Emfizemul este o boală progresivă, debilitantă. Se caracterizează prin distrugerea țesutului pulmonar ca urmare a inflamației cauzate la majoritatea pacienților prin expunerea și inhalarea substanțelor nocive pentru o perioadă lungă de timp. Cea mai frecventă cauză a acestei afecțiuni este fumatul, în timp ce alți factori (genetici, ocupaționali, de mediu) reprezintă puțin peste 10% din etiologia emfizemului 1. În ciuda inițiativelor masive de sănătate publică care vizează reducerea consumului de țigări, bolile pulmonare legate de fumat rămân o cauză semnificativă de invaliditate și deces la nivel mondial. Datorită numărului mare de fumători actuali și noi, emfizemul este de așteptat să rămână principala cauză de morbiditate și mortalitate pentru anii următori 2 .

Emfizemul este o afecțiune unică printre componentele bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Aceasta implică distrugerea ireversibilă a țesutului alveolar, spre deosebire de alte forme clinice precum astmul și bronșita cronică, care afectează în principal căile respiratorii (TA). În emfizem, afectarea țesutului cauzată de inflamația cronică duce la scăderea elasticității pulmonare, hiperinflația progresivă și „captarea gazelor” datorită închiderii premature a DP mic. Capacitatea respiratorie la efort este redusă, deoarece capacitatea de a inhala profund este compromisă. Pacienții au dificultăți de respirație cronice, capacitate fizică limitată și o calitate slabă a vieții. Deoarece principalul defect al emfizemului este hiperinflația cauzată de distrugerea țesutului elastic, tratamentul medical convențional format din bronhodilatatoare și medicamente antiinflamatoare are, în general, un beneficiu limitat de 1,3 .

NETT a demonstrat că pacienții selectați randomizați la BPOC au arătat îmbunătățiri semnificative ale funcției pulmonare, capacității de efort și calității vieții. În același timp, totuși, NETT arată că CRB este asociat cu o incidență ridicată a complicațiilor cardiace și pulmonare grave și nu prezintă niciun beneficiu la toți pacienții cu emfizem avansat 8.9. Cincizeci și nouă la sută dintre pacienții înrolați în NETT experimentează complicații cardiace și respiratorii semnificative în primele 30 de zile după operație. Unii pacienți cu emfizem sever au un rezultat mai rău după operație. Pacienții cu o reducere marcată a FEV1 (10. Analizele au relevat, de asemenea, o tendință crescătoare a mortalității post-HRB la pacienții cu emfizem non-superior și capacitate mare de efort. Astfel, în ciuda beneficiilor potențiale, au avut loc mai puțin de 300 de cazuri pe an Statele Unite ale Americii). CHD și un număr la fel de mic în Europa 11 .

Procedura chirurgicală este asociată cu un risc semnificativ. Mortalitatea postoperatorie la 3 luni este de 5-10%, iar incidența complicațiilor operatorii neletale este aproape de 60%. Durata medie de spitalizare pentru BPOC este de 10 zile (între 8-14 zile) în Statele Unite, 22 de zile (între 4-161 de zile) în Canada și 14,5 zile (între 9-35 de zile) în Europa 12,13 .

Transplantul pulmonar îmbunătățește, de asemenea, funcția pulmonară, simptomele, capacitatea funcțională și calitatea vieții la pacienții cu emfizem avansat, dar este posibil pentru aproximativ 2.000 de pacienți pe an datorită disponibilității limitate a organelor și accesului la centre specializate (al treilea nivel). BPOC este principala indicație pentru transplant la aproximativ 37% dintre pacienții care au fost operați 14. Deși transplantul pulmonar unilateral rămâne terapia chirurgicală dominantă pentru BPOC avansată, proporția pacienților cu transplant bilateral continuă să crească 15. În plus, transplantul nu are adesea efecte semnificative asupra mortalității emfizemului general. Respingerea cronică rămâne principala problemă nerezolvată în rândul pacienților cu transplant pulmonar și este asociată cu 50% mortalitate pe 5 ani 14 .

