William J. Elliott, MD, dr

cardiovascular

Principalii factori de risc (RF) - hipertensiune, dislipidemie, supraponderalitate și diabet - pentru bolile cardiovasculare (BCV) sunt adesea combinați la același pacient, ceea ce crește dramatic riscul de BCV. Fenomenul este binecunoscut la pacienții cu sindrom metabolic, care se caracterizează prin obezitate centrală, dislipidemie, hipertensiune arterială și afectarea metabolismului glucozei/insulinei. În aceste cazuri, riscul de BCV este mai mare decât suma totală a dimensiunilor pentru fiecare factor de risc individual. Combinatele, deși ușoare creșteri ale RF majore, la persoanele în general sănătoase, sunt adesea subestimate de comunitatea medicală, deși combinația acestor RF crește semnificativ riscul de BCV.

În ciuda acestor eforturi, capacitatea de a evalua riscul Framingham și multe alte metode, deși sunt ușor accesibile profesioniștilor din domeniul sănătății, rămân subutilizate. Un sondaj on-line efectuat de medici și cardiologi PHIP arată că procentul celor care știu despre existența liniilor directoare bazate pe al treilea raport (NCEP ATP III) și al șaptelea raport al Comitetului național mixt pentru prevenire, detectare, evaluare și tratament de tensiune arterială crescută (JNC 7) este mare (90-100%), dar proporția medicilor care nu numai că știu liniile directoare, dar și-au implementat și și-au aplicat liniile directoare în practica clinică este mult mai mică (50-60% pentru NCEP ATP III) și (40-50% pentru JNC 7) (Fig. 1). Medicii de asistență primară, precum și cardiologii care nu utilizează un instrument de evaluare a riscului BCV, de ex. Scala Framingham plasează incorect mai mult de 40% dintre pacienții cu risc crescut în grupul celor cu risc mai mic de BCV. Trebuie remarcat faptul că dintre femeile și bărbații cu un profil de risc similar, femeile sunt mai des încadrate în grupul cu risc mai scăzut.


FIG. 1. Conștientizarea medicilor cu privire la orientările de prevenire a CCG
(graficul din stânga) și aplicarea ghidurilor în practica clinică a medicilor care au declarat că sunt familiarizați cu aceștia (graficul din dreapta)

Evident, percepția clinică și tratamentul RF multiple la pacienții cu BCV sau cu risc de apariție necesită o precauție constantă din partea medicilor atât în ​​asistența primară, cât și în cea specializată. Componenta principală a paradigmei de tratament, care vizează sănătatea cardiovasculară generală, este influența populației RF prin terapie complexă.

Articolul prezintă frecvența răspândirii și controlului asupra RF principal pentru BCV, precum și creșterea semnificativă observată a riscului cardiovascular total cu o creștere stabilită a riscurilor individuale. A fost făcută o prezentare generală a strategiilor de reducere a riscului general, de prevenire sau întârziere a dezvoltării CCG prin intervenții în diferite etape ale dezvoltării sale. În concluzie, sunt discutate diverse abordări practice pentru optimizarea îngrijirii generale a pacientului prin diferite scheme de îngrijire.

Acumularea factorilor de risc
Este deja bine cunoscut faptul că principalele procese biologice stau la baza principalului RF pentru BCV. După cum subliniază Zau și colegii în ediția din 2006 a Circulației, nivelurile crescute de colesterol, tensiune arterială și glucoză plasmatică, precum și fumatul, provoacă stres oxidativ și provoacă disfuncții endoteliale - primii pași într-o cascadă de evenimente care implică modificări ale mediatorilor vasoactivi, răspunsuri inflamatorii și, punctul culminant dintre care este o deteriorare ireversibilă a organelor țintă (Fig. 2). Setul de RF majore pentru apariția BCV la fiecare pacient, de fapt, poate fi complicat ca urmare a proceselor inflamatorii patobiologice la nivel celular și vascular. Poate că cel mai important pentru strategiile de prevenire a BCV este că procesele de mai sus încep mult mai devreme decât se credea anterior, oferind medicilor și pacienților o oportunitate semnificativă de a interveni înainte de apariția tabloului clinic al bolii.


