Dr. R. Nestorova, reumatolog

prezent

Osteoartrita afectează 12-15% din populația umană și reprezintă 50% din toate bolile reumatice, devenind astfel cea mai frecventă boală articulară. Peste 75 de ani, peste 80% din populație suferă. Oamenii numesc boala „furnicături”, iar lumea modernă - osteoartrita.

Osteoartrita este o boală degenerativă a articulațiilor cauzată de tulburări structurale ale cartilajului articular cu creșterea ulterioară a țesutului osos (osteofite, osteoscleroză subcondrală).

Boala este o cauză principală a dizabilității cronice, motiv pentru care costurile economice pentru acești pacienți sunt enorme.

Cauzele osteoartritei
Vârsta este considerată a fi unul dintre principalii factori. De exemplu, de la 35 la 45 de ani, incidența bolii este de numai 2-3%, în timp ce persoanele cu vârsta peste 65 de ani suferă de 70%. Un factor important este încărcarea mecanică a articulațiilor în timpul sportului și în anumite ocupații ale muncii fizice, ceea ce duce la distrugerea timpurie a cartilajului articular. Obezitatea joacă, de asemenea, un rol, deoarece supraponderalitatea duce la o sarcină mecanică ridicată asupra articulațiilor de susținere (genunchi, șold, gleznă, articulații ale piciorului și segmentul lombosacral al coloanei vertebrale). Incidența bolii la femeile aflate în postmenopauză este mai mare decât altele. S-a stabilit că estrogenii au un efect protector asupra cartilajului articular, iar absența lor facilitează deteriorarea acestuia.

Bolile glandei tiroide și bolile inflamatorii ale articulațiilor (poliartrită reumatoidă, poliartrită psoriazică, poliartrită cronică reactivă, poliartrită septică etc.) duc la deteriorarea cartilajului articular, motiv pentru care acești pacienți dezvoltă și osteoartrita.

Unele medicamente (preparate de cortizon) au un efect direct de deteriorare a cartilajului. Nu trebuie să uităm de factorii genetici. Implicarea articulațiilor distale și proximale ale mâinilor este un semn al artrozei ereditare (nodurile Heberden și Bouchard).

Vizați deteriorarea țesuturilor
Acesta este cartilajul articular care tapițează suprafețele articulare. Odată cu înaintarea în vârstă, se uzează, devine galben, crăpă (distruge, distruge). Își pierde calitatea de amortizor al activității fizice.

Stadiul inițial al bolii este asimptomatic. Primele semne pe care pacientul nu le observă de obicei sunt „crăparea” articulațiilor, o ușoară „apucare” a genunchiului, durere ușoară după efort. Ghemuitul este adesea dificil. Simptomele sunt puține sau absente, deoarece la început uzura cartilajului articular este superficială. Nu există durere atunci când este deteriorată, deoarece nu conține nervi. Aici tratamentul este cel mai eficient și ani de zile întârzie următoarele etape ale bolii.

În stadiile avansate, distrugerea cartilajului articular se îndreaptă către osul subcondral (subcondral). Se dezvoltă inflamația, caracterizată prin umflare, căldură, durere și mișcare limitată în articulație. Inflamația implică membrana sinovială și capsula, precum și țesuturile din jur (mușchi, tendoane, ligamente, burse). Toate aceste țesuturi sunt bogat inervate, de unde durerea.

Distrugerea cartilajului articular este în trei variante principale:
1. Forme lent progresive - în ele grosimea cartilajului articular scade de la 0,1 milimetri (mm) la 0,25 mm pe an. Aceasta este 50% din cazuri. Aici tratamentul este cel mai reușit.
2. Forme moderat progresive - grosimea cartilajului articular scade de la 0,25 mm la 1 mm pe an. Aceasta este 40% dintre pacienți. Și aici tratamentul are succes și întârzie etapele avansate ani de zile.
3. Forme rapid progresive - cu 1-2 mm pe an cartilajul articular scade și acestea sunt de până la 10% din pacienți.

În primul grup, dezvoltarea bolii durează între 10 și 20 de ani, iar în al treilea, unde dezvoltarea bolii este rapidă, pacienții devin invalizi timp de 1-2 ani.