Din motivele de mai sus, au fost introduse tehnici minim invazive ca metodă de reducere a volumului pulmonar fără a fi necesară o toracotomie deschisă. Diferite metode de reducere endoscopică a volumului pulmonar (ERBO) sunt în curs de evaluare, competitive în ceea ce privește rezultatele HRBO, dar fără morbiditate chirurgicală. În prezent, tehnicile endoscopice sunt diferite în funcție de morfologia tomografiei computerizate (CT) a subtipului de emfizem. Pentru tratamentul bolii eterogene, tehnicile de blocare reversibile concurează cu dispozitivele reversibile și ireversibile care nu blochează. Stabilirea comunicării între bronhiile segmentare și parenchimul pulmonar emfizematos are ca scop asigurarea căilor extra-anatomice pentru fluxul de aer expirator și se concentrează asupra pacienților cu modificări emfizematoase omogene.

Scopul acestei revizuiri este de a oferi o imagine de ansamblu asupra tehnicilor endoscopice pentru CBD și a datelor clinice disponibile și a rezultatelor.

Tipuri de reducere bronhoscopică a volumului pulmonar

Există cinci categorii principale de proceduri bronhoscopice CBD:

  1. valve endobronșice unidirecționale (EBC)
  2. ocoliri pentru bypass DP
  3. biologic și polimeric RBD
  4. ablația termică a aburului
  5. arcuri endobronșice

Supape endobronșice

Supapele endobronșice (EBC) sunt cele mai larg studiate tehnici. Sunt supape cu deschidere automată, unidirecționale, disponibile în diferite dimensiuni și sunt plasate în bronhii segmentare sau lobare printr-o fibră optică sau un bronhoscop rigid. EBC permit expirarea și drenarea secrețiilor, dar nu intrarea aerului în timpul inhalării. Sunt disponibile două modele EBC diferite: Zephyr (Pulmonx, Inc.) și IBV (Spiration, Inc.). Supapele sunt ușor de îndepărtat atunci când este necesar, ceea ce face ca procedura să fie reversibilă.

Supape endobronșice Zephyr

După mai multe studii necontrolate (15-19), în Statele Unite și Europa (20,21) s-a efectuat un studiu multicentric prospectiv numit Valva endobronșică pentru încercarea de paliatie a emfizemului (VENT) folosind supapele Zephyr (Fig. 1). Rezultatele studiului realizat în Statele Unite au fost publicate în 2010. 20 Au fost incluși doar pacienții cu emfizem eterogen, iar pacienții cu DLCO sub 20% au fost excluși. Eterogenitatea emfizemului se bazează pe CT, care este, de asemenea, utilizat pentru a selecta un segment țintă. Completitatea fisurilor interlobar este, de asemenea, analizată prin CT (care este legată de ventilația interlobar colaterală).

pulmonar

FIG. 1. Supapa endobronșică Zephyr

321 de pacienți au fost randomizați pentru a primi EBC într-un raport 2: 1 pentru îngrijirea standard după reabilitarea pulmonară. Supapele sunt plasate unilateral, în bronhiile lobare sau segmentare, iar scopul este izolarea completă a lobului. La 6 luni, s-au observat primele rezultate în grupul EBC: FEV1 a fost îmbunătățit comparativ cu controalele cu 6,8%, iar distanța testului de mers pe jos de 6 minute (6-MTV) - cu 5,8%. În ciuda fiabilității statistice, în termeni absoluți beneficiul este modest - o schimbare a FEV1 între grupurile de 60 ml și 19 m la 6-MTV - și, prin urmare, de semnificație clinică discutabilă. În ziua 90, grupul EBC a avut o incidență crescândă a exacerbărilor BPOC care necesită spitalizare (7,9 vs 1,1%) și hemoptizie (6,1 vs 0%). Incidența pneumoniei lobului țintă în grupul EBC a fost de 4,2% la 12 luni.

Pacienții cu eterogenitate mai pronunțată a emfizemului și fisuri complete au un răspuns terapeutic mult mai bun. De exemplu, pentru grupul cu emfizem foarte eterogen, diferența în FEV1 între subgrupul EBC și grupul de control a crescut la 10,7%. Dacă fisurile sunt complet terminate pe CT, îmbunătățirea FEV1 în a 6-a lună este de 16,2 față de 2%, dacă fisurile sunt incomplete.