FIG. 2. Ciclul patobiologic cardiovascular și renal

Pacienții incluși în studii mari de prevenire a BCV prezintă un instantaneu al tipului de pacient din îngrijirea primară care este supus prevenirii timpurii. În general, sunt de obicei sănătoși și de vârstă mijlocie, cu un IMC (IMC) de 26-27 kg/m2, tensiune arterială mai mică de 140/90 mm (cu sau fără terapie antihipertensivă) și abateri relativ ușoare ale profilului lipidic (total colesterol mai mic sau egal cu 5,7 mmol/l și LDL-colesterol mai mic sau egal cu 3,9 mmol/l). Probabil, astfel de pacienți nu au diabet zaharat, dar pot avea o creștere a glicemiei în repaus alimentar sau a altor semne de laborator ale toleranței la glucoză afectată. RF esențiale pentru CVD, cum ar fi colesterolul HDL scăzut sau fumatul.

Această imagine este confirmată de datele obținute în urma unor studii ample asupra populației americane în ansamblu, precum și a pacienților. De exemplu, datele din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției (NHANES) 2001 și 2002 privind prevalența, tratamentul și controlul combinației: hipertensiune cu hipercolesterolemie în Statele Unite la persoanele cu vârsta de 20 de ani și peste au arătat că incidența această combinație a fost de 20% la femei și de 16% la bărbați. Datele referitoare la mai mult de 2 milioane de pacienți observați în nordul Californiei arată că peste 50% dintre pacienții cu hipertensiune sau dislipidemie au cel puțin încă o RF pentru BCV.

Interacțiunea la populația de RF la acești pacienți, chiar și cu o creștere moderată a severității acestora, duce la o creștere semnificativă a riscului de BCV. Datele de screening de la peste 300.000 de bărbați au arătat o relație stabilă, de gradare, între mortalitatea CVD așteptată și nivelurile serice de colesterol peste 4,7 mmol/l, presiunea sistolică peste 110 mmHg și presiunea diastolică peste 70 mmHg. Mortalitatea la bărbații cu colesterol moderat crescut (4,7-5,2 mmol/l) și tensiunea arterială sistolică 118-124 mmHg este de două ori mai mare decât la bărbații cu aceeași RF, dar cu valori ușor crescute (Fig. 3). Fumatul în special are un efect sinergic în comparație cu alte RF convenționale, crescând semnificativ riscul general al fiecărei RF separat. În studiul citat, fumătorii cu colesterol și tensiune arterială sistolică în limitele celor mai mari valori crescute au avut în medie o mortalitate de BCV de 20 de ori mai mare decât nefumătorii cu tensiune arterială sistolică și niveluri de colesterol în intervalul cel mai scăzut de creștere.


FIG. 3. Adaptat de la Neaton JD și colab

RF convenționale sunt mult mai frecvente la pacienții cu BCV stabilită decât la pacienții fără BCV. Studiul NHANES a arătat că combinația dintre hipertensiune și dispepidemie a fost cea mai frecventă la pacienții cu BCV plus diabet sau sindrom metabolic (69%). Potrivit unei alte baze de date, 74% dintre persoanele cu diabet zaharat sunt hipertensive, 73% cu dislipidemie, iar 56% au ambele. Într-un număr mare de pacienți înrolați într-un studiu clinic de BCV, 80-90% s-au dovedit a fi fumători actuali sau au diabet, hiperlipidemie sau hipertensiune. Mai mult, acumularea factorilor de risc este mai semnificativă la pacienții mai tineri (bărbați cu vârsta de 55 de ani și mai tineri, femei cu vârsta de 65 de ani și mai mici), doar 10-15% dintre aceștia lipsind oricare dintre cele patru RF comune. La 32-37% dintre pacienți există două RF, iar la 12-17% - trei.

