N. Gabrovska, A. Spasova, S. Velizarova
Clinica pentru copii, MHAT „Sf. Sofia”, Sofia

Streptococul beta-hemolitic din grupa A este cea mai frecventă cauză bacteriană a amigdalofaringitei, dar acest organism poate provoca, de asemenea, otite medii acute, pneumonie, infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, infecții cardiovasculare, musculo-scheletice și limfatice, bacteremie, artrită și meningită, leziuni la rinichi. Majoritatea copiilor și adolescenților care dezvoltă o durere în gât nu au o infecție streptococică, infecția lor este virală în etiologie. Amigdalofaringita streptococică clasică are debut acut; provoacă concomitent cefalee, dureri de stomac și disfagie; la examinare se caracterizează prin eritem amigdalofaringian intens, exsudat galben și limfadenită cervicală. Din păcate, doar aproximativ 20% până la 30% dintre pacienți au simptomele clasice ale bolii.

Academia Americană de Pediatrie și American Heart Association recomandă penicilina ca terapie de primă linie pentru această infecție; eritromicina este recomandată acelor pacienți care sunt alergici la penicilină. Preparatele de cefalosporină sau azitromicina sunt, de asemenea, recomandate ca terapie de primă linie în prezența unui istoric de eșec terapeutic cu tratament cu penicilină, în absența complianței terapeutice, în prezența impetigo. Prevenirea bolilor reumatice este principalul obiectiv al terapiei cu antibiotice în astfel de infecții, dar reduce și infecția și îmbunătățirea clinică mai rapidă.

Infecția streptococică beta-hemolitică a existat dintotdeauna, dar disponibilitatea unor metode de diagnostic mai moderne și mai înalte în zilele noastre este motivul așa-numitelor renașterea bolilor pe care le poate provoca acest microorganism [1] .


Trasatura comuna

Genul Streptococcus aparține familiei Streptococcaceae. În prezent, genul include 46 de specii. În timpul creșterii bacteriene formează perechi sau lanțuri de celule. Din cauza acestei caracteristici derivă numele lor (din grecescul streptos - lanț).

Speciile din genul Streptococcus sunt împărțite în următoarele grupe:

  • Streptococi din grupa A - Streptococcus pyogenes.
  • Streptococi din grupa B - S. agalactiae.
  • Streptococi din grupa C - S. equisimilis; S. anginosus.
  • Streptococi de grup F - S. anginosus.
  • Streptococi din grupa G - S. bovis, S. durans, S. avium.
  • Streptococi de grup K - S. salivarius.

S. pneumoniae nu aparține niciunuia dintre grupurile enumerate, ci aparține genului Streptococcus.

Streptococcus pyogenes aparține grupului A streptococ, cunoscut și sub numele de streptococ purulent. Provoacă diverse infecții - angină, piodermă, erizipel, scarlatină, reumatism.

S. agalactiae aparține grupului de streptococi B, face parte din microflora normală a vaginului unei femei. Când rezistența organismului scade, poate provoca diverse infecții, cum ar fi infecții neonatale (la nou-născut) - cum ar fi meningita, amnioita și sepsisul.

Reprezentanții streptococilor din grupul C sunt S. equisimilis, S. anginosus, sunt și bacterii β-hemolitice. Reprezentanți ai microflorei normale, dar pot provoca o serie de boli infecțioase, cum ar fi angina pectorală, faringita sau abcesul.

Grupul de streptococi ecologici (viridans) include S. mutans, S. mitis, S. salivarius și S. milleri. Cauzele frecvente sunt cariile dentare și abcesele din cavitatea bucală.

Pneumococii aparțin genului Streptococcus și sunt separați într-un grup separat. Locuitorii normali se află pe căile respiratorii superioare la 5-40% dintre oameni. Aceștia sunt responsabili pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie pneumococică și mai mult de jumătate din toate decesele cauzate de bacteriemia pneumococică [2,3] .

Dintre toate bolile streptococice, cea mai frecventă este angina streptococică (cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A), care ocupă locul al doilea după infecțiile virale respiratorii ca cauză a amigdalofaringitei în copilărie [4]. .