În etapele finale, cartilajul este atât de subțire încât zonele cu osul gol se freacă unul împotriva celuilalt. Decalajul articular a dispărut, articulația este complet deformată, durerea este constantă și tratamentul este doar chirurgical (endoproteză).

Cartilaj articular - țesut țintă de deteriorare
Cartilajul hialină tapițează articulațiile, datorită cărora există o frecare minimă între suprafețele articulațiilor. Datorită elasticității sale, absoarbe energia sarcinii mecanice. Cartilajul articular este format din celule specializate - condrocite (5%) și matrice extracelulară (95%). Condrocitele produc matricea extracelulară.
Matricea extracelulară conține o cantitate mare de apă (70%); fibrile de colagen care determină rezistența cartilajului; proteoglicani (lanț proteic de bază, atașat la acesta lanțuri de glucozaminoglicani - sulfat de condroitină, sulfat de cheratan); agregate de proteoglicani (un număr mare de proteoglicani atașați la o moleculă de acid hialuronic).

Proteoglicanii și agregatele proteoglicanice determină elasticitatea cartilajului hialin. Îi lipsesc nervii și terminațiile nervoase, astfel încât uzura sa inițială este nedureroasă. De asemenea, nu conține vase sanguine și limfatice, deci troficul său (nutriția) depinde de alte structuri ale articulației.

Cantități inadecvate de agregate de proteoglicani duc la pierderea capacității cartilajului de a reține apa. Ca urmare, cartilajul se usucă, devenind ineficient ca absorbant al efortului fizic. Pierderea cartilajului hialin are ca rezultat deteriorarea osului subcondral, rezultând formarea de osteofite.

Cele mai frecvent afectate articulații
La un pacient poate exista mai multe site-uri (în unele cazuri, aproape toate articulațiile sunt afectate). În 55% din cazuri, articulațiile finale ale degetelor sunt afectate - articulațiile interfalangiene distale și proximale. Este o formă ereditară, erozivă, de osteoartrita mâinilor (nodurile lui Heberden și Bouchard). În 30% din cazuri, degetul mare al mâinii (articulația carpiană trapezoidală), mai bine cunoscut sub numele de Ritzartroză, este afectat. Aproximativ 40% dintre pacienți suferă de gonartroză și 10% de coxartroză. Spondilartroza afectează aproximativ 60% dintre pacienți.

Principalele simptome
Un simptom cardinal este durerea (durerea mecanică) la nivelul articulației deteriorate. Crește odată cu exercițiile fizice și scade în repaus.

În stadiile avansate, durerea este un simptom constant.

Pacienții se plâng de rigiditate care durează până la 15 minute după trezire dimineața și după perioade de imobilitate. Durerile articulare se intensifică chiar înainte de o schimbare a vremii (meteopatie).

Pe lângă durere, osteoartrita poate provoca și spasme musculare în jurul articulației afectate.

Umflarea articulațiilor
Edemul apare atunci când osteoartrita este în faza de activare.
Osteoartrita activată este un termen care include umflarea, durerea, căldura și mișcarea sever restricționată în articulația afectată.

Diagnosticul osteoartritei
Diagnosticul se face prin examinarea cu raze X, care determină și stadiul cu raze X al bolii. Principalele semne radiologice sunt:
1. Îngustarea spațiului comun.
2. Scleroza osului subcondral.
3. Osteofite - creșterea osoasă crescută în zona marginilor articulațiilor.
4. Formarea chisturilor în osul subiacent.
5. În stadii avansate ale procesului de boală pot fi găsite deformări, subluxații sau corpuri libere în articulații (șoareci articulați), precum și ștergerea completă a spațiului articular.

O metodă modernă de diagnostic este artrosonografia (ultrasunetele articulare). Prin intermediul acestuia stabilim prezența edemului intraarticular și periarticular, evaluăm sinoviul, dar și prezența, mărimea și activitatea osteofitelor. Datorită ultrasunetelor articulare, pot fi identificate cantități discrete de umflături în articulație, învelișurile tendinoase și burse, precum și evaluarea ligamentelor și a inserțiilor. În zona articulației genunchiului, mucoasa cartilaginoasă a condililor femurali poate fi evaluată. Ecografia articulară este o metodă adecvată pentru monitorizarea evoluției bolii și a terapiei (Fig. 1 și 2).

