J. Siromahov, Kr. Neikov, V. Tabakov, R. Simeonov, B. Tsingilev, M. Arsova

retropubiană

Clinica de urologie, Spitalul specializat pentru tratamentul activ al oncologiei - Sofia

Adenomectomia retropubiană a fost introdusă în practica urologică de către chirurgul irlandez Terence Milin și continuă să fie operația de alegere în indicațiile relevante, în ciuda dezvoltării chirurgiei endoscopice moderne, laparoscopice, asistate de robot și cu laser.

Accesul direct la patul de prostată, conservarea vezicii urinare intacte, enucleația ușoară, pierderea scăzută a sângelui și recuperarea rapidă sunt câteva dintre avantajele, datorită cărora, mulți autori continuă să definească chirurgia drept standardul de aur în tratamentul hiperplaziei benigne de prostată.

În 1908 Chirurgul olandez Van Stockum a efectuat o adenomectomie retropubiană pentru prima dată la un pacient cu adenom de prostată, dar creditul pentru dezvoltarea și promovarea operației aparține urologului irlandez Terence Milin. S-a născut în 1903 într-un orășel din nord-estul Irlandei de Nord. În copilărie, familia sa s-a mutat la Dublin, unde a absolvit ulterior medicina.

Încă de la începutul carierei sale, Milin a manifestat un interes profund în domeniul chirurgiei, concentrându-se pe urologie în anii 1930. În timpul celui de-al doilea război mondial, a fost chirurg la Road Hospital, Londra. La 1 decembrie 1945, Lancet a publicat lucrarea originală a lui Milin, intitulată Retroindust adenomectomy, un raport de 20 de cazuri care a câștigat rapid o popularitate imensă în urologie. Avantajele adenomectomiei retropubiene sunt evidențiate în mai multe pagini. Milin consideră că accesul transvesical este nesatisfăcător, în absența patologiei în vezică.

Incizia suprapubiană mijlocie și operația în spațiul Retz sunt inovatoare pentru timpul lor, datorită opiniei acceptate atunci despre un risc crescut de infecții. Înainte de publicarea și prezentarea operației sale, el a practicat pe material cadaveric, unde a găsit diverse variații anatomice în plexul venos dorsal și a sugerat plasarea de suturi pentru hemostază pe capsula prostatei, înainte de rezecție și.

Adenomectomia retropubiană a lui Milin a fost demonstrată pentru prima dată în octombrie 1945. în fața Societății franceze de urologie din Paris și a primit aprobarea la nivel mondial. Câțiva ani mai târziu, Milin a publicat monografia Chirurgie urinară retropubiană, unde și-a dezvoltat și împărtășit observațiile. În 1958, Sir Eric Richie a introdus o modificare care a inclus o excizie a capsulei de prostată. În 1982 operația a fost rafinată de Patrick Walsh la clinica de urologie de la spitalul Johns Hopkins.

Adenomectomia retropubiană poate fi efectuată și laparoscopic cu acces extraperitoneal [1] și după intrarea chirurgiei robotice în urologie și prin tehnologii asistate de robot. Alte metode populare pentru tratarea hiperplaziei benigne de prostată sunt vaporizarea cu laser [2] a prostatei și utilizarea ultrasunetelor focalizate de înaltă intensitate. În Bulgaria, adenomectomia retropubiană este popularizată de A. Chervenakov, St. Lambrev și Iv. Viktorov.

Avantajele adenomectomiei retropubiene conform lui Milin sunt: ​​acces anatomic ușor la glanda prostatică; vizualizarea directă a adenomului în timpul enucleației și controlul bun al vaselor sângerante; control precis al uretrei prostatei; conservarea continentalității; traumatism minim sau deloc al vezicii urinare; recuperare rapidă în perioada postoperatorie. Indicațiile operației sunt [3]: prostată mare cântărind peste 75 g (foto 1); retenție urinară acută cu un cateter uretral introdus și două sau mai multe încercări nereușite de urinare spontană după îndepărtarea cateterului; infecții ale tractului urinar inferior persistente și recurente; hemoragie abundentă sau hematurie intermitentă de origine prostatică; hidronefroză datorită obstrucției tractului urinar inferior din cauza unei prostate mărită; lipsa de calculi, tumori și diverticuli în vezică.

