Abrevieri utilizate:

BAL - spălare bronhoalveolară;

BTR - transplant pulmonar;

VATH - chirurgie toracoscopică asistată video;

VRKT - tomografie computerizată de înaltă rezoluție;

DIP - pneumonie interstițială descuamativă;

DN - insuficiență respiratorie;

DP - căile respiratorii;

EBUS - ecografie endobronșică;

EOP - pneumonie eozinofilă;

EUS - biopsie transesofagiană cu ultrasunete esofagiene;

IBD - boală pulmonară interstițială;

IBF - fibroză pulmonară idiopatică;

CT - tomografie computerizată;

BPOC - pneumonie organizatoare criptogenă;

LIP - pneumonie interstițială limfocitară;

LCH - histiocitoza celulelor Langerhans;

TIR - căi respiratorii mici;

NSIP - pneumonie interstițială nespecifică;

CES - pneumonie interstițială comună;

TBAB - biopsie de aspirație transbronșică;

TBBB - biopsie pulmonară transbronșică;

FVK - capacitate vitală forțată;

FEO1 - volum expirator forțat timp de 1 sec.;

FIBB - afecțiuni pulmonare interstițiale fibroase;

ERC - biopsie pulmonară chirurgicală;

HSP - pneumonită de hipersensibilitate;

DLCO - capacitate de difuzie pentru monoxid de carbon.

Diagnosticul FIBB este un proces pas cu pas. Procedurile invazive sunt luate în considerare numai atunci când datele clinice, testele de laborator și VHC au o valoare diagnostică insuficientă 1.2. Pneumologii au o gamă largă de proceduri invazive, inclusiv BAL, biopsie endobronșică, TBBB cu pensă convențională sau biopsie pulmonară crio-transbronșică (crio-TBBB), biopsie cu aspirație orbă sau transbronșică (TBAP, TBA) cu control cu ​​ultrasunete EBU) și toracoscopie medicală 1, 3-5. Comparativ cu tehnicile bronhoscopice intervenționale, CBD oferă țesut pulmonar mai mare, care este, de asemenea, asociat cu complicații mai frecvente 1 .

Multidisciplinar abordare

Masa. 1. Pneumonia interstițială idiopatică: aspecte clinice și radiologice tipice

Profil clinic Caracteristicile KTVR
IBF Dispnee/tuse uscată/debut cronic/vârfurile degetelor/foști fumători vârstnici (mai ales bărbați) Bibasilar modifică tipul "fagure" subpleural
NSIP Dispnee/tuse/febră slabă/debut subacut/femei de vârstă mijlocie, nefumătoare Sticlă înghețată/stocare parenchimală subpleurală/modificări perilobulare (Fig. 1)
RB-IBB Fumători tineri sau de vârstă mijlocie Simptome ușoare/tulburări ușoare de DLCO Noduli centrilobulari în lobii superiori

DLCO - capacitate de difuzie pulmonară pentru monoxid de carbon; IBF - fibroză pulmonară idiopatică; KTVR - tomografie computerizată de înaltă rezoluție; NSIP - pneumonie interstițială nespecifică; RB-IBD - bronșiolită respiratorie - boală pulmonară interstițială

pneumonia

FIG. 1. O femeie de 54 de ani, cu debut subacut de dispnee, tuse uscată și febră slabă. KTVR: modificări perilobulare bilaterale și bronșiectazii mici în periferia zonelor medii ale plămânilor. Tip „sticlă mată” ușor opac cu distribuție perilobulară

În practica clinică, necesitatea de a face un pas de la un „diagnostic posibil” la un „diagnostic cert” este influențată în principal de evaluarea raportului risc/beneficiu al opțiunilor de diagnostic și terapeutice disponibile 1. Unele centre specializate utilizează biomarkeri specifici (mutația telomerazei sau polimorfismul MUC5B) pentru pacienții cu suspiciune de IBD, ceea ce facilitează abordarea diagnostic a bolii 11. Urmărirea evoluției clinice sugerează diagnosticarea IBD cu o probabilitate mare - se stabilește o scădere a parametrilor pulmonari funcționali, caracteristicile imagistice ale VRKT și testele de laborator se schimbă 1 .

