Dr. Ivaylo Trayanov

standarde

Măsurarea nivelurilor de lactat, administrarea hemoculturilor înainte de începerea tratamentului cu antibiotice, administrarea de antibiotice cu spectru larg și perfuzia de 30 ml/kg de soluții cristalide în prezența hipotensiunii sau lactatului> 4 mmol/l sunt măsuri care trebuie efectuate în primele trei ore dacă se suspectează septicemie. Recomandările provin din noile linii directoare actualizate ale campaniei de supraviețuire a septicemiei publicate în revista Critical Care Medicine (1).

Criterii de diagnostic pentru sepsis

Diagnosticul septicemie este plasat în prezența infecției (documentată sau suspectată) și a unora dintre următoarele criterii:

simptome frecvente: febră> 38,3 C; hipotermie (temperatura centrală 90 rpm; tahipnee; alterarea stării mentale; umflături semnificative sau echilibru lichid pozitiv (> 20 ml/kg în 24 de ore); hiperglicemie (> 7,7 mmol/l) în absența diabetului.

markeri inflamatori: leucocitoză (> 12x103); leucopenie (10% forme imature; CRP> 2 abateri standard; procalcitonină plasmatică> 2 abateri standard)

parametrii hemodinamici: hipotensiune arterială (SBP 40 mmHg

indicatori ai disfuncției organelor: hipoxemie arterială (PaO2/FiO2 44,2 micromol/l; tulburări de coagulare (INR> 1,5 sau APTT> 60 sec); ileus; trombocitopenie (70 micromol/l)

nindicatori de perfuzie tisulară: hiperlactatemie (> 1 mmol/l); umplere capilară redusă

Definiția sepsis sever

Sepsis sever este o hipoperfuzie tisulară indusă de sepsis sau disfuncție de organ:

- hipotensiune indusă de sepsis

- niveluri crescute de lactat

- afectarea pulmonară acută cu PaO2/FiO2

- leziuni pulmonare acute cu PaO2/FiO2

- creatinină> 176,8 micromol/l

- bilirubină> 34,2 micromol/l

- trombocitopenie

- coagulopatie (INR> 1,5)

Terapia inițială

- scopul resuscitării în primele șase ore: presiune venoasă centrală (CVP) 8-12 mmHg; presiunea arterială medie (MAP)> 65 mmHg; diureză> 0,5 ml/kg/oră; saturație venoasă centrală 70% sau saturație venoasă mixtă 65%; normalizarea valorilor crescute ale lactatului

- screening sepsis: screening de rutină al sepsisului la pacienții grav bolnavi pentru terapia timpurie

- diagnostic: colectarea de materiale pentru culturi microbiologice (cel puțin două culturi - aerobă și anaerobă) înainte de începerea tratamentului cu antibiotice fără întârziere semnificativă (> ​​45 min); imagistică pentru a confirma sursa potențială de infecție

Terapia antimicrobiană

- antibiotice intravenoase eficiente în prima oră de diagnostic de șoc septic sau sepsis sever fără șoc septic

- antibioterapie empirică inițială cu unul sau mai multe antibiotice care sunt eficiente împotriva majorității agenților patogeni (bacterieni, fungici sau virali) cu penetrare adecvată în sursa presupusă de sepsis; schema de antibiotice trebuie reevaluată zilnic

- utilizarea nivelurilor scăzute de procalcitonină sau markeri similari pentru a ajuta la întreruperea tratamentului cu antibiotice la pacienții care au fost suspectați inițial de septicemie, dar fără dovezi de infecție

- terapie empirică combinată la pacienții cu neutropenie și sepsis sever, precum și la pacienții cu agenți patogeni dificil de tratat, cum ar fi Acinetobacter și Pseudomonas spp. În infecțiile severe care duc la insuficiență respiratorie și șoc septic, terapia combinată cu un antibiotic beta-lactamic cu spectru larg plus aminoglicozidă sau fluorochinolonă este utilizată în bacteremia cu Pseudomonas aeruginosa.

- combinația de antibiotice beta-lactamice plus macrolide este utilizată la pacienții cu șoc septic ca urmare a infecției cu Streptococcus pneumoniae. Terapia combinată empirică nu trebuie administrată mai mult de 3-5 zile, cu scopul de a trece la cea mai adecvată monoterapie cu antibiotice după primirea rezultatelor antibiogramei.

- în cazul etiologiei virale a sepsisului sau a șocului septic, se recomandă începerea terapiei antivirale cât mai curând posibil

- terapia antimicrobiană nu trebuie utilizată la pacienții cu modificări inflamatorii severe care nu se datorează unei cauze infecțioase

- controlul sursei de infecție: diagnosticul specific și localizarea sursei de infecție trebuie efectuate cât mai curând posibil, iar intervențiile de control necesare trebuie efectuate în termen de 12 ore de la diagnostic

- prevenirea infecției: decontaminarea selectivă a cavității bucale și a tractului digestiv trebuie utilizată pentru a reduce incidența pneumoniei de ventilație mecanică. Soluțiile de gluconat de clorhexidină pot fi utilizate pentru decontaminarea orală

Terapia hemodinamică

  1. Terapie perfuzabilă pentru sepsis sever

- soluții cristalide pentru selecția inițială în resuscitare în sepsis și șoc septic

- soluțiile de hidroxietil amidon nu trebuie utilizate în septicemia severă și șocul septic

- soluțiile de albumină sunt utilizate folosind cantități mari de soluții cristalide

- în hipoperfuzia și hipovolemia tisulară indusă de sepsis, se administrează 30 ml/kg de soluții cristalide, dintre care unele pot fi înlocuite cu albumina; pot fi necesare perfuzii mai mari la unii pacienți