Scarlatina este o boală care afectează în principal copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 13 ani (copiii cu vârsta de până la 6 luni sunt protejați de anticorpii materni transplacentari), în principal în iarna anului. Boala se transmite prin picături aeriene, dar este posibilă infecția pe căile alimentare și de contact. Sursa este de obicei scarlatina, angina streptococică și nazofaringita. Perioada de incubație este de la 1 la 12 zile, dar cel mai adesea 2-4 zile.

O trăsătură distinctivă a scarlatinei este dezvoltarea unei erupții caracteristice. Motivul pentru aceasta este formarea exotoxinei pirogene de către bacterii [5,6]. Nu toți copiii care au o infecție streptococică a căilor respiratorii superioare dezvoltă scarlatină. Acest lucru se întâmplă atunci când organismul nu poate produce anticorpi împotriva toxinei. Agentul infecțios se transmite cu ușurință de la copil la copil, în special în grupuri închise, cum ar fi creșe și grădinițe.

Erupția este cea mai intensă pe suprafețele flexoare ale membrelor, în special în pliurile antebrațelor, coturilor și genunchilor, pe abdomenul inferior și pe suprafețele interioare ale coapselor (Fig. 1). În formele severe ale bolii, pot fi prezente și erupții cutanate hemoragice. Nu există nicio erupție pe nas și în jurul gurii, acolo unde așa-numitul „Triunghiul lui Filatov” (Fig. 2). Pacienții cu scarlatină au obraji roșii aprinși și paloare periorală. Pielea pacienților este ca pielea de găină - „pielea de găină”. Există o mică erupție în cavitatea bucală a copilului bolnav - enantem. În dinamică în decurs de 3-4 zile, erupția se estompează treptat, începând mai întâi de la față. După trecere, pielea devine solzoasă.

Figura 1: Erupție tipică scarlatină

infecției


Figura 2: Triunghiul lui Filatov

Boala are următorul curs: la început există febră, de obicei peste 38,5oC, durere în gât, respirație urât mirositoare, ganglioni limfatici cervicali umflați, oboseală, pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături. 1-2 zile mai târziu apare erupția descrisă. Gâtul este puternic hiperemic, amigdalele sunt acoperite cu depuneri purulente albicioase sau gălbui. Limba este acoperită inițial cu o acoperire albă groasă, apoi devine roșu aprins, cu papile proeminente, ceea ce îi conferă aspectul caracteristic de „zmeură” al bolii (Fig. 3). În zilele următoare, starea copilului s-a îmbunătățit treptat, erupția a regresat și pielea a început să se desprindă (Fig. 4).

Figura 3: Tip tipic de limbaj

Figura 4: Peeling tipic al pielii mâinilor

Deși boala progresează relativ rapid, copilul rămâne contagios timp de aproximativ trei săptămâni [7]. .

Scarlatina poate provoca o serie de complicații, care pot fi precoce sau târzie. De aceea, recunoașterea în timp util și tratamentul eficient al bolii sunt extrem de importante. Complicațiile timpurii ale scarlatinei includ abcesul retrofaringian, limfadenita, otita, sinuzita, mastoidita, artrita și altele. Complicațiile tardive sunt rezultatul alergiei organismului la agentul infecțios - pot apărea glomerulonefrite acute, miocardite sau post-scarlatină „reumatoidă” [8,9] .


Boala reumatică

Există mai multe grupuri de streptococi, dar numai cei din grupa A provoacă reumatism. Deși infecția cu streptococ provoacă adesea faringită la copiii de vârstă școlară, nu toți copiii cu faringită dezvoltă reumatism. Boala poate provoca inflamații și leziuni inimii; mai întâi manifestată prin durere intermitentă și umflături la nivelul articulațiilor, iar mai târziu prin cardită sau mișcări involuntare (coreea) datorate inflamației creierului. De asemenea, pot apărea erupții cutanate sau noduli [10] .

