terapeutice

Conf. Univ. Pehlivanov, MD, SBALAG „Selena” - Plovdiv
Sindromul ovarului polichistic (SOP) este o combinație eterogenă de simptome cu predispoziție genetică, care combinată în moduri diferite determină marea diversitate a tabloului clinic. Se caracterizează prin anovulație cronică și hiperandrogenism și este cea mai frecventă endocrinopatie la femeile în vârstă de reproducere (1). SOP este de asemenea cea mai frecventă cauză de infertilitate anovulatorie, oligomenoree, amenoree și hirsutism (1, 2). În prezent, femeile cu PCOS se găsesc, în general, cu o incidență mai mare a toleranței scăzute la glucoză (NGT), a diabetului zaharat de tip 2 și a diferitelor tipuri de dislipidemie. Există dovezi ale dezvoltării precoce a aterosclerozei, hipertensiunii arteriale mai frecvente, diabetului gestațional și hipertensiunii în timpul sarcinii.

Anovulația cronică datorată hiperandrogenismului și rezistenței la insulină are un impact grav asupra sănătății femeilor afectate, în special un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare (BCV) și cancer endometrial. Recent, a devenit clar că SOP este adesea însoțit de semne ale sindromului metabolic, precum și de o dezvoltare mai frecventă a diabetului insulino-dependent.

Etiologia și patogeneza sindromului sunt incomplet elucidate, ducând la ambiguități și dezbateri despre tratamentul optim. Tratamentul patogenetic ar trebui să se concentreze asupra mecanismelor patogenetice cheie care stau la baza PCOS - reducerea hiperandrogenismului, stimularea ovulației, protecția endometrului, reducerea hiperinsulinemiei. Trebuie avut în vedere faptul că SOP este o boală pe tot parcursul vieții, cu manifestări diferite în perioadele sale diferite, astfel încât, din punct de vedere practic, este cel mai corect și logic să se trateze plângerea principală, ce a determinat pacientul să caute ajutor medical și care cauzează cel mai mare disconfort. În același timp, ar trebui luate în considerare complicațiile tardive ale bolii. Este bine să convingem pacientul că, chiar dacă nu obținem efectul dorit în tratamentul unui simptom, reducem mai mult sau mai puțin riscul consecințelor tardive.

Tratamentul poate fi împărțit în non-medicamentos, medicamentos și chirurgical.

Tratament non-medicamentos

Tratamentul non-medicamentos include ajustări în dietă și exerciții fizice pentru a pierde în greutate. Aproximativ 2/3 dintre femeile cu SOP sunt supraponderale și acesta ar trebui să fie primul pas în tratamentul lor. S-a constatat că o pierdere în greutate de 5-10% este suficientă pentru a restabili funcția de reproducere în 55-100% din cazuri și pentru a îmbunătăți semnificativ hirsutismul în 40-55% în decurs de 6 luni (3). S-a demonstrat că o reducere de numai 5-10% în greutate duce la o reducere de 30% a țesutului adipos visceral și astfel explică îmbunătățirea funcțiilor metabolice și reproductive, deoarece țesutul adipos visceral este de fapt activ din punct de vedere metabolic. Trebuie subliniat faptul că o dietă hipocalorică și o activitate fizică sunt tratamente active și nu o alternativă la alte intervenții medicamentoase.

Hirsutismul este una dintre principalele plângeri la pacienții cu SOP. Este adesea un simptom traumatic. S-a demonstrat că rata depresiei reactive este crescută la femeile cu hirsutism. Deoarece tratamentul medical are un efect lent, este adecvat să se sfătuiască astfel de pacienți pentru îndepărtarea mecanică a părului. În prezent există o mare varietate de metode, de la creme de depilare și electroliză la laser modern și fototehnologii. Acest lucru nu va rezolva definitiv problema hirsutismului, ci ne va permite să aplicăm mai calm terapia prescrisă și să îmbunătățim stima de sine a pacienților.

Tratamentul medicamentos

Efecte asupra hiperandrogenismului.

Contraceptive orale. Contraceptivele orale combinate (COC) sunt tratamentul ideal pentru femeile cu SOP care nu doresc să rămână însărcinate (4). Există mai multe mecanisme prin care COC sunt eficiente în tratamentul SOP, componentele estrogenului și progestogenului acționând separat sau simultan pentru a reduce hiperandrogenismul. Estrogenii și progestogenii acționează sincron pentru a suprima secreția gonadotropă și vârful LH, suprimând astfel steroidogeneza ovariană. Componenta estrogenică a COC crește producția de globulină care leagă hormonul sexual (SHBG) în ficat, reducând astfel testosteronul liber și indicele de androgen liber. Componenta progestogen inhibă 5α-reductaza în piele, ceea ce duce la o scădere a dihidrotestosteronului și se leagă, de asemenea, competitiv de receptorii de androgen. Contraceptivele orale elimină, de asemenea, efectul estrogen neobstrucționat asupra endometrului, reglând astfel sângerările uterine neregulate și, în același timp, protejând endometrul.