- terapia cu perfuzie este continuată până la îmbunătățirea hemodinamicii (tensiune arterială, ritm cardiac)

  1. Vasopresori:

- terapia vasopresor are scopul inițial de a atinge o MAP de 65 mmHg

- noradrenalina este medicamentul ales

- adrenalina (ca supliment sau înlocuitor pentru noradrenalină) este utilizată atunci când este necesar un al doilea vasopresor

- vasopresina la o doză de 0,03 U/min poate fi adăugată la noradrenalină pentru a crește MAP sau a reduce doza de noradrenalină

- dozele mici de vasopresină nu sunt recomandate ca vasopresor de sine stătător pentru tratamentul hipotensiunii induse de sepsis

- dopamina este un vasopresor alternativ la noradrenalină numai la un anumit grup de pacienți (pacienți cu risc scăzut de tahiaritmii și bradicardie absolută sau relativă); dozele mici de dopamină nu trebuie utilizate pentru protecția renală

- fenilefrina nu este recomandată pentru tratamentul șocului septic, cu excepția cazurilor următoare: noradrenalina este asociată cu aritmii severe; debit cardiac ridicat cu tensiune arterială scăzută persistent

- tuturor pacienților tratați cu vasopresor trebuie să li se introducă un cateter arterial

  1. Agenți inotropi: Adăugarea de dobutamină la doze de titrare de până la 20 mcg/kg/min poate fi utilizată sau adăugată la un vasopresor în prezența disfuncției miocardice (creșterea presiunii de umplere și a debitului cardiac scăzut) sau a semnelor de hipoperfuzie, în ciuda volumului intravascular adecvat și a MAP.

Ventilația aparatului în sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS) ca urmare a sepsisului

- alegerea volumului mareelor ​​6 ml/kg

- limitarea presiunii în faza platoului

- presiune expiratorie finală pozitivă (PEEP) pentru a preveni colapsul alveolar și formarea atelectaziei

- utilizarea unor niveluri predominant ridicate de PEEP în forme moderate și severe de ARDS

- Poziția abdominală a pacientului este utilizată în ARDS cu PaO2/FiO2

- pacienții cu ventilație mecanică ar trebui să aibă corpul ridicat la 30-45 de grade pentru a reduce riscul de aspirație și pentru a preveni pneumonia legată de pneumonie

- ventilația neinvazivă (NIV) poate fi utilizată într-un grup de pacienți selectat corespunzător

- extubarea trebuie efectuată pe: un pacient trezit; stabilitate hemodinamică fără vasopresor; fără complicații severe concomitente; dependență scăzută de ventilația hardware; niveluri scăzute de FiO2, care pot fi înlocuite cu o mască de față sau canulă nazală

- Cateterele arteriale pulmonare nu trebuie utilizate în mod obișnuit la pacienții cu SDRA indusă de sepsis.

- în absența indicațiilor specifice (cum ar fi bronhospasmul) nu utilizați beta-agoniști pentru tratamentul ARDS

Transfuzie de sange

- în absența hipoperfuziei, a infarctului miocardic, a hipoxemiei severe, a pierderii acute de sânge sau a bolii cardiace ischemice, se recomandă transfuzia de eritrocite la concentrația hemoglobinei

- eritropoietina nu trebuie utilizată pentru tratarea anemiei în sepsis

- plasma congelată proaspătă (FFP) nu trebuie utilizată pentru corectarea tulburărilor de coagulare în absența sângerării sau a unei proceduri invazive planificate

- antitrombina nu trebuie utilizată în tratamentul sepsisului sever sau a șocului septic

- la pacienții cu sepsis sever, concentratul de trombocite se administrează profilactic în trombocite 50 000x109 sunt recomandate în prezența sângerărilor active, a intervențiilor chirurgicale sau a procedurilor invazive

Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP):

- pacienții cu sepsis sever ar trebui să primească tromboprofilaxie zilnică pentru tromboembolism venos (TEV), care trebuie efectuat cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH). În prezența clearance-ului creatininei

- în septicemia severă trebuie să li se administreze o combinație de profilaxie farmacologică plus un dispozitiv de compresie pneumatică intermitentă.

- pacienții cu contraindicații la utilizarea heparinei (trombocitopenie, coagulopatie severă, sângerare activă, hemoragie intracerebrală recentă) nu trebuie să primească profilaxie farmacologică, ci compresie mecanică pneumatică (ciorapi elastici sau dispozitiv de compresie pneumatică intermitentă).

O altă terapie de întreținere

  1. Corticosteroizi. Hidrocortizonul nu trebuie administrat intravenos la pacienții adulți cu șoc septic la care vasopresorii și terapia prin perfuzie au restabilit stabilitatea hemodinamică. În caz de eșec al acestei terapii, se recomandă hidrocortizon 200 mg pe cale intravenoasă zilnic.

Nu utilizați un test de stimulare ACTH la pacienții adulți cu sepsis pentru a determina necesitatea terapiei cu hidrocortizon. Corticosteroizii nu trebuie utilizați în tratamentul sepsisului fără dovezi de șoc septic; dacă este necesară hidrocortizon, aceasta trebuie administrată sub formă de perfuzie continuă.

Infuziile intravenoase de glucoză plus nutriția enterală sunt preferate nutriției parenterale totale în primele șapte zile după diagnostic. În septicemia severă, se recomandă utilizarea alimentelor fără ingrediente imunomodulatoare specifice, mai degrabă decât a alimentelor cu aditivi imunomodulatori specifici.