Conf. Dr. Yana Simova

mecanisme

Clinica Orașului - Spitalul Universitar, Sofia

Prezența fibrozei atriale, a țesutului adipos epicardic, a sistemului nervos autonom, a hipercoagulabilității și a stimulilor atriali focali contribuie la remodelarea inversă a atriului stâng (LE) și la crearea condițiilor prealabile pentru persistența fibrilației atriale (FA).

Monitorizarea și abordarea acestor factori poate îmbunătăți prognosticul la pacienții cu FA, precum și tratamentul agresiv al factorilor de risc care creează un substrat pentru dezvoltarea FA.

Introducere

Mecanismele fiziopatologice responsabile de apariția FA sunt complexe și diferite la indivizi (2). Au fost identificați noi factori de risc, cum ar fi obezitatea, țesutul adipos pericardic, apneea obstructivă în somn, rigiditatea aortică, prehipertensiunea, exercițiul aerob excesiv și noile variante genetice (3).

Ablația cateterului pentru tratamentul FA a prezentat rezultate promițătoare pe termen lung, cu o incidență scăzută a complicațiilor (4). Cu toate acestea, prezența recurențelor FA, chiar și după ablație, este o problemă majoră și subliniază importanța progresului procesului primar și persistența unui substrat subiacent pentru AF (5).

Prin urmare, se acordă din ce în ce mai multă atenție factorilor de risc pentru a preveni progresia și complicațiile FA. Studii recente au arătat că tratamentul agresiv al factorilor de risc responsabili de remodelarea atrială anormală poate reduce povara FA și poate îmbunătăți rezultatele ablației (6).

Fibroza atrială

Fibroza atrială este o caracteristică comună a remodelării cardiace, datorită impactului diferiților factori de risc, cum ar fi hipertensiunea (AH), insuficiența cardiacă (HF) și obezitatea, care contribuie la dezvoltarea FA (7).

În plus, FA în sine promovează dezvoltarea fibrozei atriale (8). Multe căi de semnalizare sunt implicate în acest proces, cum ar fi citokinele pro-inflamatorii, stresul oxidativ, factorul de creștere transformant beta 1, factorul de creștere a țesutului conjunctiv, sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS), proteazele/fosfatazele dependente de calciu și altele.).

Mai multe studii experimentale au arătat că fibroza atrială poate fi redusă sau chiar prevenită prin utilizarea unor medicamente precum blocante RAAS, statine, acizi grași polinesaturați n-3 și agenți antifibrotici precum relaxina (10).

Fibroza atrială poate fi cuantificată prin contrast târziu cu gadoliniu prin imagistică prin rezonanță magnetică (RMN-LGE). Gradul de fibroză atrială evaluat prin LGE-RMN s-a dovedit a fi mai mare cu PM persistente și cu mai mulți factori de risc (11) și a fost independent legat de rata de recurență a FA după ablație (12).

Țesutul adipos epicardic

Se acumulează date cu privire la rolul depunerilor de grăsime epicardice în patogeneza FA. Termenii țesut adipos epicardic și pericardic au fost folosiți în mod interschimbabil, dar majoritatea studiilor au examinat țesutul adipos situat în spațiul pericardic (13, 14).

Un studiu de a treia generație din Framingham Heart Study a arătat că tomografia computerizată (CT) a țesutului adipos pericardic prezice dezvoltarea FA, indiferent de gradul de obezitate (14).

Lipsa de influență a greutății corporale totale asupra relației dintre țesutul adipos epicardic și apariția FA a fost confirmată de alți cercetători (13). De asemenea, a fost stabilită o asociere între depunerile de grăsime epicardice și rata de recurență a FA după ablație.

Dezvoltarea obezității este asociată cu hipoxia țesutului adipos în creștere, ceea ce duce la fibroză și stimularea producției de diferite adipokine, inclusiv factorul beta de creștere a țesutului.