Acest lucru arată importanța fisurilor finalizate pentru succesul EBK. Astfel, deși rezultatele generalizate ale studiului VENT sunt dezamăgitoare, ele identifică un fenotip asemănător clinic care ar beneficia de această procedură, i. pacienții cu fisuri intacte completate și o mai mare eterogenitate între lobi. În fisurile incomplete, EBC nu ar beneficia de 20-22 .

Rezultatele studiului de cohortă europeană VENT au fost publicate separat în 2012. 21 Proiectarea studiului este similară cu cea din Statele Unite, cu excepția faptului că un factor suplimentar examinat este integritatea ocluziei lobare stabilită la CT ulterior. Dacă supapele sunt amplasate astfel încât să nu existe aer între ele și peretele bronșic, lobul este considerat complet izolat. Ocluzia lobară incompletă ar permite puțină aer să pătrundă în lobul țintă și astfel să reducă beneficiul procedurii. Rezultatele sintetizate sunt aproape aceleași cu cele din studiul american; în același timp, la pacienții cu fisuri complet completate (o treime din toate) și supape bine plasate (ocluzia completă realizată), rezultatele sunt mai impresionante. Volumul lobului țintă scade cu o medie de 80 ± 30%, iar FEV1 crește cu cel puțin (în medie) 26%. Astfel, studiul european VENT confirmă importanța nu numai a selecției corecte a pacienților (cu fisuri complete), ci și a succesului tehnic (izolarea lobară completă) ca o modalitate potențială de a obține o îmbunătățire clinică mai pronunțată. Un fapt interesant în cohorta europeană este că eterogenitatea emfizemului dintre lobul țintă și lobul ipsilateral adiacent este la fel de importantă ca integritatea fisurilor și izolarea lobară completă.

Concept pentru ventilație colaterală

Într-un plămân sănătos, a fost găsit un flux interlobar (curenți de aer) (18-20), dar în plămânii emfizematoși sunt semnificativ mai dinamici (26). Chiar și după ocluzia completă din punct de vedere tehnic, lobul țintă poate fi executat de un lob adiacent prin colaterale de aer disponibile 24. Se crede că EBC au un beneficiu minim în prezența ventilației colaterale. Prin urmare, acesta este un factor cheie în prezicerea succesului EBC (22). De aceea fisurile complet finisate sunt ca un surogat (substitut) în absența ventilației colaterale. Un sistem de cateter endobronșic (Chartis, Pulmonx, Inc.) a fost dezvoltat pentru a evalua ventilația colaterală. Aceasta este o metodă bine tolerată și eficientă pentru prezicerea răspunsului la tratamentul EBC (27). Se așteaptă ca această metodă să joace un rol în evaluarea integrității fisurilor și a selecției pacienților.

Supape intrabronșice (IBC) - IBV, Spiration, Inc. au fost studiate în moduri diferite. Spre deosebire de Zephyr, care a fost plasat unilateral cu intenția de a realiza excluderea lobului complet, IBD-urile au fost studiate plasându-le bilateral în lobii superiori, lăsând bronhia lingulară deschisă și evitând în mod deliberat ocluzia lobară completă (Fig. 2) 28. Într-un studiu recent efectuat în Europa, 37 de pacienți au suferit IBD și 36 au fost supuși bronhoscopiei fără plasarea valvei (falsă „bronhoscopie” 29 După 3 luni, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în funcția pulmonară, dificultăți de respirație sau calitatea vieții. Acest studiu subliniază că abordarea cu EBC fără ocluzie lobară este ineficientă 30. Un alt studiu pilot prospectiv compară abordarea bilaterală unilaterală cu cea bilaterală parțială; rezultatele susțin în mod clar ocluzia lobară unilaterală completă, în ciuda dimensiunii reduse a eșantionului 31 .

