiocardice și/sau epicardice, cum ar fi coagulopatia, defectele de perfuzie și spasmele coronariene.

Tablou clinic

Semnele și simptomele asociate cu miocardita sunt variate și se referă fie la inflamația efectivă a miocardului, fie la slăbiciunea mușchiului inimii, care este secundară inflamației. Semnele și simptomele miocarditei includ următoarele:

  • durere toracică (adesea descrisă ca „puncție”)
  • insuficiență cardiacă congestivă (care duce la umflături, dificultăți de respirație și congestie hepatică)
  • palpitații
  • moarte subită (la adulții tineri, miocardita provoacă până la 20% din totalul deceselor subite)
  • febră (mai ales când este infecțioasă, de exemplu în febra reumatică)
  • oboseala usoara

Simptomele la copiii mici tind să fie mai puțin specifice, cu stare generală de rău, apetit slab, dureri abdominale și tuse cronică. Etapele ulterioare ale bolii se vor prezenta cu simptome respiratorii, care sunt adesea confundate cu astmul.

Deoarece miocardita se datorează adesea unei boli virale, mulți pacienți au antecedente de simptome corespunzătoare unei infecții virale recente, inclusiv febră, erupții cutanate, diaree, dureri articulare și oboseală.

Miocardita este adesea asociată cu pericardită, iar multe persoane cu miocardită sunt prezente cu semne și simptome care sugerează atât miocardita, cât și pericardita.

Simptomele clinice ale manifestărilor de insuficiență cardiacă congestivă sunt sincopa, tulburările sistemului excitator-conducător al inimii, embolia și altele.

Diagnostic

Diagnosticul miocarditei infecțioase se face după un istoric bine condus al pacientului, după examinarea fizică și instrumentală.

Examenul fizic poate dezvălui tahicardie (creșterea frecvenței cardiace peste 100 de bătăi/minut), care nu corespunde creșterii temperaturii și a efortului fizic. La auscultație, primul ton (T1) poate fi înăbușit, al treilea ton protodiastolic (T3), mai rar se poate stabili ritmul galopant al celui de-al patrulea ton presistolic (T4). Suflul sistolic la vârful inimii poate fi o manifestare a dilatației ventriculare stângi (dilatarea peretelui ventricular stâng) sau, mai rar, a disfuncției musculaturii papilare datorată modificărilor inflamatorii. Staza pulmonară sau sistemică (respirație șuierătoare umedă în plămâni, ficat mărit) se găsește în cazurile severe de miocardită cu o componentă exudativă pronunțată. În acest caz, se găsește adesea o inimă mărită.

Din cercetarea instrumentală se efectuează:

  • electrocardiogramă (ECG) - reducerea segmentului ST și a elevației, negarea undei T.
  • radiografie toracică - oferă informații despre prezența congestiei pulmonare în inima de dimensiuni normale sau mărite
  • ecocardiografie - oferă dovezi ale creșterii dimensiunii inimii

Ecocardiografia este o componentă importantă a dezvoltării diagnostice pentru stabilirea funcției ventriculare stângi și excluderea altor cauze ale insuficienței cardiace, cum ar fi bolile cardiace valvulare, congenitale sau amiloide. Rezultatele clasice includ hipokinezie globală cu sau fără revărsat pericardic. Caracteristicile ecocardiografice care sugerează miocardita sunt adesea nespecifice, dar pot fi utile în identificarea cursului fulminant. Angiografia coronariană dezvăluie de obicei arterele coronare normale, adică miocardita poate afecta pacienții cu boli coronariene.

Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă poate fi utilă în diagnosticarea miocarditei asociate cu edeme, hiperemie sau secvențe sensibile la fibroză.

Diagnosticul de miocardita infecțioasă se bazează pe date clinice și instrumentale privind modificările inimii în imaginea unei boli infecțioase sau în influența altor factori dăunători. Miocardita histologic infecțioasă este dovedită prin efectuarea unei biopsii endomiocardice. Se realizează prin puncția v. jugularis interna sau v. femoralis, prin care se introduce un kit special, incluzând un introductor și un biotom. Introducătorul este plasat în ventriculul drept și se introduce biotomul flexibil. Se prelevează cel puțin trei probe din diferite locații de pe porțiunea septală a ventriculului drept.

Tratament

Tratamentul miocarditei infecțioase este simptomatic. Managementul este în primul rând de sprijin, dar include și tratament pentru orice cauză identificabilă.

Pacienții cu insuficiență cardiacă trebuie să primească tratament standard, inclusiv beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II și diuretice, dacă este necesar.

În absența manifestărilor de insuficiență cardiacă, aritmii grave și/sau tulburări de conducere, nu este necesar un tratament medical activ. Se recomandă evitarea activității fizice pentru o perioadă de timp până la recuperarea clinică completă, după care acestea pot fi extinse sub control.

În aritmii, medicamentele antiaritmice sunt utilizate cu precauție cu utilizarea beta-blocantelor, din cauza riscului de manifestări ale insuficienței ventriculare stângi. Corticosteroizii sunt evitați datorită probabilității unei replicări virale crescute. În miocardita infecțioasă cu etiologie bacteriană (cauză), la terapie se adaugă antibiotice.

Deși etiologia virală este cea mai frecvent identificată cauză, eficacitatea terapiei antivirale este necunoscută și terapia antivirală de rutină nu este recomandată. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitate în cazurile acute, deoarece pot afecta vindecarea miocardului. În cazurile severe, pot fi utilizate și dispozitive de întreținere mecanică, cum ar fi o pompă intra-aortică sau dispozitive de sprijin ventricular stâng, inclusiv transplantul de inimă. Pacienții pot dezvolta o aritmie sau un tromb în atriul stâng sau ventricul care necesită anticoagulare. În cele din urmă, pacienții trebuie sfătuiți să limiteze exercițiile fizice și să evite alcoolul, în special în faza acută, deoarece acest lucru poate crește replicarea virusului. Se recomandă urmărirea pe termen lung cu ecocardiografie în serie.