În formarea unui depozit de grăsimi epicardice, efectul paracrin al adipokinelor este facilitat de absența barierelor (fascia) între grăsimea epicardică și miocardul atrial, precum și de aportul total de sânge al acestora.

Combinația dintre adipozitatea epicardică crescută, fibroza atrială și arhitectura atrială tridimensională modificată poate servi drept factor promoțional pentru FA cu o probabilitate crescută de eterogenitate a conducerii care poate sprijini reintrarea, disocierea electrică și întreruperea conducerii.

Înțelegerea îmbunătățită a biologiei țesutului adipos epicardic poate duce la dezvoltarea de noi opțiuni terapeutice care vizează adipocitokinele și strategii ablative mai specifice.

Remodelare atrială autonomă

Sistemul nervos autonom este strâns legat de substratul pentru debutul FA, inițierea și persistența acestuia. Acest lucru este destul de așteptat, având în vedere inervația atriilor de către componentele parasimpatice și simpatice ale ganglionilor externi și interni, precum și prezența receptorilor mecanico, baro și chemio în inimă și în vasele mari de sânge.

Atât stimuli beta-adrenergici, cât și colinergici au fost folosiți pentru a induce FA în modele experimentale. Modificări ale echilibrului simpatic-vagal au fost raportate la inițierea FA atât la oameni, cât și la animale experimentale (15). A fost stabilită și remodelarea atrială autonomă.

După efortul de rezistență cronică, se observă o creștere a tonusului parasimpatic cu o creștere a răspunsului baroreceptorului și a sensibilității cardiomiocitelor la stimularea colinergică, împreună cu dilatarea și fibroza atrială (16).

Un studiu randomizat recent a arătat rezultate promițătoare din utilizarea denervării simpatice renale (RSD) - la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă și FA simptomatică, se efectuează izolarea venoasă pulmonară, care este combinată sau nu cu RSD (17). În grupul cu ambele proceduri, atât tensiunea arterială, cât și frecvența recurenței FA au scăzut la urmărirea de 12 luni.

Este probabil ca unele dintre beneficii după RSD să fie cauzate de un control îmbunătățit al AN.

Pe de altă parte, un efect direct anti-remodelare al RSD a fost demonstrat în modele experimentale, care includ suprimarea RAAS și îmbunătățirea caracteristicilor structurale pe fondul fibrozei atriale, inflamației și apoptozei (18).

O altă strategie potențială care modulează remodelarea autonomă atrială include exercițiile cronice, care s-a dovedit a îmbunătăți controlul ritmului cardiac la pacienții cu FA permanentă, posibil ca urmare a creșterii activității parasimpatice (19).

În plus, reducerea greutății corporale pe fondul obezității reduce sarcina totală a FA, care ar putea fi datorată parțial modulației cardiace autonome favorabile (20).

Hipercoagulabilitate și remodelare atrială

Prezența FA duce la activarea coagulării cardiace, dar se știe mult mai puțin despre efectele cascadei de coagulare activate asupra patogeniei FA. Detectarea receptorilor activați cu protează (PAR) inițiază interesul pentru funcțiile non-hemostatice ale sistemului de coagulare.

PAR-1 și PAR-2 ​​sunt cele mai importante isoforme ale acestor receptori din inimă, exprimate în miocite, mușchi neted și celule endoteliale. În miocite, activarea PAR-1 și PAR-2 ​​are ca rezultat hipertrofia celulară și exprimarea factorului natriuretic atrial (PAR-1), care este crescut în țesutul atrial și în plasma pacienților cu FA (21).

Studii experimentale pilot recente care analizează efectele trombinei și inhibitorilor de trombină susțin rolul stimulării PAR prin cascada de coagulare activată în dezvoltarea unui substrat pentru debutul FA (22).

În plus, factorul activat X (Xa) provoacă răspunsuri pro-inflamatorii și reglarea în sus a receptorilor PAR în miocardul atrial. Aceste reacții pot fi agravate prin ritm rapid și pot fi prevenite prin inhibarea factorului Xa.

