M. Gaidarova 1, E. Nikolova 2

nou-născuții

1 Clinica de Nefrologie Pediatrică, SBALDB „Prof. Dr. Ivan Mitev ”

2 Clinica de Neonatologie, SBALDB „Prof. Dr. Ivan Mitev ”

Insuficiența renală este o constatare frecventă în afecțiunile septice, iar insuficiența renală acută (DCA) este un factor de risc independent pentru creșterea mortalității în cursul sepsisului [1]. S-a constatat că copiii care au experimentat un episod de OBU prezintă un risc crescut de boli cronice de rinichi [2]. Provocarea este de a defini termenii sepsis și OBU în perioada neonatală, dar o dificultate și mai mare este tratamentul acestor nou-născuți.

Caracteristici ale morfologiei și fiziologiei renale în perioada fetală și neonatală

Definiții ale OBU neonatal și sepsis neonatal

OBU este o scădere bruscă sau pierderea funcției renale, ducând la un echilibru perturbat de fluide, electroliți și deșeuri ale metabolismului. În prezent, OBU este diagnosticat cu o creștere a creatininei serice și/sau o scădere a diurezei., tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea KDIGO pentru OBU neonatal.

*valorile de referință sunt definite ca cele mai mici valori anterioare măsurate; ** GFR sub 10 ml/min/1,73 m 2

În realitate, creatinina serică nu este un marker de încredere din mai multe motive:

  • Reflectează funcția renală, nu insuficiența renală [2];
  • Creșterea nivelului său este de 48-72 de ore după afectarea rinichilor [2];
  • Viteza de filtrare glomerulară trebuie să scadă cu mai mult de 50% pentru a începe creșterea [2];
  • Până la 72 de ore după naștere, există o corelație între creatinina maternă și cea a nou-născutului în legătură cu trecerea acesteia prin placentă [4];
  • Reabsorbția în tubul proximal la nou-născuți variază foarte mult la sugarii pe termen lung și prematuri [3].

În ciuda neajunsurilor enumerate ale creatininei serice, acesta este indicatorul pe baza căruia se calculează rata de filtrare glomerulară (eGFR). Pentru populația pediatrică, se utilizează formula Schwartz:

Coeficientul δ variază așa cum este descris în masa 2, și valorile GFR la nou-născuții sănătoși sunt prezentate în Tabelul 3.

Tabelul 2. Schimbarea coeficientului.

Nou-născuți prematur, în timpul alăptării 0,33
Născut la termen, la alăptare 0,45
Copii de la 2 la 12 ani 0,55
Fete de la 13 la 21 de ani 0,55
Băieți de la 13 la 21 de ani 0,70

Tabelul 3. Valorile GFR la nou-născuții sănătoși.

Vârstă eGFR ml/min/1,73 m 2 Vârstă eGFR ml/min/1,73 m 2
Prematur Raportat
1-3 zi postnatală 9-19 1-3 zi postnatală 15,8 - 25,8
1-7 zi postnatală 13.2 - 24.2 3-4 zile postnatale 23,9 - 54,1
4-8 zile postnatale 35 - 53,6 4-14 zile postnatale 29,6 - 44
3-13 zi postnatală 37,1 - 58,5 6-14 zile postnatale 47 - 62.2
8-14 zile postnatale 22 - 48,8 15-19 zile postnatale 34,4 - 59,4
6 săptămâni-4 luni 50,8 - 84 1-3 luni 50,2 - 120,4

Pe de altă parte, OBU în perioada neonatală este mai des de tip neoliguric, ceea ce face ca diureza să fie un indicator al sensibilității scăzute [8].

În ultimii ani, s-a vorbit mult despre introducerea unor indicatori noi și anteriori ai afectării renale - NGAL (lipocalină asociată cu neutrofil gelatinază), cistatină-C, KIM-1 (molecula de leziuni renale-1), rutina încă nu a fost studiată în practica clinică [4].

Termenul de sepsis este utilizat pentru a îndeplini criteriile pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS), atunci când acesta din urmă este însoțit de infecție. Criteriile pentru SIRS sunt:

  • Temperatura corpului peste 38 ℃ sau sub 36 ℃;
  • Frecvența cardiacă peste percentila 90 pentru vârstă;
  • Rata respiratorie peste percentila 90 pentru vârstă sau hiperventilație cu o presiune parțială de CO2 sub 32 mmHg;
  • Leucocite peste 12.000/μl sau sub 4.000/μl [5].

Cum sepsisul induce OBU

Frecvența și factorii de risc

Incidența OBU indicată pentru sepsis ajunge la 77,5%. În toate studiile, combinația de sepsis și OBU a dus la o mortalitate mai mare [4]. La nou-născuți, vârsta gestațională, asfixia perinatală și infecțiile sunt de mare importanță. Nefrotoxicitatea unor medicamente, cum ar fi aminoglicozidele și vancomicina, ar trebui luată în considerare în legătură cu terapia cu antibiotice a sepsisului. În tratamentul canalului arterial persistent, utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, cum ar fi indometacina și ibuprofenul, duce la deteriorarea funcției renale.

