pancreatita

Pancreatita este un proces inflamator în care enzimele pancreatice sunt secretate de glandă. Glanda se vindecă uneori fără afectarea funcției sau modificări morfologice. Boala pancreasului care se dezvoltă ca urmare a auto-digestiei glandei după activarea enzimelor sale este cunoscută sub numele de pancreatita acuta. Pancreatita poate reapărea periodic, contribuind la pierderea funcțională și morfologică a glandei. Atacurile recurente se numesc pancreatită cronică.

Prima încercare de a clasifica severitatea pancreatitei acute a fost făcută de Fitz în 1889. În timp ce el crede că caracteristicile morfologice ale bolii severe sunt dovezi ale hemoragiei pancreatice și ale necrozei grase răspândite, caracteristicile morfologice ale bolii severe din clasificarea originală din Atlanta sunt necroza pancreatică, abcesul și pseudochisturile.

Recent a fost elaborată o clasificare a trei categorii pentru severitatea pancreatitei acute. Hamel concluzionează că trei noi categorii de clasificare pentru severitatea pancreatitei acute identifică pacienții cu morbiditate și mortalitate ridicată (pancreatită acută severă), morbiditate ridicată fără mortalitate (pancreatită acută moderată) și morbiditate scăzută fără mortalitate (pancreatită acută ușoară). Subiectul pancreatitei acute moderate se caracterizează prin complicații locale fără insuficiență organică. Mortalitatea în pancreatita acută moderată este similară cu cea din pancreatita ușoară, dar durata spitalizării este la fel de lungă ca și în pancreatita severă. Complicațiile locale sunt definite ca necroză pancreatică sau colecții de lichide.

Consumul pe termen lung de alcool și boala de calculi biliari determină majoritatea cazurilor de pancreatită acută, dar se cunosc multe alte etiologii. În 10-30% din cazuri, cauza este necunoscută, deși studiile au sugerat că până la 70% din cazurile de pancreatită idiopatică sunt secundare microlitiazei biliare. Mulți factori sunt învinuiți pentru apariția pancreatitei acute, dintre care cei mai importanți sunt:

  • Boli ale tractului biliar
  • Coledocolitiaza
  • Alcoolismul acut și cronic
  • Boli infecțioase
  • Boală autoimună
  • Consumul de alimente bogate în grăsimi animale și altele

Pancreatita acută poate apărea atunci când factorii asociați cu menținerea homeostaziei celulare sunt dezechilibrate. Evenimentul inițiator poate fi orice care dăunează celulei acinare și afectează secreția granulelor de zimogen. Exemplele includ consumul de alcool, calculi biliari și anumite medicamente.

În prezent nu este clar exact ce eveniment fiziopatologic cauzează apariția pancreatita acuta. Cu toate acestea, se crede că factorii extracelulari (de exemplu, răspunsul neuronal și vascular) și factorii intracelulari (de exemplu, activarea enzimei digestive intracelulare, creșterea semnalizării calciului) joacă un rol. În plus, pancreatita acută se poate dezvolta atunci când deteriorarea celulelor ductale duce la secreția enzimatică întârziată sau absentă.

Odată inițiat un model de deteriorare celulară, transportul membranelor celulare devine haotic cu următoarele efecte adverse:

  • compartimentele granulare lizozomale și zimogene se îmbină, permițând activarea tripsinogenului în tripsină
  • tripsina intracelulară declanșează întreaga cascadă de activare a zimogenului
  • veziculele secretoare sunt extrudate prin membrana basolaterală în interstitiu, unde fragmentele moleculare acționează ca chimioatractori pentru celulele inflamatorii.

Neutrofilele activate agravează starea prin eliberarea de superoxizi sau enzime proteolitice (catepsine B, D și G, colagenază și elastază). În cele din urmă, macrofagele eliberează citokine care mediază în continuare răspunsurile inflamatorii locale (și, în cazuri severe) sistemice. Mediatorii timpurii definiți până în prezent sunt factorul de necroză tumorală-alfa (TNF-α), interleukina (IL) -6 și IL-8.

Acești mediatori ai inflamației determină o permeabilitate vasculară crescută a pancreasului, ducând la hemoragie, edem și, eventual, la necroză pancreatică. Deoarece mediatorii sunt excretați în fluxul sanguin, pot apărea complicații sistemice, cum ar fi bacteremia datorată translocației florei intestinale, sindromului de detresă respiratorie acută, revărsărilor pleurale, hemoragiei gastro-intestinale și insuficienței renale.

