• Miserurgie
  • Interventie chirurgicala
  • Sănătate
  • Cercul chirurgical
  • Artă
  • Viață și stil
  • Specialiști
  • Cursuri
  • Revistă
  • Disertații

Nefropatia diabetică: de la patogenie la terapie

diabetică
Nefropatia diabetică din punct de vedere nefrologic

Debutul nefropatiei diabetice afectează negativ calitatea vieții și așteptările pacienților cu diabet.

Conceptele terapeutice moderne se bazează pe controlul strict al zahărului din sânge și al tensiunii arteriale (TA). Noi strategii mai moderne pentru prevenirea și tratamentul nefropatiei diabetice sunt așteptate în viitor.

Fundamente și epidemiologie

În ultimii ani, cea mai frecventă cauză a insuficienței renale care duce la dializă în Austria este nefropatia diabetică (DN). Aproximativ 20-40% dintre pacienți dezvoltă modificări ale rinichilor cauzate de diabet și nu este încă clar de ce 60% dintre pacienți au rinichii intacti. În timp ce în diabetul zaharat de tip 1 (DM) numărul cazurilor de dializă rămâne relativ constant de-a lungul anilor - aproximativ 3%, mai mult de 30% din dializă se efectuează la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Până în 2010, o creștere de 50% poate fi așteptat de la cazurile de diabet de tip 2 în rândul populației generale. Estimat cu atenție pentru întreaga Austria, acest lucru înseamnă că numărul actual de pacienți va crește de la aproximativ 500.000 la aproximativ 750.000.

Patogenie

În diabetul pe termen lung, există multe mecanisme care duc la afectarea rinichilor. În stadiul avansat, acestea se caracterizează prin scleroză glomerulară difuză sau nodulară, arterioscleroză aferentă și eferentă-hialină și fibroză și atrofie tubulointerstițială. În ultimii ani, patogeneza DN a fost mai bine caracterizată. Cele mai vechi modificări sunt hemodinamice, în special hiperfiltrarea și perfuzia glomerulară, chiar înainte de a se observa probleme/discrepanțe clinice. Numai modificările structurale ulterioare ale matricei mezangiale duc la apariția la începutul unor cantități mici de albumină (microalbuminurie [MA]) în urină. Înțelegerea debutului MA în general pare a fi cheia unei terapii eficiente în continuare. MA se caracterizează nu numai prin disfuncție endotelială sistemică, ci și printr-un risc cardiovascular crescut multiplu. Patogenetic, arteriolele aferente par să piardă mai multă rezistență decât cele eferente, ceea ce facilitează pierderea albuminei din capilarele glomerulare. Aceasta este urmată de supraproducția matricei de celule mezangiale, îngroșarea membranei bazale glomerulare, alinierea podocitelor și reducerea numărului acestora.

Studiile arată că disfuncția endotelială este un element central în progresia ulterioară a sindromului diabetic. Cauza este hiperglicemia cronică, care prin stres oxidativ crescut, glicație anormală, peroxidare lipidică și inducerea mediatorilor inflamatori începe și menține DN. Inițial, acest lucru este asociat cu modificări minore care pot fi monitorizate numai la o examinare atentă, precum și cu o tensiune arterială sistolică moderat crescută fără o scădere a tensiunii arteriale pe timp de noapte la valori supranormale ale normo- și microalbuminuriei. În DN severă există adesea hipertensiune arterială, care favorizează scleroza glomerulară, și odată cu aceasta - progresia restricției funcției renale.

Faptul că, cu o calitate echivalentă a metabolismului, majoritatea diabeticilor nu dezvoltă DN sau nu progresează, indică o predispoziție genetică. În timp ce mai multe gene candidate au fost identificate în sistemul renină-angiotensină, studiile actuale sunt susceptibile de a produce alte descoperiri genetice cruciale. În practică, acestea ar putea fi utile în identificarea potențialilor pacienți pe cale de dispariție și tratarea lor agresivă cât mai curând posibil.

Curs clinic și diagnostic

Dacă nu sunt tratați, 80% dintre pacienții cu diabet de tip 1 dezvoltă MA până la DN evident, în timp ce doar 20-40% dintre toți pacienții cu diabet de tip 2 dezvoltă această afecțiune pe o perioadă de aproximativ 15 ani.

Primul semn al apariției DN este apariția confirmată de două ori a MA (albumină urinară 30-300mg/24h) în decurs de trei luni. MA este variabilă, progresia sa către macroalbuminurie nu poate fi clar prevăzută și, de obicei, nu duce la DN. Dezvoltarea și evoluția DN sunt individuale și sunt influențate de factori precum predispoziția genetică, controlul tensiunii arteriale și glicemia.