Paraclinica în osteoartrita este de obicei normală. În stadiul osteoartritei activate, poate fi prezent VSH accelerat până la 35-40 mm. Markerii sunt utilizați și pentru detectarea precoce a distrugerii osoase și articulare în osteoartrită, dar utilizarea lor în Bulgaria este încă foarte limitată.

Care este tratamentul modern al osteoartritei și la ce ne propunem?
Principalele obiective ale tratamentului pacienților cu osteoartrită sunt:


  1. Ameliorează durerea și rigiditatea.
  2. Controlați inflamația concomitentă (dacă există).
  3. Pentru a îmbunătăți funcția articulațiilor afectate, resp. și calitatea vieții bolnavilor.
  4. Pentru a preveni sau a încetini progresia procesului degenerativ în cartilajul articular.

Programul terapeutic complex include:
1. Măsuri generale (educarea pacientului, descărcarea articulațiilor deteriorate, corectarea factorilor care duc la stres extrem la nivelul articulațiilor, utilizarea mijloacelor ajutătoare etc.).
2. Tratamentul medicamentos simptomatic (analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi topici, relaxante musculare, sedative etc.).
Majoritatea AINS sunt acizi slabi (pH 3-5). Sunt bine absorbiți de mucoasa gastrică și intestinală. Peste 95% sunt legați de proteinele plasmatice, de obicei de albumină. Majoritatea sunt metabolizați în ficat în metaboliți inactivi care sunt excretați în urină. Au perioade de înjumătățire diferite. De exemplu, Ibuprofenul, Ketoprofenul și Diclofenacul au un timp de înjumătățire scurt (1,1-2,1 ore). Oxicamele (Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam) au un timp de înjumătățire lung (20-60 ore) și Naproxen (14 ore).

Există o experiență mondială imensă cu diferite AINS. Această experiență a dus la mari dezamăgiri datorită numeroaselor efecte secundare.

Pe lângă dispepsie, greață, vărsături, arsuri în spatele sternului, enteropatie și colonopatie, AINS conduc la afecțiuni care pun viața în pericol, cum ar fi ulcer peptic, perforație, obstrucție, sângerare, ulcer intestinal.

FDA a ordonat tuturor producătorilor de AINS pe bază de rețetă, precum și celor vândute fără prescripție medicală (OTC), să includă un avertisment către medici cu privire la riscul potențial crescut de efecte secundare cardiovasculare și sângerări din tractul gastro-intestinal. Avertismente similare trebuie incluse în instrucțiunile de medicare pentru pacienți.

Agenția de reglementare pentru medicamente și dispozitive medicale - MHRA (Marea Britanie) recomandă utilizarea celei mai mici doze eficiente de AINS pentru cea mai scurtă perioadă de timp optimă posibilă. Cursul optim de tratament cu AINS este de 20 de zile.

Eforturile cercetătorilor și ale companiilor farmaceutice vizează detectarea AINS mai puțin toxice și agresive. Aceștia sunt Aceclofenac, Etodolac și alții.

Progrese mari în această privință sunt descoperirea inhibitorilor COX 2, care s-au dovedit a avea un profil gastro-intestinal bun (Celecoxib, Dynastat, Etoricoxib, Meloxicam, Nimesulidă).

Corticosteroizii sunt utilizați numai intraarticular sau periarticular în prezența osteoartritei activate. Tratamentul oral cu corticosteroizi în această boală este inacceptabil.

Relaxantele musculare (Tolperizonă, Tetrazepam etc.) sunt utilizate pe scară largă deoarece elimină spasmul mușchilor din jur și astfel reduc gradul de durere.

3. Tratament care vizează conservarea cartilajului articular (condroprotector).
Condroprotecția este un concept nou, o nouă abordare în reumatologie și ortopedie. Acestea sunt produse pentru construirea și protejarea cartilajului articular și încetinirea uzurii acestuia. Condroprotectorii pot fi folosiți atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul osteoartritei.

În prezent, opinia comunității reumatologice mondiale este că este necesară utilizarea condroprotectorilor în tratamentul OA.