Control slab al populației din Federația Rusă
Datele numeroase și variate demonstrează în mod convingător nivelul nesatisfăcător de control al RF principal pentru dezvoltarea GCC în rândul americanilor. Conform studiului NHANES din 2005-2006, hipertensiunea arterială este controlată în medie de 42% din mai mult de 72 de milioane de americani cu boală, iar medicii continuă să nu utilizeze medicamente eficiente și adecvate pentru a trata mai mult de 5 milioane de cetățeni cu insuficiență cardiacă diagnosticată . Tensiunea arterială nu este bine controlată, în special în grupurile cu BCV cu risc crescut, care includ persoanele în vârstă și cele cu diabet. Hipertensiunea la un număr semnificativ de persoane nu a fost tratată deloc sau a fost tratată, dar insuficient, chiar și la populațiile cu risc relativ scăzut (de exemplu, femeile pre-menopauză).

Colesterolul LDL-C crescut, colesterolul HDL-C scăzut și nivelurile ridicate de TG au fost pe deplin demonstrate ca RF independentă asociată cu un risc crescut de BCV. Cu toate acestea, mai puțin de jumătate dintre pacienții cu BCV primesc în prezent terapie de scădere a lipidelor. Chiar și în rândul persoanelor cu diabet zaharat - riscul echivalent de BCV, mai puțin de o treime dintre bărbați și o cincime dintre femei se află în nivelurile dorite de colesterol LDL, adică. 70% nu sunt la nivelul sau sub nivelul dorit (NHANES). Mai mult, mai mult de jumătate dintre bărbați și mai mult de două treimi dintre femei au niveluri scăzute de HDL-C, mai mult de jumătate având niveluri crescute de TG. Cu toate acestea, doar 3% dintre pacienți au controlat nivelurile optime de lipide.

Nivelurile recomandate de RF majoră pentru BCV au fost atinse la un număr foarte mic de pacienți decât la cei cu un total de RF. Potrivit NHANES, doar o treime dintre pacienții cu o combinație de hipertensiune și hipercolesterolemie au fost tratați deloc, iar RF a fost controlată și redusă la nivelurile recomandate în doar 9%. Potrivit Sistemului de îngrijire a sănătății veteranilor, mai puțin de 40% dintre pacienții cu BCV au atins niveluri țintă de lipide și tensiune arterială. La fel de îngrijorător este faptul că doar 15% dintre persoanele cu diabet zaharat și BCV asimptomatic și 13% dintre cei cu BCV au atins niveluri țintite de lipide și tensiune arterială ca urmare a tratamentului. Alte date arată că doar la 6,6% din cazurile de pacienți cu diabet, dislipidemie și hipertensiune arterială simultan, aceste trei RF au fost monitorizate până la atingerea nivelurilor dorite. Datele NHANES arată că două din cinci persoane cu diabet au încă un control slab al colesterolului LDL-C, unul din trei are un control slab al tensiunii arteriale și unul din 5 are un control glicemic slab.

Abordări practice pentru optimizarea îngrijirii generale a pacientului
Înțelegerea noastră a succesiunii modificărilor patobiologice care duc la BCV s-a schimbat semnificativ în ultimii ani, la fel ca și capacitatea de a influența numeroasele etape ale dezvoltării acestor boli în timp. Cea mai timpurie întrerupere posibilă a cascadei evenimentului care duce la stadiul final al bolii coronariene este crucială pentru a întârzia apariția bolilor cardiace simptomatice. Rezultatul este o reducere a mortalității și costurilor globale (costul tratamentului), precum și o extindere definitivă a speranței de viață. Acest lucru este posibil datorită faptului că procesele fiziopatologice care stau la baza RF principal pentru BCV sunt strâns legate.

