Dr. Kremena Dimitrova, revista MD

virală

Pneumonia continuă să fie una dintre cele mai frecvente cauze de deces la copiii sub cinci ani din țările în curs de dezvoltare și la pacienții adulți din țările dezvoltate *.

Introducerea vaccinurilor Haemophilus influenzae și Streptococcus pneumoniae în calendarele de imunizare a unui număr mare de țări a dus la o reducere semnificativă a incidenței pneumoniei bacteriene.

Datorită dezvoltării de noi tehnici de diagnostic care utilizează reacția în lanț a polimerazei (PCR), au fost descoperiți în ultimii ani noi virusuri respiratorii care cauzează pneumonie la copii și adulți, cum ar fi metapneumovirusul uman, coronavirusul NL63 și HKU1 și bocavirusul uman.

Cele mai frecvente cauze ale pneumoniei virale sunt virusul sincițial respirator (RSV), rinovirusurile, virusurile gripale A și B, metapneumovirusul uman, virusurile parainfluenza tip 1, 2, 3 și 4, bocavirusul uman, coronavirusurile tip 229E, HKU1, NL63, SARS, adenovirusuri, enterovirusuri.

Cauzele mai puțin frecvente ale pneumoniei includ virusul varicelei (VZV), hantavirusul, herpesvirusul de tip 6 și 7, citomegalovirusul (CMV), HSV și virusul mononucleozei infecțioase (EBV).

În ciuda progreselor tehnologice, diagnosticul de pneumonie virală rămâne o provocare în practica clinică. Pentru a dovedi etiologia, probele sunt utilizate în principal din tractul respirator superior - aspirat nazofaringian, gât și secreții nazale, precum și salivă, aspirat traheal, spălare bronhoalveolară, material obținut prin puncție pulmonară transtoracică.

În majoritatea studiilor clinice, în special la copii, se folosește materialul obținut din aspirația nazofaringiană, secrețiile nazale și ale gâtului. Principalul dezavantaj al obținerii probelor din tractul respirator inferior este invazivitatea tehnicilor (biopsie de aspirație).

Materialele căilor respiratorii superioare și inferioare pot fi cultivate, serologic și prin PCR, cu diagnostic molecular de până la cinci ori mai sensibil decât metodele convenționale de diagnostic. În plus, unele virusuri respiratorii pot fi detectate numai prin PCR.

Epidemiile cauzate de virusurile respiratorii sunt tipice sezonului de toamnă-iarnă - virusul sincițial respirator provoacă infecții toamna târziu, rinovirusurile - toamna și primăvara, virusurile gripale - la începutul iernii. Copiii cu vârsta sub doi ani sunt mai des afectați.

Potrivit British Thoracic Society, febra peste 38,5 grade și tahipneea peste 50 de respirații/min indică pneumonia bacteriană, în timp ce subfebrila, prezența obstrucției bronșice și a copilăriei sunt indicatori asociați în primul rând cu pneumonia virală. Simptomele clinice ale pneumoniei virale și bacteriene variază foarte mult și se suprapun adesea.

Distincția aproximativă între cele două tipuri de pneumonie se poate face pe baza mai multor indicatori principali:

Leucocitoza și nivelurile crescute de procalcitonină și proteina C reactivă sunt caracteristice pneumoniei bacteriene. În infecțiile bacteriene, procalcitonina crește rapid în primele șase până la 12 ore, iar includerea terapiei cu antibiotice duce la o scădere a valorilor sale.

American Thoracic Society recomandă ca diagnosticul de pneumonie să se bazeze pe dovezi fiabile din imagistică. Radiografia pulmonară vizualizează modificările interstițiale ale infecțiilor virale și formarea infiltratelor în infecțiile bacteriene.

Într-o revizuire a nouă studii care au implicat mai mult de 4.000 de copii cu pneumonie utilizând un test de cultură, teste serologice și PCR pentru identificarea agenților cauzali, s-a găsit o infecție virală în jumătate din cazuri (49%). Predomină virusul sincițial respirator (11%), urmat de gripă (10%), parainfluenza (8%) și adenovirusuri (3%).

Diagnosticul molecular crește probabilitatea identificării rinocerilor și enterovirusurilor. PCR mai detectează infecții cauzate de bocavirusuri (5%), metapneumovirusuri (8%) și coronavirusuri (7%).

Virusul sincițial respirator continuă să fie principala cauză de pneumonie în copilăria timpurie, urmat de rinovirusuri, metapneumovirusuri și bocavirusuri. Deși incidența pneumoniei adenovirale este relativ scăzută, aceasta nu trebuie exclusă în planul diferențial de diagnostic din cauza consecințelor grave (pneumonie necrotizantă severă cu letalitate ridicată, în special pentru serotipurile 3, 7 și 14).

Într-un sondaj de 10 studii care a implicat aproape 3.000 de pacienți adulți cu pneumonie, infecția virală a fost detectată în 22% din cazuri, virusurile gripale fiind cea mai frecventă cauză (8%). Rinovirusurile (6%), coronavirusurile (5%), virusurile parainfluenza (2%) sunt, de asemenea, implicate în etiologia pneumoniei virale la adulți.

Virusul sincițial respirator provoacă pneumonie severă, necesitând spitalizare la mulți pacienți vârstnici. Statele Unite raportează mai multe epidemii de pneumonie cu mortalitate ridicată cauzată de rinovirusuri în rândul pacienților care trăiesc în facilități sociale.

