V. Popov, St. Peev, T. Pelov, G. Minova,

E. Atanasov, S. Andreev, Iv. Al. Georgiev

UMBALSM „N. I. Pirogov ”,

Clinica de Urologie, Departamentul de Urologie Pediatrică

Comportamentul, diagnosticul și urmărirea la copiii cu NPM

Examenul fizic inițial trebuie efectuat cu o atenție sporită la sistemul genito-urinar. Sunt studiate reflexele senzoriale și neurologice din zona perineală. Este obligatoriu să se acorde atenție modului de urinare - la copiii cu diabet, se observă deseori scurgeri spontane de urină în picături din uretra și scurgeri după masaj suprapubic. Se efectuează teste suplimentare într-o anumită secvență - examinare chimică și microbiologică generală a urinei, examinări biochimice, studii imagistice ale morfologiei tractului urinar (ultrasunete, cistografie, VUG, CAT, examinări scintigrafice) și apoi examinări urodinamice pentru stabilirea vezicii urinare și sfincterului funcții.

La copiii instruiți la toaletă, stabilirea stării neurourologice poate începe cu cel mai neinvaziv test urodinamic - uroflowmetry, în combinație cu detectarea cu ultrasunete a prezenței sau absenței urinei reziduale. La pacienții cu forme polimptomatice de NPM, se efectuează cistotonometrie și/sau videourodinamică [1, 2, 4, 5].

Atunci când se efectuează un studiu urodinamic, sunt monitorizați următorii parametri principali, prezicând posibile complicații viitoare - prezența disinergiei detrusor-sfincter, presiunea intravesicală crescută în timpul umplerii vezicii urinare, presiunea punctului de scurgere a detrusorului (DLPP) sau a vezicii urinare.

Analizând datele urodinamice, Madersbacher oferă o clasificare convenabilă din punct de vedere clinic și terapeutic, bazată pe o combinație de hiperactivitate/hipoactivitate detrusor și hiperactivitate/hipoactivitate a sfincterului, oferind o strategie terapeutică individuală pentru fiecare pacient.

Abordarea terapeutică la copiii cu NPM

Așteptarea atentă la acești copii poate fi aplicată în cazurile în care se presupune că vor dezvolta un control satisfăcător al vezicii urinare și nu vor avea nevoie de cateterizare intermitentă curată (CIC); observat în mai puțin de 10% din cazuri [10].

Comportamentul proactiv este mai frecvent utilizat în practica clinică. Pe baza studiilor urodinamice efectuate în cea mai fragedă copilărie posibilă, se începe tratamentul cu CIC și medicamente anticololergice. Abordarea proactivă se aplică pe baza unor studii urodinamice timpurii și regulate. Scopul inițierii precoce a CIC în combinație sau fără farmacoterapie este inițierea terapiei de protecție înainte de apariția complicațiilor tractului urinar superior [2, 3, 9, 10, 11, 12].

Tratamentul copiilor cu NPM este un proces complicat și multimodal. Principalele obiective sunt:

- optimizarea golirii vezicii urinare;

- protejarea tractului urinar de complicații - reducerea riscului de apariție a BCR și a progresiei către tratamentul dializei;

- îmbunătățirea continenței.

Inițial, tratamentul copiilor cu NPM începe cu metode conservatoare, cele mai importante două metode fiind inițierea timpurie a CIC și farmacoterapia tulburărilor funcționale constatate în studiile urodinamice.

Tratament

Cateterism intermitent pur (CIC)

În anii 1970, Jack Lapides a introdus pentru prima dată cateterizarea intermitentă pură ca o metodă simplă și eficientă pentru realizarea tuturor obiectivelor de mai sus în tratamentul copiilor cu NPM. Efectuate la intervale regulate încă din copilărie, CIC au următoarele avantaje - golirea adecvată a vezicii urinare fără urină reziduală și astfel reducerea riscului de infecție; protejează GPP fără risc de reflux VUR, manifestat la presiune mare intravesicală sau micțională; ajutați copilul să rămână „uscat” și fără scutece.