Schimbarea stilului de viață rămâne o piatră de temelie a strategiilor de prevenire a CCG, în special pentru persoanele cu mai multe RF de „frontieră”. Experiența din studiile clinice a arătat că modificările dietetice și alte acțiuni ale stilului de viață pot reduce riscul de a dezvolta BCV și pot încetini progresia bolii preexistente. Nu este surprinzător faptul că intervențiile complexe intensive care combină schimbarea stilului de viață cu terapia medicamentoasă au potențialul de a reduce dramatic mortalitatea prin BCV.

Liniile directoare pentru conduita hipertensiunii și a dislipidemiei subliniază importanța riscului general de BCV, subliniind obiectivele și intensitatea tratamentului, care se determină după o evaluare atentă a gradului de risc la fiecare pacient. Lipsa controlului asupra RF, chiar și la pacienții cu risc crescut, demonstrează în prezent că evaluarea nivelului general al riscului nu a devenit încă un instrument major în implementarea strategiilor preventive în practica medicală de zi cu zi.

Au fost propuse diverse strategii pentru a umple golul dintre recomandările de management și realitatea practicii clinice. Hypertension Writing Group, de exemplu, propune înlocuirea sistemului de clasificare a tensiunii arteriale bazat pe JNC7 cu o abordare bazată pe risc care clasifică gradele de hipertensiune în funcție de tipul de hipertensiune și prezența sau absența altor RF cardiovasculare, markeri precoce ai bolii., definit ca leziuni cardiace, vasculare, renale și cerebrale. Grupul de scriere definește hipertensiunea ca un sindrom cardiovascular progresiv ai cărui markeri timpurii pot fi prezenți înainte de creșterea tensiunii arteriale.

Pentru a simplifica stratificarea riscului și a facilita implementarea acestuia în practica clinică, Writing Group propune ca toți pacienții să fie clasificați în două grupuri - fără și cu hipertensiune, iar hipertensiunea este clasificată în 3 etape - precoce, progresivă și avansată. Liniile directoare comportamentale sugerează că, atunci când începeți tratamentul, acesta ar trebui să fie individualizat și adaptat la RF, mai degrabă decât să se concentreze doar asupra valorilor tensiunii arteriale.

În domeniul terapiei medicamentoase, au fost studiate abordări combinate pentru a evalua rolul lor în reducerea riscului general de BCV și a frecvenței conformității tratamentului cu recomandările de management. Studiile clinice au arătat că terapia combinată de scădere a lipidelor cu o statină și o altă clasă de medicamente (de exemplu, fenofibrat) este semnificativ mai eficientă decât monoterapia cu statine în ajustarea nivelurilor tuturor lipidelor majore (de exemplu, TG, colesterol LDL-C și NDL -Colesterol (la pacienții cu hiperlipidemie combinată. Terapia combinată a dus la o scădere a TG la 43% și la o creștere a colesterolului HDL-C la 19% dintre pacienți, în timp ce numai în monoterapie cu statine, procentele au fost de 20% și respectiv 10%.

Recent, o altă strategie de o importanță crucială în controlul Federației Ruse, așa-numita Terapia cu o singură pastilă. Este o combinație de medicamente incluse într-o singură pastilă. Datele privind tratamentul hipertensiunii arteriale indică faptul că terapia convenabilă cu o singură pastilă (două medicamente antihipertensive într-o pastilă) se efectuează într-o măsură mult mai mare ca rețetă (69% dintre pacienți) decât aceeași combinație, dar luată ca două pastile diferite % dintre pacienți). Dacă diferitele combinații utilizate în terapia cu o singură pastilă duc la efecte clinice diferite este o întrebare adresată hipertensivilor cu risc crescut, dintre care mulți cu obezitate sau diabet (studiul Evitarea evenimentelor cardiovasculare prin terapia combinată la pacienții care trăiesc cu hipertensiune sistolică (ACCOMPLISH)) .). Datele preliminare din studiu sugerează că terapia cu o singură pastilă cu un inhibitor ECA și antagonist de calciu este mai utilă decât inhibitorul ECA și hidroclorotiazida pentru a reduce mortalitatea cardiovasculară, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, non-spitalizarea, spitalizarea și activitățile legate de GCC. Cu toate acestea, sunt necesare informații suplimentare pentru a confirma aceste date inițiale.