Invaziv proceduri

Bronchoalveolar spălare

FIG. 2. Probabil pneumonie interstițială comună cu modificări reticulare periferice ușoare și distorsiuni moderate ale lobulilor secundari în ambii lobi inferiori. Calcificarea dindriformă focală se găsește în lobul inferior drept. Nu sunt disponibile modificări în fagure

Transbronhial pulmonar biopsie

În ultimele decenii, criobiopsia a fost utilizată cu succes pentru obținerea țesutului pulmonar. Biopsiile crioprobe ating de obicei o dimensiune de 40-50 mm 2 și conțin structuri de lobuli pulmonari periferici 22. Constelația caracteristică pentru CES în criobiopsie poate fi recunoscută de patologii cu probabilitate mare (Fig. 3) 4. Analiza imunohistochimică poate fi aplicată cu ușurință pe specimenele de criobiopsie. În viitorul apropiat, se așteaptă ca niște markeri noi, cum ar fi lanțul laminin-5-gamma2, fasc, proteina de șoc termic 27, beta-catenina și MUC5b ​​(Fig. 4) să completeze informațiile morfologice pentru IBF 11. În ceea ce privește diagnosticul NSIP și DIP, studiile patomorfologice cu dovezi de înaltă calitate sunt mai puține, dar combinația de crio-TBBB și BAL este suficient de informativă încât CKD poate fi evitată. Valoarea de diagnostic a crio-TBBB în combinație cu datele clinice sa dovedit a fi similară cu cea a HBB 23 .

FIG. 3. Trăsături histologice caracteristice în CES.
(a) O mărire mică arată o imagine eterogenă a implicării parenchimatoase cu zone de cicatrici interstițiale care alternează cu insule de parenchim normal. Variabilitatea temporală este evidentă din prezența focarelor de fibroblaste (săgeată). (b) Mărire ridicată a focalizării fibroblastelor prezentată în panoul a. Proliferarea caracteristică a celulelor în formă de fus în stroma mixoidă. Celulele sunt dispuse de-a lungul axei lor lungi paralel cu axa lungă a interstițiului. (c) O altă zonă a aceluiași caz care prezintă modificări de tip „fagure de miere” (sus), alternând cu parenchimul normal (jos). Zonele cu fagure de miere sunt caracterizate de spații de aer mărite delimitate de epiteliu bronșiolar și care conțin exudat mucinos (prezentat la mărire mare în panoul (d)).

FIG. 4. Pneumonie interstițială comună. Proba Cryo-TBBB. Imunohistochimia arată acumularea de mucină MUC5b ​​în spații asemănătoare chistului

FIG. 5. Ilustrarea unei crioprobe poziționate sub pleură (săgeată)

Nu există un algoritm standardizat pentru procedura de biopsie, dar majoritatea autorilor biopsiază un segment, iar în doar câteva studii biopsiile pulmonare au provenit din diferite segmente ale unui lob 3.22. Încă nu există studii prospective publicate care să compare aceste două abordări în ceea ce privește beneficiul diagnosticului și frecvența complicațiilor. Informațiile despre biopsiile de la lobi ipsilaterali diferiți sunt chiar mai rare, deși această abordare a fost aplicată cu diferențe semnificative în imaginile CT ale lobilor individuali (de exemplu, fibroelastoză pleuroparenchimală în lobii superiori și reticulare în lobii inferiori) 1 .

În 2009, Babiak și colab. Au publicat rezultatele unui studiu pe 41 de pacienți cu IBD cu TBD. În acest studiu, dimensiunea țesutului pulmonar obținut prin criobiopsie a fost semnificativ mai mare decât cea obținută prin prindere flexibilă (11,11 cm 2 comparativ cu 5,82 mm 2). Pneumotoraxul a fost găsit la doi pacienți (4,87%) cărora li s-a efectuat drenaj tubar, iar sângerările legate de biopsie nu au necesitat nicio intervenție. Nu s-a găsit crioconservare în crio-TBBB, arhitectura țesuturilor și structura celulară au fost păstrate. .