FIG. 2. Supapa intrabronșică Spiration

Odată cu apariția mai multor date, rolul EBC devine mai bine definit, cu un beneficiu probabil maxim la pacienții cu emfizem eterogen cu fisuri complete intacte și lipsă de ventilație colaterală, mai ales dacă s-a obținut succes tehnic cu ocluzia lobară și atelectazia. La astfel de pacienți, îmbunătățirea FEV1 poate fi similară cu cea din subgrup, cu rezultate favorabile cu RBT chirurgical din studiul NETT 32. De fapt, un grup mic de studii au arătat un beneficiu semnificativ în ceea ce privește supraviețuirea la pacienții cu atelectazie lobară completă după plasarea unilaterală a EBC, astfel încât sunt necesare studii prospective viitoare. EBC au fost de asemenea utilizate pentru a reduce fluxul de aer persistent în pneumotoraxul spontan recurent, la pacienții cu deficit de alfa-1 antitripsină ca tranziție la transplant și în insuficiența respiratorie acută datorită emfizemului bulos la pacienții nepotriviti pentru intervenții chirurgicale 33-36 .

Principalele puncte cheie ale discuției pe EBC sunt:

  1. Sunt supape unidirecționale și pot fi introduse și îndepărtate printr-un bronhoscop flexibil sau rigid.
  2. Efectele secundare includ exacerbarea BPOC, hemoptizie și pneumonie.
  3. Evaluarea ventilației colaterale și a integrității fisurilor interlobare este un factor predictiv major pentru un răspuns terapeutic bun.
  4. Beneficiul este maxim dacă se realizează ocluzia și atelectazia lobului țintă.
  5. Beneficiul este minim în ocluzia completă sau neîmplinită a lobului.

Stenturi de ocolire a căilor respiratorii

Această tehnică efectuează un pasaj între țesuturile pulmonare emfizematoase și bronhiile, astfel încât lobul umflat este eliberat prin by-pass, reducând volumul rezidual (RV) și gazul blocat 37.38. Această metodă este destinată pacienților cu emfizem omogen. Procedura presupune trei etape: determinarea unei zone a bronhiilor segmentare care nu conține vase de sânge folosind o sondă Doppler; fenestrarea peretelui bronșic cu un ac de puncție și dilatarea balonului; eliberarea stentului impregnat cu paclitaxel pentru păstrarea bypass-ului 39. Un studiu efectuat pe 35 de pacienți cu emfizem omogen a arătat eficacitate limitată la 6 luni, cu excepția rezultatelor remarcabile la pacienții cu un raport inițial OO/TB (capacitatea pulmonară totală) sub 67%.

Studiul Exhale Stents Airway Stents for Emphysema (EASE), publicat în 2011, a examinat în detaliu acest subgrup prin includerea pacienților cu emfizem omogen și cu un raport OO/TB sub 65% 40. Toți pacienții înscriși au suferit reabilitare respiratorie și au fost randomizați într-un raport 2: 1 pentru o procedură de bypass (n = 208) față de FBS „simulat” (fără bypass) (n = 107). La 6 luni, nu s-a observat nicio îmbunătățire semnificativă a FVC sau a gradului de dispnee raportat pe scara MRC. Interesant este că în ziua 1 a procedurii a existat o îmbunătățire semnificativă a parametrilor fiziologici (FEV1, OO și OO/TBK), ceea ce a confirmat justificarea fiziologică a procedurii, dar efectele nu au durat mult. La 6 luni, analiza pacienților cu CT a arătat o pierdere semnificativă a stentului datorită expectorației și/sau ocluziei parțiale sau totale a stenturilor rămase cu secreții sau granulații.

Încă nu există beneficii dovedite pe termen lung ale acestei proceduri. Utilizarea viitoare a stenturilor de bypass DP necesită îmbunătățiri - atât tehnice în proiectarea stentului, cât și procedurale - astfel încât rezultatele obținute să aibă un efect de durată.

Reducerea biologică și polimerică a volumului pulmonar

Aceasta este o tehnică de instilare bronhoscopică (perfuzie) a unui gel biodegradabil în bronhiile sub-segmentare pentru a provoca inflamații, cicatrici și colapsul segmentului pulmonar tratat 41,42. Pe măsură ce parenchimul pulmonar devine cicatricial și oprit, acesta blochează colateralele interalveolare și bronhioloalveolare și blochează efectul ventilației colaterale. În același timp, spre deosebire de EBC, care poate fi ușor îndepărtat, RBM biologic este ireversibil. Studiile inițiale privind emfizemul omogen și eterogen au arătat o îmbunătățire modestă, cu efecte care par a fi dependente de doză 42,44. Exacerbările BPOC asociate cu procedura au fost observate la 22% dintre pacienți și aproape toți pacienții (89%) au avut un răspuns inflamator sistemic acut autolimitat (febră, leucocitoză, stare generală de rău) cu infiltrate radiografice.