Prezența unui lob mijlociu protuberant endovesic al prostatei, indiferent de mărime, este o contraindicație relativă pentru acest tip de intervenție chirurgicală. Avantajele adenomectomiei retropubice conform lui Milin asupra rezecției transuretrale a prostatei sunt [4]: ​​îndepărtarea completă a adenomului, absența sindromului TUR, controlul exact al vaselor sângerante din capsula prostatei și gâtul vezicii urinare. Contraindicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt: ​​prostata mică fibroasă; prezența cancerului de prostată; adenomectomie sau intervenție anterioară în pelvis, care poate împiedica accesul la prostată și contraindicații generale la intervenția chirurgicală.

Foto 1. Imagine cu ultrasunete a unui adenom de prostată mare endovesical.

Excluderea cancerului de prostată este primul pas în abordarea terapeutică generală la pacienții cu hiperplazie benignă de prostată. Nivelurile serice de PSA, nivelurile reziduale de urină trebuie examinate preoperator, trebuie efectuat examenul rectal digital și biopsia de prostată, chiar și în cazuri mici de cancer de prostată suspectat. Cu posibilitățile de ultrasunete transrectale, pot fi examinate zone suspecte și se poate determina volumul și localizarea prostatei.

O altă examinare preoperatorie importantă este uroflowmetry, care este o metodă pentru diagnosticarea obstrucției gâtului vezicii urinare. Pacienții cu hiperplazie benignă de prostată au o curbă uroflowmetrică caracteristică (foto 2), în care fluxul de urină este redus și timpul de urinare este prelungit. Toți pacienții au fost evaluați în conformitate cu Indicele Simptomatic Internațional al Simptomelor Prostatei [6] - înainte de operație și la 3 luni după operație.

Foto 2. Curba uroflowerică de tip obstructiv.

Abordarea operativă pentru adenomectomia retropubiană Milin este o incizie mijlocie suprapubiană sau acces Pfannenstiel. Pacientul este plasat într-o poziție ginecologică pe masa de operație. După tăierea fasciei rectului abdominal de-a lungul liniei medii, acestea din urmă sunt excizate lateral. Folosind curentul de coagulare, țesutul gras de deasupra capsulei de prostată este îndepărtat, așa cum se face cu prostatectomia radicală.

Sunt necesari doi suporturi ai capsulei de prostată, iar acesta din urmă se deschide transversal între ei. După tăiere, cade direct pe țesutul prostatei, care este exfoliat în plan până la îndepărtare și complet. Există mai multe metode pentru aceasta, preferându-se cele mai puțin traumatice, de ex. Disecție cu un cuțit electric și instrumentul lui Alice (foto 3). O inspecție amănunțită a patului este făcută pentru vasele care sângerează, care pot fie să se coaguleze, fie să fie învelite cu suturi atraumatice 2-3/0. Confortul metodei este vizualizarea punctelor de sângerare, în special în zona gâtului vezicii urinare [7], unde se recomandă acoperirea lor în locuri hemostatice.

După realizarea unei hemostaze bune, capsula prostatică este îngustată prin sutură longitudinală către capsulă. Acest lucru se reduce la cel puțin una dintre complicațiile tardive după acest tip de adenomectomie, și anume formarea unei vezicule, în special în glandele prostatei foarte mari. Drenajul urinei este asigurat prin intermediul unui cateter larg cu trei căi pentru clătire constantă. Bula nu este umflată niciodată în patul prostatei, ci în cavitatea vezicii urinare și, dacă este necesar, este plasată pe o tracțiune ușoară de 100 până la 150 g.

Capsula prostatică este suturată pe două etaje. Se pune un dren tubular prevesical, scos din lateralul plăgii operatorii, care este închis în straturi și se aplică un bandaj steril.

Foto 3. Adenom mare al prostatei la un pacient în vârstă de 72 de ani.

Complicațiile postoperatorii ale adenomectomiei retropubiene includ sângerări din tractul urinar, scurgeri paraprostatice de urină, infecții incl. cistita și orhita și formarea căilor urinare. Riscul de rănire a sfincterului uretral extern este scăzut, deci incontinența urinară este rară. Disfuncția erectilă și contractura gâtului vezicii urinare au fost observate postoperator la 2 până la 3% dintre pacienți. Ejacularea retrogradă a fost raportată la până la 80% dintre pacienți [8]. .

Ca în orice operație, pot fi observate complicații extraurologice, cum ar fi tromboembolismul pulmonar, infarctul miocardic și alte evenimente vasculare. Frecvența acestor complicații depinde de pregătirea preoperatorie și de bolile concomitente ale pacienților.