Comportament

Scopul principal al tratamentului OBU la nou-născuți este menținerea homeostazei prin corectarea echilibrului apă-electrolit și alcalin-acid și nutriția enterală până la restabilirea funcției renale. Determinarea volumului fluidului se bazează pe: creșterea sau pierderea în greutate, diureza, compoziția serică de sodiu, uree și urină (sodiu, osmolaritate și excreție fracționată de sodiu). Retenția de lichide la pacienții oligurici poate duce la edem pulmonar, care poate necesita creșterea parametrilor respiratori și aprofundarea hipoperfuziei renale. Extravasarea lichidului intravascular este frecventă la nou-născuții cu retenție de lichide și se datorează supraîncărcării volumului, presiunii oncotice scăzute și permeabilității capilare crescute în sepsis.

La prescrierea tratamentului cu antibiotice, medicamentele nefrotoxice trebuie evitate sau, dacă sunt utilizate, regimul de dozare al acestora trebuie să fie în concordanță cu funcția renală [8]. Este recomandabil să consultați un nefrolog pediatric pentru determinarea corectă a dozei [1].

Terapia OBU la nou-născuți este împărțită în nedializata și dializa (înlocuirea rinichilor). Determinarea rehidratării se bazează pe perspiratio insensibilis, pierderi curente și diureză pentru ziua precedentă.

Pentru nou-născuții pe termen lung, pierderile din transpirația insensibilis sunt de 40-50 ml/kg/zi, iar pentru nou-născuții prematuri ajung la 60-70 ml/kg/zi. pentru copii cu greutate extrem de redusă. Retenția de lichide poate duce la hiponatremie dilutivă datorită retenției excesive de apă. După 48-72 de ore, sodiul poate fi adăugat la perfuzia principală (2-3 mEq/kg/zi) și aportul de apă poate fi limitat.

Hiperpotasemia în faza oligoanurică și hipopotasemia în faza poliurică sunt probleme frecvente cu OBU. Rășina schimbătoare de ioni (Kayexalat) nu este recomandată la nou-născuți din cauza cazurilor raportate de enterocolită necrozantă și perforare a colonului [8]. Inhalarea de Albuterol sau Salbutamol este considerată o alternativă mai sigură în hiperkaliemia acută. O singură inhalare de Albuterol poate reduce potasiul seric cu 0,5 mmol/l [1, 8]. Soluția de gluconat de calciu 10% în doză de 60-100 mg/kg stabilizează membranele celulare și astfel neutralizează efectele cardiace ale potasiului. Același lucru se aplică soluției de NaHCO3 8,4% la o doză de 1-2 mmol/kg. Hiperfosfatemia și hipocalcemia sunt relativ frecvente în oligoanurie. Importurile de fosfați sunt suspendate și sunt incluse Almagel și calciu [8].

La nou-născuții cu asfixie perinatală, antagoniștii receptorilor de adenozină (teofilina) pot preveni OBU prin inhibarea vasoconstricției dependente de adenozină administrată o dată imediat după naștere (ghidurile KDIGO) [2, 6].

Nou-născuții cu sepsis sunt de obicei hipovolemici, motiv pentru care se utilizează soluții izotonice, iar atunci când hipovolemia persistă, se utilizează vasopresori. Dopamina și Dobutamina sunt utilizate în mod obișnuit la nou-născuți (Dopamina la o doză de perfuzie renală (0,5 până la 2 μg/kg/min)) [1, 8] Beneficiile Dobutaminei și Noradrenalinei în OBU sunt asociate cu creșterea debitului cardiac și perfuzie renală îmbunătățită [ 1].

Diureticele de buclă sunt adesea utilizate în practică în OBU. Recomandările actuale sunt să nu îl utilizați pentru prevenirea OBU, ci numai în caz de retenție de lichide și incapacitatea de a efectua terapie de substituție renală [8].

Nu există criterii unificate pentru momentul inițierii, metoda și durata terapiei de substituție renală. În perioada neonatală, se utilizează dializa peritoneală, hemodializa intermitentă (IHD) și terapia de substituție renală pe termen lung (PBTT)., Tabelul 4.

Tabelul 4. Metode pentru terapia de substituție renală.

nevoie de echipament și instruire minime

aplicabil pacienților mici

volumul unității mai mic

Dializa peritoneală (PD) este metoda preferată, deoarece amplasarea și întreținerea unui cateter peritoneal este relativ ușoară, nu necesită anticoagulare, aparate speciale și abilități speciale din partea personalului asistent medical. Există dispozitive pentru HD și PBZT la nou-născuți: NIDUS ® (Newcastle Infant Dializă și sistem de ultrafiltrare) și CARPEDIEM ® (aparat de urgență pentru dializă pediatrică cardio-renală) [6].

Caz clinic