Înainte de posibilitatea tratamentului cu antibiotice, incidența în țările calde era mare. După introducerea antibioticelor ca mijloc de tratare a faringitei, incidența bolii scade. Datorită implicării articulațiilor, reumatismul este inclus în bolile țesutului conjunctiv la copii și adolescenți. Reumatismul este rezultatul unui răspuns imun anormal împotriva unei infecții a gâtului cauzată de un streptococ beta-hemolitic de grup A - Streptococcus pyogenes. Durerea în gât precede debutul bolii, urmată de o perioadă asimptomatică de durată variabilă. Tratamentul antibiotic al infecției gâtului este necesar pentru a opri stimularea sistemului imunitar și pentru a evita o nouă infecție, deoarece aceasta ar putea provoca un nou impuls al bolii.

După ce trece infecția acută, apare o perioadă asimptomatică de aproximativ 2-3 săptămâni. Febra și simptomele descrise mai jos pot apărea apoi. Artrita afectează de obicei mai multe articulații mari simultan sau „sare” de la o articulație la alta, afectând una sau două pe rând (genunchi, cot, gleznă, umăr). Se numește „artrită migratoare și tranzitorie”.

Leziunile la nivelul mâinilor și vertebrelor cervicale sunt mai puțin frecvente. Durerile articulare pot fi semnificative chiar și fără umflături vizibile.

Cardita este cea mai gravă manifestare a bolii reumatice. Frecvența cardiacă frecventă în timpul odihnei sau al somnului duce la suspiciunea de cardită reumatică. Detectarea murmurului cardiac în timpul examinării este un simptom major al afectării cardiace. Zgomotul variază ca intensitate de la minor la puternic și poate fi un semn al inflamației valvelor inimii, cunoscută sub numele de „endocardită”. În cele mai severe cazuri de miocardită, funcția de pompare a inimii poate fi afectată.

Termenul coreea provine din limba greacă și înseamnă „dans”. Coreea este o tulburare a funcției motorii rezultată din inflamația unor părți ale creierului care controlează coordonarea mișcărilor. Afectează 10-30% dintre pacienții cu reumatism. Spre deosebire de artrită și cardită, coreea apare mai târziu în cursul bolii, la 1 până la 6 luni după infecția gâtului. Semnele timpurii sunt scrierea de mână afectată la pacienții de vârstă școlară, dificultăți de îmbrăcare și îngrijire personală, chiar mersul pe jos și mâncare, din cauza tremurăturilor și mișcărilor involuntare. Acestea pot fi suprimate în mod deliberat pentru perioade scurte, pot dispărea în timpul somnului sau pot fi exacerbate de stres sau epuizare. La elevi, aceasta afectează învățarea din cauza concentrării slabe, a anxietății și a dispoziției labile cu tendința de a plânge. Dacă modificările sunt discrete, ele pot fi considerate tulburări de comportament. Condiția este autolimitată, dar necesită tratament de susținere și urmărire [11,12] .

Erupția cutanată este o manifestare rară a reumatismului, numită „eritem marginatum”. Arată ca inele roșii și „noduli subcutanati”, care sunt noduli mobili nedureroși de culoare normală a pielii, de obicei localizați în jurul articulațiilor. Aceste simptome apar în mai puțin de 5% din cazuri și pot fi ratate din cauza manifestărilor lor rare și trecătoare. Nu sunt independenți, dar însoțesc adesea miocardita.

Există o boală numită artrită reactivă post-streptococică, care se dezvoltă și după faringita streptococică, în care artrita este mai lungă și riscul de a dezvolta cardită este mai mic.


Purtător streptococic

Deși copiii cu colonizare streptococică (așa-numita colonizare streptococică) nu dezvoltă complicații și prezintă un risc relativ scăzut de transmitere a infecției altor pacienți, tratamentul cu antibiotice este necesar în următoarele cazuri:

Pericol de dezvoltare epidemică a faringitei streptococice în comunități închise (grădinițe, școli).

Date anamnestice privind atacul reumatic și/sau sarcina familială.

Episoade recurente de infecții streptococice timp de luni, indiferent de tratamentul adecvat al pacienților individuali.

Prezența simptomelor clinice [13-15] .