Farmacoterapie

Preparate antimuscarinice

Medicamentele antimuscarinice sau anticolinergice reprezintă un pilon major în farmacoterapia NPM la copii. Contracțiile detrusorului involuntar în timpul umplerii vezicii urinare sunt mediate de stimularea receptorilor muscarinici vezicali indusă de acetilcolină. În urma descoperirii oxibutininei la începutul anilor 1970, medicamentele antimuscarinice au fost studiate pe scară largă la pacienții cu NPM cu rezultate încurajatoare. Utilizarea medicamentelor anticolinergice este asociată cu o probabilitate de vindecare sau ameliorare cu peste 40% mai mare, pe lângă reducerea semnificativă a frecvenței urinării și a episoadelor de scurgeri de urină. Oxibutinina este primul medicament antimuscarinic autorizat și aprobat oficial pentru tratamentul la copii. Medicamentul are un profil de siguranță ridicat și este eficient în tratarea copiilor cu NPM. Administrarea orală se face la o doză de 0,2-0,4 mg/kg/zi, împărțită în 2 până la 4 doze.

Medicamentele anticolinergice alternative utilizate pentru tratarea NPM sunt: ​​Tolterodina, Propiverina, Trospium, Solifenacina.

Metode alternative de administrare a medicamentelor antimuscarinice

Instilația intravezicală de oxibutinină: efectele secundare ale medicamentului sunt reduse prin reducerea metabolismului hepatic, menținând în același timp eficacitatea sistemică și biodisponibilitatea. La mulți copii cu NPM, CIC se efectuează în mod regulat și regulat, ceea ce facilitează practic administrarea intravesicală de oxibutinină. Administrarea intravezicală de oxibutinină este o metodă acceptabilă și eficientă de tratament a NPM la copii, mai ales dacă administrarea sa orală nu este suficient de eficientă sau duce la reacții adverse pronunțate.

Mirabegron beta-3-adrenoceptor agonist: are un rol în relaxarea mușchilor detrusori netezi și crește capacitatea vezicii urinare. Este utilizat în principal în cazul tratamentului refractar cu medicamente antimuscarinice.

Blocante alfa: Receptorii alfa-adrenergici sunt dominanți în mușchii sfincterului și gâtului vezicii urinare. Activarea acestor receptori crește activitatea părții alfa-adrenergice a sistemului nervos autonom și contracția sfincterului, ducând la menținerea continenței urinare. Blocanții alfa elimină obstrucția funcțională subvesicală.

Metode chirurgicale de tratament

Nu există restricții de vârstă pentru tratamentul chirurgical al copiilor cu NPM. Prezența unei presiuni intravesicale ridicate în combinație cu refluxul BUR poate necesita un tratament chirurgical precoce. Metodele chirurgicale aplicabile sunt devierea urinei, mărirea vezicii urinare, chirurgia anti-reflux, chirurgia anti-incontinență a curelei.

Stoma de cateterizare - cea mai frecventă indicație pentru performanța sa este sexul masculin al copilului și dificultatea de autocaterizare, în prezența deficitului motor sever și a altor nevoi individuale la acești pacienți.

Apendicosivectomie cutanată (intervenție chirurgicală Mitrofanoff), iar la capacitatea normală a vezicii urinare, intervenția chirurgicală Monti utilizând un ileon tubularizat ca canal de cateterizare.

urinării

Mărirea sau detrusorectomia vezicii urinare.

Concluzie

La copiii cu NPM, factori importanți pentru obținerea unei calități de viață optime sunt păstrarea funcției renale, realizarea unei continențe timpurii acceptabile social și independența copilului în ceea ce privește menținerea funcției vezicii urinare și a intestinului. Pentru tratamentul optim al acestui grup de pacienți este necesară o echipă multidisciplinară, care include urologi, nefrologi, gastroenterologi, neurologi, neurochirurgi, reabilitare și kinetoterapeuți, asistenți medicali specializați în pediatrie, asistenți sociali.

Cu un tratament adecvat și precoce, copiii cu NPM pot fi menținuți pe tot parcursul vieții fără progresia la BCR. Este necesară o presiune intravesicală scăzută pentru a proteja GPP, caz în care inițierea precoce a tratamentului este de o importanță deosebită. Inițierea CIC în combinație cu sau fără un agent antimuscarinic ar trebui să se bazeze pe teste urodinamice regulate. Urmărirea pe termen lung a pacienților este imperativă, deoarece funcția renală și a vezicii urinare se poate deteriora în timpul pubertății.