Condroprotectorii dovediți sunt sulfatul de glucozamină, clorhidrat de glucozamină, sulfatul de condroitină, lubrifianți (acid hialuronic), produse de colagen.

Glucozamina este necesară pentru sinteza tuturor elementelor matricei extracelulare a stratului de cartilaj și reprezintă 50% din acid hialuronic. Stimulează producția de lichid sinovial, inhibă enzimele implicate în descompunerea cartilajului, prezintă proprietăți antioxidante prin blocarea generației intraarticulare de radicali superoxizi

Efectele studiate clinic ale glucozaminei sunt analgezice (cu utilizare prelungită), antiinflamatoare - datorită capacității sale de a sintetiza proteoglicanii necesari stabilizării membranei celulare. Astfel, glucozamina reface volumul de mișcare în articulație. Suplimentul zilnic de glucozamină este de 1500 mg.

Sulfatul de condroitină este sintetizat în organism din glucozamină și este cel mai abundent glucosaminoglican din cartilajul articular. Stimulează producția de proteoglicani de către condrocite, inhibă enzimele care descompun cartilajul și reduce riscul de tromboză în țesuturile din jur.

Glucozamina și condroitina acționează sinergic în mecanismul condroprotecției articulare.

Acidul hialuronic este o mucopolizaharidă specială sau glucosaminoglican nesulfat care este prezent în mod natural peste tot în corpul uman.

Aceasta este una dintre cele mai hidrofile molecule din natură și pe bună dreptate poate fi numită „hidratant natural”. Funcția sa este de a lega apa și de a acționa ca un lubrifiant în părțile în mișcare ale corpului, cum ar fi articulațiile și mușchii (rolul lubrifiantului pentru cartilajul articular și de a menține vâscozitatea lichidului sinovial).

Acidul hialuronic se găsește în matricea extracelulară a cartilajului articular, menținându-l flexibil și elastic, precum și în lichidul sinovial, unde funcția principală este lubrifiantul.

Odată cu vârsta, corpul produce din ce în ce mai puțin acid hialuronic și acest lucru duce la deteriorarea cartilajului articular. În aceste cazuri, se recomandă administrarea intraarticulară a acidului hialuronic în combinație cu glucozamină orală și condroitină.

Glucozamina, condroitina și acidul hialuronic sunt prezente separat sau împreună în diferite produse condroprotectoare de pe piața farmaceutică.

În ultimii doi ani, într-o serie de țări (Italia, Marea Britanie, Republica Cehă, SUA, Canada etc.) în cadrul planului terapeutic complex al osteoartritei, medicina de reglementare fiziologică (FRM), al cărui susținător este câștigătorul premiului Nobel, Luke Montagnier., a devenit necesar. Preparatele bazate pe principiile FRM conțin diferite substanțe active, cum ar fi colagenul, care este elementul principal al țesuturilor articulare și periarticulare. Cu toate acestea, odată cu vârsta, începe să scadă și nu își poate îndeplini funcțiile. Tratamentul cu colagen, realizat conform principiilor FRM este potrivit pentru toate localizările și stadiile osteoartritei, se aplică în doze extrem de mici, corespunzătoare celor fiziologice, din cauza cărora nu există efecte secundare (secundare) de la aplicarea acestuia.

4. Fizioterapie și reabilitare.
Există opțiuni ample pentru tratarea osteoartritei în toate etapele. Specialiștii kinetoterapeuți, kinetoterapeuții și reabilitatorii au modele de comportament diferite în funcție de localizarea și activitatea bolii.

5. Tratament chirurgical (ortopedic).
A fost aplicat cu mare succes în ultimul deceniu. Traumatologii ortopedici folosesc metoda artroscopică în radiologia în stadiile II și III, iar în stadiul IV se efectuează endoproteza articulației afectate, care restabilește mobilitatea pacientului și îi restabilește în mare măsură calitatea vieții.

Rolul medicului de familie și al reumatologilor, ortopedilor, fizioterapeuților este de a pune un diagnostic precoce și un tratament adecvat, care, dacă este început într-un stadiu incipient, este cel mai eficient și întârzie progresia bolii de ani de zile. Este necesar să se aplice terapie complexă în toate etapele bolii.