Pajares și colab. Descriu experiența lor la 10 pacienți cu IBD care sunt indicați pentru TBBB. O crioprobă este introdusă prin canalul de lucru al bronhoscopului. Sub control fluoroscopic, crioproba a fost plasată într-o zonă periferică a plămânului, determinată anterior în funcție de constatarea CT. S-a aplicat o temperatură de -89,5 ° C timp de 3 sec. iar crioproba a fost îndepărtată împreună cu bronhoscopul, cu biopsia atașată la sondă. Procedura a fost efectuată în sedare și pacientul a fost intubat pentru a permite îndepărtarea bronhoscopului și crioprobei. Nu au fost raportate complicații semnificative. În urma acestor prime încercări, axate pe siguranța și aplicabilitatea procedurii, au apărut studii privind rolul clinic al acestei abordări28 .

Kropski și colab. Au publicat un studiu retrospectiv al pacienților supuși criobiopsiei bronhoscopice pentru a evalua FIBB la un centru academic. Au fost selectați 25 de pacienți. Criobiopsiile au o suprafață medie de 64,2 mm 2 și sunt semnificativ mai mari decât biopsiile de pinch transbronchial. Un diagnostic specific a fost făcut la 19 din 25 de pacienți. Valoarea medie de diagnostic a criobiopsiei bronhoscopice este de 80% (20/25). Cel mai frecvent diagnostic a fost OPI (n = 7) 29 .

Casoni și colab. Au investigat prospectiv 69 de cazuri de FIBB cu o imagine atipică a VRKT de crio-TBB 30. Pacienții au avut vârsta de până la 18 ani, FVC> 50% din prezis, DLCO> 35% din prezis și tensiunea arterială sistolică pulmonară evaluată prin ecocardiografie 1.5), FEV1 30). La majoritatea pacienților, biopsiile au fost luate din lobii inferiori și dintr-un singur segment. Sângerări semnificative au fost găsite într-un caz, în ciuda utilizării preventive a unui balon Fogarty. Pneumotoraxul a fost găsit la 19 pacienți (28%), iar drenajul tubar a fost aplicat la 14 dintre ei. Un pacient (1,4%) a murit din cauza exacerbării acute a IBD. Au fost obținute criobiopsii adecvate în 68 de cazuri (99%). Mărimea medie a criobiopsiilor a fost de 43,11 mm 2 (11,94 ± 76,25) (Fig. 6) 30 .

FIG. 6. Probă Cryo-TBBB: diametrul maxim al fiecărei probe variază de la 4 la 9 mm

Autorii studiului subliniază că crio-TBBB pentru diagnosticul FIBB este sigur și posibil, cu o valoare diagnostică bună în contextul clinic al FIBB în absența caracteristicilor de diagnostic ale CT pentru CES. Incidența pneumotoraxului în studiu a fost semnificativ mai mare decât în ​​studiile anterioare. O explicație probabilă pentru acest fapt este includerea IBD în principal fibroasă și preferința autorilor pentru biopsia parenchimatoasă în apropierea pleurei (≤ 1 cm de peretele toracic sub control fluoroscopic). Mărimea medie și numărul biopsiilor au fost semnificativ mai mari decât în ​​majoritatea studiilor publicate anterior 30 .

Fruchter și colab. Au publicat un studiu efectuat pe 40 de pacienți după BTP (vârsta medie 58,3 g) supuși crio-TBBB pentru observarea bronhoscopică de rutină post-transplant (n = 27) sau pentru bronhoscopie clinic solidă (n = 13) (31). Două sau trei biopsii au fost luate în timpul procedurii. Nu există complicații semnificative în grupul crio-TB. Diametrul mediu al crio-TBBB este de 10 mm 2 comparativ cu 2 mm 2 atunci când se utilizează un clip convențional (P 31 .