Din 2012 până în 2015 incl. 15 adenomectomii retropubice au fost efectuate la Milin la Clinica de Urologie de la Spitalul Specializat pentru Tratamentul Activ al Oncologiei. Vârsta medie a pacienților operați este de 68,4 ani, cu un interval de 57 de ani. până la 75g (Tabelul 1). Perioada dintre apariția primelor simptome și internarea în clinică variază de la câteva luni la 10 ani, în medie 1,5 ani.

Pacienții se plâng de tulburări urinare prelungite, nocturie, hematurie și infecții frecvente și recurente ale tractului urinar inferior. Scorul mediu conform Indicelui internațional simptomatic al simptomelor de prostată variază de la 23 la 35 de puncte, o medie de 28 de puncte.

Ani Numărul de pacienți Procent
51 - 60 de ani. 2 14%
61 - 70 de ani. 6 38%
71 - 80 de ani. 7 45%

Tabelul 1. Distribuția în funcție de vârstă a pacienților operați.

Durata medie de operare este de 90 de minute, iar durata medie de spitalizare este de 9,5 zile. Majoritatea pacienților au fost internați în clinică cu retenție completă și un cateter uretral (Tabelul 2), cu 2 sau mai multe încercări de îndepărtare fără recuperarea spontană a urinării. Toți pacienții au fost supuși unui tratament conservator pe termen lung, care nu a dat rezultatul scontat. Valoarea medie a PSA la admitere a fost de 5,77 ng/ml. Cea mai frecventă boală concomitentă este hipertensiunea arterială, care se observă la 45% dintre pacienți, iar nefrolitiaza concomitentă este observată la două persoane.

Numărul de cateterizări la pacienții cu retenție Numărul de pacienți Procent
Un cateterism 2 14%
Două cateterizări 7 45%
Trei sau mai multe cateterizări 1 7%

Tabelul 2. Numărul de cateterizări la pacienți.

Tratamentul hiperplaziei benigne de prostată este o provocare pentru urologia modernă. Dezvoltarea multor și variate metode chirurgicale necesită cunoștințe precise despre tehnică și indicații pentru utilizarea acestora. Astăzi, adenomectomia retropubiană Milin continuă să fie metoda standard pentru evaluarea procedurilor chirurgicale noi, minim invazive, în tratamentul hiperplaziei benigne de prostată.

Surse utilizate:

1. Catalona WJ, Carvalhal GF, Mager DE, Smith DS. Puterea, continența și ratele de complicații în 1.870 prostatectomii retropubice radicale consecutive. J Urol. August 1999; 162 (2): 433-8.

2. PE strălucitor; Navarro R; Matillon X; Costa AC; Adam E; Champetier D; Perrin P; Ruffion A; Devonec M. Millinadenomectomia în era enucleației cu laser: are ca rezultat o serie de 240 de cazuri. Februarie 2012; 09 (3) 426-33 201851543.

3.MisonHanandAkabW.Partin. Prostatectomie deschisă retropubică și suprapubiană. În: Urologie Campbell-Walsh. nouălea. 2007: 2845-2853.

4. Sekita N, Suzuki H, Kamijima S, Chin K, Fujimura M, Mikami K, și colab. Incidența herniei inghinale după intervenția chirurgicală de prostată: prostatectomia retropubiană radicală deschisă versus prostatectomia simplă deschisă versus rezecția transuretrală a prostatei. Int J Urol. Ianuarie 2009; 16 (1): 110-3.

5. Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, Fourcade RO, Gumez JM, Castro R. Hiperplazia prostatică benignă ca boală progresivă: un ghid pentru factorii de risc și opțiunile pentru managementul medical. Int J ClinPract. Iulie 2008; 62 (7): 1076-86.

6. Carballido J, Fourcade R, Pagliarulo A și colab. Poate fi identificată hiperplazia benignă de prostată în cadrul asistenței medicale primare folosind doar teste simple? Rezultatele îmbunătățirii diagnosticului în studiul PrimAry Care. Int J ClinPract. Septembrie 2011; 65 (9): 989-996

7. C, Cristini C, Di Pierro GB, Leonardo De Nunzio C, Franco G. Izolarea digitală sigură a plexului santorini în timpul prostatectomiei retropubice radicale. BMC Urol. 27 februarie 2013; 13:13.