Infecțiile cauzate de metapneumovirusuri sunt, de asemenea, severe - într-un studiu clinic, 27% dintre pacienți au fost diagnosticați cu infiltrate pulmonare, iar 12% au dezvoltat insuficiență respiratorie severă care necesită ventilație mecanică. Mortalitatea a atins 7%.

Bocavirusurile nu sunt cauze tipice ale pneumoniei virale la populația adultă, spre deosebire de copii.

În perioada 2002-2003, coronavirusurile care cauzează sindromul respirator acut sever (SARS) au afectat peste 8.000 de persoane, aproximativ 10% dintre acestea fiind fatale. Spre deosebire de alte epidemii, copiii erau mai puțin susceptibili de a fi infectați.

Din noiembrie 2003, gripa aviară (H5N1) a fost responsabilă pentru peste 450 de cazuri de pneumonie virală la om, mortalitatea în această infecție ajungând la 60% și cel mai adesea rezultând din suferința respiratorie.

Din noiembrie 2009, pandemia de gripă A (H1N1) s-a răspândit în întreaga lume, provocând peste 18.000 de decese. Vârsta medie a pacienților este de 40 de ani. Factorii de risc pentru apariția fatală sunt sarcina, obezitatea extremă, diabetul, patologia cardiovasculară.

În unele studii, un test PCR a găsit două sau trei viruși la un pacient la un moment dat. Cea mai frecventă combinație la copii este bocavirusul cu rinovirusul. Coinfecția virală se observă în 10-20% din cazuri și apare cu obstrucție bronșică severă.

La aproape jumătate dintre pacienți (până la 45%), pneumoniile virale predispun la dezvoltarea infecției bacteriene secundare, în principal Streptococcus pneumoniae sau Staphylococcus aureus.

Cea mai frecventă combinație este pneumonia rinovirus-pneumococică și pneumonia gripală-pneumococică. Detectarea pneumococilor în nazofaringe la pacienții cu pandemie de gripă porcină în 2009 a fost identificată ca un factor de prognostic nefavorabil.

Care pneumonie trebuie tratată cu antibiotice?

British Thoracic Society nu recomandă tratamentul cu antibiotice la copiii cu clinică de pneumonie virală. Dacă se suspectează coinfecția bacteriană, medicamentele antibacteriene pot fi incluse în terapie.

Utilizarea medicamentelor antivirale la pacienții cu pneumonie este limitată la mai multe opțiuni în practica clinică:

Inhibitorii neuraminidazei au un efect dovedit atunci când sunt utilizați la începutul tratamentului infecției cu virusul gripal A și B - până la 48 de ore de la apariția simptomelor clinice. Acestea reduc durata și severitatea infecției și previn complicațiile, inclusiv pneumonia.

Înainte de pandemia cauzată de gripa A H1N1, tulpina gripală sezonieră H1N1 a prezentat rezistență la oseltamivir, astfel încât terapia antivirală a inclus zanamivir sau amantadină sau rimantadină.

În același timp, rezistența la amantadină sau rimantadină a fost găsită în tulpina H3N2, prin urmare zanamivir sau o combinație de oseltamivir și rimantadină a fost recomandată pentru infecțiile gripale.

Tulpina pandemică de gripă H1N1 (2009) a arătat sensibilitate la inhibitorii neuraminidazei și oseltamivirul a fost utilizat ca medicament de elecție în tratamentul infecției. La pacienții cu pneumonie gripală severă, administrarea intravenoasă de peramivir sau zanamivir poate salva viața.

Medicamentul antiviral ribavirină are un spectru larg de acțiune, incluzând virusul sincițial respirator, gripa, parainfluenza și metapneumovirusurile. În pneumonia severă, poate fi administrată și intravenos.

Utilizarea cidofovirului este recomandată pentru pneumoniile necrotizante adenovirale. Administrarea combinată de ribavirină intravenoasă cu imunoglobuline este indicată pentru infecțiile cu metapneumovirus. În pneumonia cauzată de VZV, aciclovirul este medicamentul ales.

Prevenirea pneumoniei cauzate de virusurile gripale include utilizarea vaccinurilor antigripale și a inhibitorilor neuraminidazei. În ceea ce privește prevenirea pneumoniei cauzate de virusul sincițial respirator, palivizumab a fost utilizat cu succes la sugarii cu risc.

Vaccinul adenovirus de tip 4 și 7 este eficient în proporție de 95%, dar din cauza unui conflict de interese între producători, a fost întrerupt în 1996. În 2011, FDA a aprobat un vaccin viu pentru a preveni afecțiunile respiratorii acute febrile cauzate de aceleași tipuri de adenovirusuri pentru aplicare orală în armata în vârstă de 17-50 de ani. Un astfel de vaccin nu a fost încă aprobat în Europa.

Vaccinurile împotriva celorlalte cauze cele mai frecvente ale pneumoniei virale sunt de asemenea studiate.

* Potrivit OMS, aproximativ 450 de milioane de cazuri de pneumonie sunt înregistrate în lume în fiecare an, dintre care aproape 10% se termină cu moartea. Cea mai mare mortalitate se observă la copiii sub cinci ani și la adulții peste 75 de ani.

În țările dezvoltate, cinci milioane de copii suferă de pneumonie în fiecare an. În 2008, aproape două milioane de copii cu vârsta sub cinci ani au murit de pneumonie severă în țările în curs de dezvoltare. Numai în Statele Unite, costul economic al tratamentului bolii depășește 17 miliarde de dolari pe an.