Mediastinal aspiraţie biopsie și transthoracic biopsie

Biopsia de aspirație cu ac fin sub control EBUS sau EUS are o eficacitate diagnostică bună în sarcoidoză, chiar și în cohorte neselectate clinic de pacienți cu limfadenopatie intratoracică 5.32. Alte IBD cu adenopatie hilară/mediastinală pot fi, de asemenea, confirmate morfologic prin aceste tehnici (micobacterioză, infecții fungice, boli limfoproliferative) 33,34. EUS permite biopsia organelor subdiafragmatice, astfel încât granulomatoza limfomatoidă sau alte boli limfoproliferative pot fi diagnosticate prin biopsii ale ficatului, splinei sau glandelor suprarenale 35. TBAB orb cu ac de 19 G este încă utilizat într-un context clinic specific, deși valoarea sa de diagnostic este semnificativ mai mică decât controlul vizual 36. Rolul de diagnostic al acestor proceduri în FIBB este nesemnificativ sau minim. În majoritatea cazurilor, HILB sau limfenomegalia mediastinală se găsește cu imagistica FIBB, dar o creștere atât de moderată se datorează de obicei inflamației nespecifice. Prin urmare, biopsia acestor ganglioni limfatici are o valoare clinică scăzută, cu excepția cazurilor de carcinom suspectat (așa cum apare la pacienții cu IBD) 37 .

Abordarea transtoracică (percutanată) pentru biopsie sub control imagistic (CT sau ultrasunete) are o valoare diagnostic foarte ridicată în nodulii pulmonari neoplazici, chiar și în leziuni 38,39 .

Chirurgical pulmonar biopsie

Conform orientărilor actuale, CKD este încă recomandată pentru confirmarea diagnosticului la pacienții cu suspiciune de FIBB, în special în imaginile atipice ale HRT 2.15. Două considerații principale trebuie luate în considerare înainte de a decide să efectuați CBD.

În primul rând: CBD reprezintă doar o mică parte a întregului plămân, iar cantitatea minimă de țesut care garantează informații morfologice maxime rămâne neclară.

Mesaje pentru clinic practică

Procedurile semi-invazive sau invazive pot crește valoarea diagnosticului la pacienții cu suspiciune de FIBB care nu au o TSH caracteristică. În același timp, beneficiile oricărei proceduri invazive trebuie puse în balanță cu riscul corespunzător de complicații.

BAL este cea mai mică procedură de diagnosticare a riscului.

TBBB este util în principal la pacienții cu umbrire alveolară VHC stabilită sau cu leziuni/noduli perilimfatici, dar trebuie evitat la pacienții cu date VHC pentru o posibilă CES.

Cryo-TBBB este o nouă abordare la IBB și este cel mai probabil „noua stea la orizont” 1 .

CKD este cea mai invazivă procedură pentru pacienții cu FIBB. Este posibil ca metodele și tehnicile viitoare să fie asociate cu utilizarea redusă a CKD (datorită riscului ridicat la pacienții adulți sau a celor cu comorbiditate), introducerea de noi markeri diagnostici (biomarkeri, coduri genetice/epigenetice), interpretarea mai precisă a HRT și un rol în creștere.de diagnosticare morfologică (prin metode tradiționale sau sofisticate de cercetare) 11,45. Tabloul morfologic obținut prin metodele moderne de biopsie mai sigure va fi completat de o analiză mai informativă, care va conduce la un diagnostic precis al FIBB 11,46 .

Studiile viitoare vor evalua mai îndeaproape relația dintre nevoile pacientului, riscurile de complicații și informațiile de diagnostic obținute din diferite proceduri semi-invazive sau invazive, precum și stabilitatea opțiunilor terapeutice disponibile în funcție de diferite niveluri de dovezi. .

Masa. 2 prezintă un posibil algoritm de diagnostic în care dorința pacientului, profilul clinic (inclusiv testele funcției pulmonare), rezultatele testelor de laborator și imaginile caracteristice ale VRKT sunt comparate cu riscurile și beneficiile diferitelor proceduri de diagnostic 1 .

Masa. 2. Algoritm de diagnostic care arată rolul procedurilor semi-invazive și/sau invazive în contextul clinic la pacienții cu boală pulmonară interstițială fibroasă suspectată

Probabilitate de diagnostic

Necesitatea unei proceduri semi-invazive

Necesitatea unei proceduri invazive (biopsie chirurgicală)

+ + - (crio-TBD, noi proceduri chirurgicale)

* Depinde în mod semnificativ de dorința pacientului, vârsta, comorbiditatea și opțiunile terapeutice disponibile

Literatură