Se știe că ischemia miocardică poate activa cascada de coagulare. În timpul FA, miocardul atrial este, de asemenea, expus la ischemie, ducând la activarea factorilor de coagulare cu activarea ulterioară a fibroblastelor, hipertrofia celulară și fibroza atrială - un substrat adecvat pentru persistența și recurența AF (23).

Concluzia care poate fi trasă este că terapia anticoagulantă poate efectua efecte electrice și structurale de protecție pentru a reduce sarcina totală a FA, pe lângă efectul său principal pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.

Comportamentul individualizat bazat pe mecanism în FA

Tratamentul tradițional pentru FA se concentrează pe controlul ritmului și al frecvenței cu terapie anticoagulantă adecvată pentru a preveni complicațiile tromboembolice. Strategiile actuale de control al ritmului cu medicamente antiaritmice sunt limitate de lipsa agenților specifici atriului, eficacitate moderată și toxicitate semnificativă, care include un risc de proaritmie.

O alternativă este ablația cateterului, care este acum utilizată pe scară largă, în special la pacienții cu FA simptomatică în ciuda terapiei antiaritmice. În ciuda unei îmbunătățiri semnificative a siguranței și a succesului procedurii, rezultatele rămân suboptimale pentru pacienții cu FA persistentă, cu o creștere a frecvenței recurenței FA în timp și a nevoii de ablații repetate.

Definirea substratului individual al PM. În prezent, există mai multe oportunități de îmbunătățire a fenotipării la pacienții cu FA. RMN-LGE este util pentru evaluarea neinvazivă a măsurii și prevalenței fibrozei atriale. LGE-RMN sau CT ajută la identificarea și localizarea țesutului adipos epicardic.

Cartarea neinvazivă a suprafeței corpului poate determina substratul electric al atriilor. Este investigată posibilitatea de a determina contribuția tonusului simpatic la aritmogeneză prin determinarea activității nervilor subcutanati ai toracelui folosind electrozi bipolari (24).

Căutați terapii specifice pentru FA. O fenotipare mai bună a pacienților cu FA prin definirea substratului subiacent poate permite aplicarea unor terapii specifice pentru FA. Acestea ar putea varia de la strategii preventive care vizează căi de semnalizare pro-fibrotice prin inhibarea RAAS, la terapie ablativă mai direcționată, ghidată de date de pe substraturi de imagistică atrială pentru aritmie.

Alte terapii specifice ar include neuromodularea pentru a modifica sistemul nervos autonom cardiac și utilizarea unor agenți mai specifici pentru tratarea stării hipercoagulabile.

Direcționarea substratului cu impact agresiv asupra factorilor de risc. Percepția FA ca boală progresivă, care este posibilă prin remodelarea continuă a atriilor, ca urmare a diferiților factori de risc de bază, sugerează un impact precoce și agresiv asupra acestor factori de risc.

La fiecare pacient cu FA este necesar să se identifice factorii de risc care contribuie la modificarea substratului atrial. Acest proces este similar cu comportamentul în bolile cardiace ischemice, cu răspuns activ la hipertensiune arterială, lipide, glucoză din sânge și fumat.

S-a demonstrat că reducerea greutății la persoanele supraponderale sau obeze duce la remodelarea cardiacă inversă și reduce sarcina generală și severitatea FA. Aceste rezultate sunt menținute pe termen lung, luând în considerare extinderea perioadei fără reapariția AF (6).

Concluzie

Înțelegerea patogenezei FA a avansat semnificativ pentru a permite îmbunătățirea fenotipării pacienților cu FA, care depășește cu mult clasificarea acceptată a FA pe baza cronicității sale.

Scopul final este acela de a putea viza substratul individual specific la fiecare pacient, însoțit de un răspuns agresiv la factorii de risc pentru a obține un răspuns favorabil optim la prognostic.