COC-urile pot fi aplicate conform schemei standard (21 + 7) sau continuu, fără interval. La femeile cu SOP, administrarea continuă a OC monofazice are o supresie mai pronunțată a producției de androgen ovarian decât calea standard de administrare și, prin urmare, are un efect terapeutic mai bun asupra manifestărilor clinice ale hiperandrogenismului (5). Cel mai frecvent utilizat medicament este COC Diane35®, care conține puternicul acetat de ciproteronă antiandrogen. Recent, a fost stabilit un efect foarte bun asupra hirsutismului noului contraceptiv oral care conține drospirenonă - Yasmin®.

Antiandrogeni. Cel mai frecvent utilizat medicament este acetat de ciproteronă - singur (Androcur tabl 50 mg) sau ca component al COC. Poate fi utilizat și în următoarea combinație - Diane35 + Androcur 50 mg în primele 10 zile ale ciclului. De asemenea, pot fi folosiți blocanți androgeni periferici. Acestea din urmă inhibă legarea testosteronului sau dihidro-testosteronului de receptorii androgeni sau acționează ca inhibitori competitivi ai 5α-reductazei. Acestea sunt spironolactonă, flutamidă și finasteridă (Proscar). Spironolactona este cel mai bine studiat, care în doze de 200 mg pe zi este un mijloc eficient de combatere a hirsutismului. Caracteristica acestui grup de medicamente este efectul teratogen pronunțat, motiv pentru care acestea ar trebui utilizate împreună cu contracepția sigură.

Agoniști GnRH. Utilizarea lor în PCOS face posibilă obținerea unei supresii foarte puternice a producției de androgen ovarian, care durează 2-3 luni. Ele pot fi folosite singure, dar sunt de obicei combinate cu „terapie suplimentară”. Acesta din urmă își propune să reducă sau să elimine simptomele hipoestrogenice, care este unul dintre principalele efecte secundare ale tratamentului cu agoniști GnRH.

Inducția ovulației

Citratul de clomifen (CC) este primul tratament pentru oligo-anovulație la femeile cu SOP. Acțiunea sa antiestrogenică duce la blocarea receptorilor de estradiol din hipotalamus și determină o modificare a ritmului pulsului GnRH cu eliberarea ulterioară de FSH din glanda pituitară anterioară și dezvoltarea ulterioară a foliculilor și producerea de estradiol de către ovare.

KC se administrează în doze de 50 -150 mg pe zi timp de 5 zile, începând de la 2-5 zile de sângerare menstruală spontană sau indusă. Doza minimă de 50 mg este crescută cu fiecare ciclu ulterior. În acest fel, ovulația se realizează la aproximativ 75-80% dintre femei. Restul sunt definite ca rezistente la CC și sunt de obicei supraponderale, rezistente la insulină și hiperandrogenemie mai pronunțate decât cele afectate. Se consideră că nu este necesar să se aplice CC pentru mai mult de 3 cicluri, deoarece în acest timp se realizează aproximativ 75% din posibilele sarcini și, în caz de eșec, femeile trebuie definite ca rezistente la CC și trec la nivelul următor pentru inducerea ovulației . (6). Se recomandă inducerea ovulației prin hormon foliculostimulant recombinant uman, gonadotropine sau metode chirurgicale (laparoscopice). Cu toate acestea, acest lucru trebuie făcut sub îndrumarea unui specialist, în clinici specializate.

Senzori de insulină

O direcție modernă în tratamentul SOP este utilizarea sensibilizatorilor la insulină (IS). Acestea din urmă sunt o clasă de medicamente care îmbunătățesc direct sau indirect sensibilitatea la insulină. Motivul utilizării lor este noțiunea că rezistența la insulină (IR) stă la baza patogeniei PCOS. Rezistența la insulină poate fi definită ca un răspuns biologic subnormal la acțiunea insulinei (2). Hiperinsulinemia compensatorie ulterioară duce la creșterea producției de androgen ovarian și la alterarea secreției de gonadotropină. Deși există suficiente dovezi științifice pentru o relație cauzală între hiperinsulinemie și hiperandrogenism, relația lor este foarte complexă și încă neclară. În prezent sunt cunoscute și utilizate două grupuri de IO - biguanide (metformină) și tiazolidindione (rosiglitazonă și pioglitazonă).

Metformina este un IO cu activitate antihiperglicemică puternică. Principalele sale efecte antihiperglicemice sunt legate în principal de suprimarea producției de glucoză în ficat și, eventual, de glicogenoliză, precum și de o creștere a sensibilității țesuturilor periferice la insulină. Utilizat în SOP, are efecte pozitive semnificative asupra hiperandrogenismului, funcției menstruale, inducției ovulației, obezității și metabolismului lipidic (7). Doza terapeutică este de minimum 1500 mg/zi. Utilizarea metforminei, singură sau în combinație cu medicamentele tradiționale utilizate în SOP, îmbunătățește semnificativ rezultatele tratamentului sindromului. La pacienții supraponderali, metformina potențează efectul dietei și al exercițiilor fizice. La așa-numiții pacienți rezistenți la clomifen îmbunătățește rata ovulației. Sarcina reduce rata avorturilor spontane. Efectul său asupra anomaliilor metabolice reduce riscul de complicații tardive. Cu toate acestea, în ciuda proprietăților pozitive ale medicamentului, acesta nu este eficient la absolut toți pacienții. Căutarea indicațiilor exacte pentru utilizarea sa, a markerilor pentru eficacitatea sa, precum și a dozei sale optime este încă în desfășurare.