Trebuie remarcat faptul că, la nivel mondial, pentru prevenirea primară și secundară a BCV, se dezvoltă deja o combinație de mai multe medicamente într-o tabletă numită „polipilulă”. Noțiunea de avantaj al polipilulei, ca o abordare mai cuprinzătoare a modificării RF, este că îngrijirea preventivă semnificativă pentru RF necesită intervenție la toate persoanele cu risc crescut, indiferent de nivelurile acestora; această intervenție ar trebui să vizeze mai multe RF reversibile împreună, care ar trebui reduse la cel mai mic nivel posibil. Cercetătorii au calculat că o „polipilulă” care conține o statină, medicamente antihipertensive de trei clase diferite la jumătate din doza maximă, acid folic și aspirină, vizând persoanele în vârstă de 55 de ani și peste fără o boală vasculară cunoscută poate reduce bolile coronariene. Aproape 90% și accident vascular cerebral cu 80%. Recent, o versiune a polipilulei care conține aspirină, statină și inhibitor ECA a fost studiată pentru prevenirea secundară a BCV pentru a valida farmacodinamica și farmacocinetica combinației multidrog.

În concluzie, pe lângă controlul hipertensiunii, dislipidemiei și diabetului, noii pași întreprinși oferă noi oportunități în lupta împotriva fumatului și a obezității. Obezitatea este, de asemenea, asociată cu o incidență crescută a RF majore pentru BCV, inclusiv hipertensiune arterială, dislipidemie și diabet. Modificările dietei, precum și alte modificări ale stilului de viață, duc de obicei doar la o reducere moderată a acestei RF.

Echivalentul unei provocări pentru impact este fumatul, a cărui încetare rămâne o piatră de temelie în influențarea populației Federației Ruse. Din fericire, opțiunile terapeutice care pot fi adăugate intervențiilor comportamentale pentru a reduce fumatul se extind.

Este vital ca, în ciuda provocărilor de a controla aceste și alte RF majore pentru dezvoltarea BCV, medicii de familie și specialiștii să rămână la fel de activi și consecvenți în motivarea pacienților să renunțe la fumat, să stimuleze activitățile de slăbire și să persiste în administrarea terapiei medicamentoase prescrise. Sunt disponibile mijloace a căror utilizare unică sau combinată, în ciuda binecunoscutei lipse de timp care face dificilă introducerea lor în PIMP, poate ajuta medicul să motiveze pacientul să accepte și să adere la terapia combinată pe termen lung. Acest arsenal include materiale educative/instructive pentru pacienți, formarea de grupuri pentru sfaturi și asistență, memento-uri (mementouri) prin posibilitățile electronice (computer, notă de reamintire într-un telefon mobil etc.) și pentru momentul administrării medicamentului în ceea ce privește programarea timpului medicului pentru o examinare ulterioară. Utilizarea acestor tehnici în combinație cu regimuri combinate, în special terapia cu o singură pastilă, ar putea umple golul dintre recomandările Ghidului pentru comportament și introducerea lor în practica clinică în prevenirea și tratamentul BCV.

Creșterea nivelului de cooperare al pacientului către un tratament pe termen lung bazat pe aplicarea strategiilor combinate

1. Furnizați pacientului instrucțiuni scrise și orale.
2. Simplificați și faceți terapia medicamentoasă convenabilă pentru pacient:
- dacă este posibil, o singură doză de medicament pe zi;
- cât mai puține tablete.
3. Sfătuiți pacientul cu privire la tratament.
4. Furnizați un memento (scris, electronic).
5. Conectați timpul de administrare a medicamentului cu anumite activități zilnice.
6. Încurajați și recompensați pacientul (de exemplu, cu laudă).
7. Stimulați autocontrolul pacientului prin controale regulate și conformare.
8. Implică familia pacientului și alte persoane importante.