Testele de diagnostic

Cercetare culturală

Standardul de aur în diagnosticul infecțiilor streptococice este diagnosticul microbiologic precis al secrețiilor orofaringiene. Trebuie avut în vedere faptul că izolarea streptococului beta-hemolitic grup A nu poate diferenția infecția acută de purtătorii asimptomatici. O condiție importantă pentru un examen microbiologic reușit este aportul corect de secreții de gât - înainte de toaleta de dimineață, înainte ca copilul să ia apă și alimente. Se efectuează cu un tampon steril, frecând peretele faringian posterior, suprafața medială a amigdalelor palatine și criptele amigdaliene pentru o lungă perioadă de timp (5-10 secunde). Timpul de transport al secrețiilor gâtului la laboratorul microbiologic trebuie scurtat pentru a reduce riscul de rezultate fals-negative/fals-pozitive. Acest lucru necesită utilizarea unui mediu de transport (de obicei mediu Stewart), care crește supraviețuirea streptococilor de la 24 la 72 de ore. [16] .

Teste exprese

În ultimii ani, au fost necesare diferite teste rapide la nivel mondial pentru a determina antigenul glucidic al Streptococcus pyogenes din secrețiile gâtului, cel mai adesea prin aglutinare cu latex și metode ELISA.

Majoritatea acestor teste au o specificitate ridicată (> 95%), ceea ce le aduce mai aproape de testarea microbiologică.

Dezavantajul metodei este sensibilitatea relativ scăzută (80-90%), care determină posibilitatea rezultatelor fals pozitive [17,18] .

Testele serologice

Cele mai frecvente teste serologice sunt legate de determinarea concentrațiilor serice de anticorpi împotriva a două dintre antigenele extracelulare - streptolizina O și dezoxiriboneaza B. Nivelurile serice ale anticorpilor cresc treptat și după o perioadă de câteva săptămâni de la debutul infecției streptococice acute poate fi pozitiv. . Anticorpii rămân în sânge aproximativ 2-3 luni înainte de a scădea lent și indică o infecție trecută.

Anticorpii antistreptolizinici sunt pozitivi la 3-5 săptămâni de la debutul infecției streptococice acute. Prezența anticorpilor împotriva dezoxiribonucleazei B indică o infecție recentă cu Streptococcus pyogenes. Nivelurile serice maxime ale acestor anticorpi apar relativ târziu - 6-8 săptămâni după debutul infecției streptococice. Interpretarea rezultatelor testului deoxiribonuclează se realizează întotdeauna în paralel cu titrurile antistreptolizinei, iar în combinație rezultatele oferă date suficient de fiabile pentru o infecție streptococică acută [19,20] .

Conform algoritmilor și ghidurilor moderne, toate cazurile de faringită/amigdalită streptococică trebuie supuse tratamentului cu antibiotice pentru a preveni posibile complicații. Primul medicament ales în tratamentul faringitei streptococice acute rămâne penicilina sau amoxicilina [21,22]. În caz de alergie la preparatele de penicilină, se utilizează alte antibiotice de ordinul II și III, cum ar fi clindamicina, cefalosporinele, macrolidele. Tratamentul trebuie să aibă o durată suficientă (minimum 10 zile) pentru a realiza eradicarea eficientă a infecției bacteriene. Numai tratamentul cu azitromicină durează 5 zile, iar eficacitatea este comparabilă cu cursul de 10 zile de tratament cu alte antibiotice [23,24]. La tratament se adaugă antipiretice, analgezice, antiseptice locale, terapie prin perfuzie, dacă este necesar. Se recomandă repaus la pat și restricționarea alimentelor bogate în proteine.

După finalizarea tratamentului cu antibiotice, este adecvat să se efectueze teste microbiologice de control pentru a confirma eradicarea streptococică. În scopul screeningului pentru apariția posibilelor complicații, se efectuează un test normal de urină și electrocardiografie [25]. .

Gama largă de manifestări clinice ale infecțiilor streptococice beta-hemolitice din grupa A în copilărie, precum și severitatea complicațiilor purulente și non-purulente, determină marea lor semnificație socială. Cunoașterea caracteristicilor evoluției clinice a infecției streptococice acute este esențială pentru medicii generaliști, pediatri, pneumologi pediatrici și otorinolaringologi pentru a construi un algoritm de diagnostic și terapeutic unificat.