Se poate dezvolta un sindrom de răspuns inflamator sistemic, ceea ce duce la dezvoltarea șocului sistemic. În cele din urmă, mediatorii inflamației pot deveni atât de copleșitori încât apar instabilitate hemodinamică și moarte.

În pancreatita acută, se observă mai întâi edem parenchimatic și necroză grasă perinatală. Aceasta este cunoscută sub numele de pancreatită edematoasă acută. Atunci când necroza implică parenchimul, însoțit de hemoragie și disfuncție a glandei, inflamația se dezvoltă în pancreatită hemoragică sau necrozantă. Pseudochisturile și abcesele pancreasului pot fi obținute din pancreatita necrotizantă, deoarece enzimele pot fi detașate prin țesutul de granulație (formarea pseudochisturilor) sau prin inocularea bacteriană a țesutului pancreatic sau pericancreatic (formarea pancreatitei).

Pancreatita acută se caracterizează prin inflamație acută și necroză a parenchimului pancreatic, necroză enzimatică focală a țesutului adipos pancreatic și necroză vasculară (sângerare). Se obțin prin activarea enzimelor pancreatice. Activarea lipazei duce la necroza țesutului adipos în spațiul interstițial pancreatic și perincreatic, precum și deteriorarea vaselor de sânge. Celulele adipoase necrotice apar ca umbre. Se pot găsi precipitate de calciu. Digestia pereților vaselor duce la tromboză și hemoragie. Infiltratul inflamator este bogat în neutrofile. Din cauza lipsei unei capsule în pancreas, inflamația și necroza pot acoperi straturile fasciale din imediata vecinătate a pancreasului.

În primele ore de pancreatită acută, se observă faza edemului inflamator. Macroscopic în pancreas domină imaginea edemului inflamator pronunțat. Este deosebit de pronunțat în capul glandei. Zonele edematoase au o culoare alb-cenușie, iar parenchimul are o consistență fermă. Microscopic în faza inițială se observă imaginea ipostazei interstițiale exprimate (figura 1).

După a șasea oră în pancreatita acută se observă o fază de hemoragie. Macroscopic, ca urmare a acțiunii enzimei activate elastaza, pereții vasculari sunt distruși, în urma cărora apare o hemoragie masivă, care pătrunde țesutul glandei. Apoi își mărește și mai mult volumul și densitatea, câștigând un aspect colorat. În secțiune, această variație se remarcă și mai mult, deoarece zonele îmbibate de sânge sunt de culoare roșu închis și înconjoară insulele de țesut conservat.

După a zecea oră la pancreatita acuta se observă o fază de necroză grasă. Se dezvoltă necroză grasă focală, care are o culoare tipic gălbuie pal. În acest fel, diversitatea glandei este îmbunătățită în continuare. Treptat, umflarea se răspândește în țesutul retroperitoneal. Datorită scurgerii de suc pancreatic prin zonele de necroză din cavitatea abdominală, se dezvoltă necroza țesutului gras. Aceasta din urmă, cunoscută și sub numele de „steatonecroză”, conferă un aspect caracteristic peritoneului, care pare că a fost pulverizat cu var sau picături de seu. Ocazional, se poate dezvolta peritonită seroasă sau sero-fibroasă în timpul fazei de necroză grasă (peritonită aseptică, Figura 2).

Microscopic, în această fază a graniței dintre țesutul necrotic și cel conservat, este detectată o cantitate redusă de leucocite. În cazuri mai avansate, zonele necrotice se extind, acoperind uneori întregul cap al corpului glandei.

Cu un rezultat favorabil, zonele necrotice sunt autolizate și în locul lor este detectată o reacție fibroplastică, precum și regenerarea structurii acinoase. În unele cazuri, procesul fibroplastic poate domina și duce la fibroza parțială sau completă a glandei (Figura 3). În cazuri izolate, se pot forma pseudochisturi de diferite dimensiuni în zone ale țesutului necrotic autolizat. În caz de infecție suplimentară, acestea pot abcesa. Prea rar procesul inflamator purulent are un caracter flegmon și acoperă întreaga glandă.