Tiazolidindionele (troglitazonă, rosiglitazonă, pioglitazonă) sau „glitazone” sunt o clasă relativ nouă de senzori de insulină. Acestea afectează în mod direct sensibilitatea la insulină și acțiunea insulinei în ficat, mușchiul scheletic și țesutul adipos. Într-o măsură mai mică, reduc producția hepatică de IR și de glucoză hepatică. Utilizarea lor în tratamentul SOP nu a fost studiată la fel de bine ca cea a metforminei. Cu toate acestea, o serie de studii sugerează că acestea au un efect benefic asupra hiperandrogenismului, funcției menstruale, profilului lipidic și fibrinolizei (8). Datele sugerează că TZD tratează hiperandrogenemia mai bine decât M și are mai puține efecte secundare. Experiența cu acest grup nu este încă mare, dar acțiunea lor este similară cu metformina. Într-un studiu comparativ al efectelor rosiglitazonei și metforminei asupra funcției menstruale după 6 luni de tratament, 87,8% din grupul cu rosiglitazonă și 79,3% din grupul cu metformină au avut un ciclu menstrual normal (9). Trebuie avut în vedere faptul că tiazolidindionele sunt medicamente teratogene și, în plus, utilizarea lor este un control dorit al enzimelor hepatice.

Tratament chirurgical

În abordarea terapeutică, ar trebui să fie ultima soluție pentru tratamentul SOP. În înțelegerea sa modernă, acest tip de tratament include așa-numita fenestrație sau „foraj ovarian laparoscopic” (LOD). Folosește coagulare monopolară sau laser, realizând 4-10 găuri de puncție cu o adâncime de 4 până la 10 mm pe fiecare dintre ovare. Rezecția parțială utilizată până recent de curând nu face parte din tratamentul modern al sindromului. Această metodă de tratament afectează în primul rând ovulația, dar există și o reducere semnificativă a concentrațiilor serice de testosteron. Cu toate acestea, sensibilitatea la insulină rămâne neschimbată. Mecanismul de acțiune asupra ovulației este necunoscut. Cu toate acestea, LOD pare să-și exercite efectul benefic distrugând stroma ovariană producătoare de androgen (10).

Principalul avantaj al LOD este frecvența ridicată a ovulației monofoliculare și, prin urmare, o reducere semnificativă a sarcinilor multiple, o reducere a frecvenței avorturilor spontane timpurii și o reducere a posibilității sindromului de hiperstimulare. Principalul dezavantaj este posibilitatea transformării unui tip de sterilitate - ovulatorie în mecanică - rezultatul contracțiilor postoperatorii.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că, datorită etiologiei și patogenezei sale complexe și încă neclare, datorită gamei largi de tulburări și datorită cerințelor specifice fiecărui pacient, tratamentul femeilor cu SOP este adesea un proces dificil și un test de cunoștințe și capacități.la medic. În acest sens, propunem următorul algoritm (Fig. 1) pentru tratament, care este mai ușor pentru medic și va reduce erorile.

К Н И Г О П И С

1. Ehrmann DE. Sindromul ovarului polichistic. N Engl J Med 2005; 352: 1223-36
2. Guzick DS. Sindromul ovarului polichistic. Obstet Gynecol 2004; 103 (1): 181-93
3. Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. Rolul modificării stilului de viață în sindromul ovarului polichistic. Tendințe endocrinol Metab. 2002; 13 (6): 251-7.
4. Buletin de practică ACOG. Linii directoare de management clinic pentru obstetrician-ginecolog: numărul 41. Obstet Gynecol 2002; 100 (6): 1389-402
5. Vrbikova J, Cibula D. Contraceptive orale combinate în tratamentul sindromului ovarului polichistic. Actualizarea reproducerii umane 2005; 11 (3): 277-91
6. Homburg R. Managementul infertilității asociat cu sindromul ovarului polichistic. Reproduce Biol Endocrinol. 2003; 1: 109
7. Lord JM, Flight IH, Norman RJ. Metformina în sindromul ovarului polichistic: o revizuire sistematică și meta-analiză. BMJ. 2003; 327: 951-3
8. Stout DL, Fugate SE. Tiazolidindione pentru tratamentul sindromului ovarului polichistic. Farmacoterapie. 2005; 25: 244-52
9. Yilmaz M, Biri A, Karakoc A și colab. Efectele rosiglitazonei și ale metforminei asupra rezistenței la insulină și a nivelurilor serice de androgeni la pacienții obezi și slabi cu sindromul ovarului polichistic. J Endocrinol Invest. 2005; 28: 1003-8
10. Farquhar CM. Rolul chirurgiei ovariene în sindromul ovarului polichistic. Best Practice Res Clin Obstet Gynaecol. 2004; 18 (5): 789-802.