Determinarea raportului albumină/creatinină într-o porțiune de urină spontană s-a dovedit a fi practică (30-300 mg/g). La diabeticii cu rinichi sănătoși până în prezent, măsurătorile anuale au fost suficiente, dar albuminuria ar trebui determinată trimestrial atunci când apare MA. În același timp, trebuie determinată funcția renală (calculul clearance-ului creatininei). Este important să se excludă alte cauze ale excreției urinare a albuminei urinare (infecții ale tractului urinar, febră, exerciții prelungite, insuficiență cardiacă etc.).

Albuminuria recurentă de peste 300 mg/24 ore este caracteristică DN evidentă. La diabetici, ar trebui căutate și alte cauze ale proteinuriei în diagnosticul diferențial. Testele de bază includ ultrasunete ale rinichilor, examinarea sedimentului de urină, determinarea clearance-ului creatininei și orice alte teste de ghidare, de ex. pentru prezența bolilor sistemice sau a gammopatiei. Dacă există o creștere rapidă a proteinuriei, prezența sedimentului nefritic în urină sau dacă funcția renală se deteriorează brusc, trebuie efectuată o biopsie renală. În acest sens, trebuie acordată o atenție specială prezenței retinopatiei diabetice, deoarece există o relație strânsă între retinopatia avansată și DN.

Odată cu diagnosticul de DN, este necesară o clarificare suplimentară a factorilor de progresie. În plus față de determinarea obligatorie a calității metabolismului, aceasta include, mai presus de toate, determinarea profilului tensiunii arteriale (monitorizarea 24 de ore a tensiunii arteriale), căutarea unei posibile dislipoproteinemii, precum și a unor posibile obiceiuri de viață dăunătoare, fundamental schimbătoare (fumatul), mâncare etc.).

Terapie

Controlul metabolic strict și terapia antihipertensivă rămân piatra de temelie a tratamentului cu DN. Conform datelor actuale, cele două împreună sunt încă cele mai eficiente măsuri care influențează cursul DN, în sine, fatal. În ciuda unor îndoieli exprimate în diferite metaanalize, inhibitorii ECA și blocanții receptorilor AT1 rămân medicamentele antihipertensive la alegere, probabil din cauza efectelor benefice dincolo de simpla scădere a tensiunii arteriale. Intervenția multimodală bazată pe controlul intensiv al metabolismului, aportul de inhibitori ai ECA și statine și acid acetilsalicilic a reușit să reducă mortalitatea generală la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu aproape 40%, iar riscul de boală renală în stadiul final a fost redus cu 7,5% până la 1,3 % (de exemplu, studiul Steno-2).

În ceea ce privește controlul glicemiei, există o relație exponențială directă cu apariția complicațiilor tardive datorate diabetului și invers - desigur în direcția apariției hipoglicemiei (DCCT, UKPDS). În practică, obiectivul ar trebui, în general, să fie realizarea HbA1c din

Efectele impresionante ale inhibiției ECA asupra progresiei DN au fost observate anterior. Este probabil ca creșterea presiunii capilare intraglomerulare și, în general, crescută la diabetici să joace un rol decisiv în apariția sindromului diabetic tardiv, împreună cu faptul că angiotensina II are un rol proinflamator pronunțat, făcând blocada farmacologică crucială pentru evoluția clinică. Astăzi, inhibitorii ECA și blocanții receptorilor AT1 sunt considerați potențial identici în ceea ce privește proprietățile lor nefroprotectoare. Este importantă o doză suficient de mare. În cazul unui efect antiproteinuric insuficient, trebuie menționată combinația celor două clase de medicamente (atenție la efectele secundare nedorite, cum ar fi hiperkaliemia, creșterea creatininei> 20%). Conform Orientărilor Societății Austriece de Diabet, valorile tensiunii arteriale ar trebui atinse
Utilizarea statinelor în diabetul de tip 2 are un beneficiu bine dovedit, iar în prezența BCV este absolut necesară. Dimpotrivă, se discută despre includerea alimentelor sărace în proteine ​​(

În plus față de controlul stabilit al tensiunii arteriale și al zahărului din sânge, noile direcții de terapie, testate în studiile clinice, oferă oportunități promițătoare (reducerea stresului oxidativ, aminoglicanii glucozei, sulodexidului, ruboxistaurinei - toate contracarează efectele hiperglicemiei). A fost stabilit un efect al pentoxifilinei pentru reducerea proteinuriei (antiinflamator? Efect), dar sunt necesare mai multe studii pentru a o recomanda.

Masa. Etapele nefropatiei diabetice

Eliberare de albumină (mg/24h)

Clearance-ul creatininei (ml/min)/stadiul KDOQI)

Afectarea rinichilor cu funcție renală normală