Polimerul RBO (PRBO) funcționează pe același principiu, cu excepția faptului că polimerul sintetic este injectat bronhoscopic la locul gelului biodegradabil. Un studiu pilot cu un număr mic de pacienți cu emfizem eterogen a arătat rezultate similare (îmbunătățirea FEV1 cu 15% la pacienții cu stadiul GOLD 3) 45. O analiză recent publicată a 28 de pacienți tratați cu PRBO a arătat că integritatea fisurii nu a afectat eficacitatea acestei proceduri 46. Acest lucru reafirmă că, spre deosebire de EBC, în care prezența ventilației colaterale nu reușește efectul procedurii, CBD biologic și polimeric poate fi benefic la astfel de pacienți. În prezent se desfășoară un studiu amplu la pacienții cu emfizem predominant eterogen superior, care poate oferi răspunsuri mai definitive.

Ablație bronhoscopică cu abur termic

Izvoare endobronșice

Acestea sunt un tip de implanturi de nitinol (Fig. 3), care sunt plasate în arborele bronșic sub control fluoroscopic, se desfășoară de-a lungul lungimii bronhiei și duc la RBO. Arcurile sunt realizate în diferite lungimi și sunt așezate mai multe în lob. Datele clinice sunt limitate la studii pilot mici care examinează fezabilitatea, siguranța și eficacitatea metodei. Într-un studiu pilot efectuat la 11 pacienți, îmbunătățirile clinice au fost observate numai în emfizemul eterogen 49. Al doilea studiu, publicat recent, a inclus 16 pacienți cu boală eterogenă, mai ales în lobii superiori 50. Principalele evenimente adverse au fost hemoptizia moderată (12/16 pacienți), durerea toracică tranzitorie și exacerbarea BPOC, în principal în prima lună după procedură.

FIG. 3. Izvoare endobronșice

La 6 luni, au existat îmbunătățiri ale FEV1 (15%) și FVC (13%) și o scădere a OO (11%), cu o îmbunătățire funcțională modestă. Datele nepublicate dintr-un studiu recent din Marea Britanie, în care 23 de pacienți au fost randomizați la tratament de primăvară împotriva a 24 de pacienți cu cele mai bune îngrijiri medicale, au arătat o îmbunătățire semnificativă a grupului de dispozitive endoscopice. MTV (+ 70m) și FEV1 (+ 13%) Arcurile funcționează independent de ventilația colaterală, dar experiența cu ele este încă la început și sunt necesare studii mari randomizate, înainte de a face concluzii stabile.

Concluzie

Inovațiile în tehnicile bronhoscopice pentru RBM progresează, dar rolul lor, dacă există, în comportamentul pacienților cu emfizem avansat este încă în curs de determinare. Unele puncte cheie trebuie evidențiate:

FIG. 4. Diferite opțiuni bronhoscopice pentru reducerea volumului împreună cu selecția pacientului. Criteriile de includere și excludere nu sunt exhaustive și au fost selectate din diferite studii pentru a demonstra selecția generală a pacienților pentru studiile clinice. Se remarcă rolul cheie al CT în evaluarea structurii bolii. Ventilația colaterală poate fi evaluată prin integritatea fisurii și/sau sistemul de cateter endobronșic. A1AT-α1-antitripsină; BPOC-boală pulmonară obstructivă cronică; CT - tomografie computerizată; DLCO - capacitate de difuzie pentru monoxid de carbon; EBC - valve endobronșice; HRBO - reducerea chirurgicală a volumului pulmonar; BH - hipertensiune pulmonară; OO - volum rezidual, TBK - capacitate pulmonară totală.

Literatură:

Conectați-vă sau înregistrați-vă gratuit pentru a accesa conținutul complet și articolele revistei în format PDF.