O femeie de 73 de ani a venit la un examen cu plângeri de trei săptămâni de dificultăți de respirație la efort, tuse neproductivă și febră intermitentă. Bolile sale concomitente sunt artrita reumatoidă cu afectare pleuropulmonară dovedită, care a fost inițial tratată cu corticosteroizi. Cu opt luni înainte de internare, pacientul a început să ia metotrexat pe lângă regimul de corticosteroizi din cauza răspunsului clinic slab și a efectelor secundare ale tratamentului inițial. Terapia cu metotrexat îmbunătățește simptomele articulare și reduce steroizii. Pacientul are, de asemenea, antecedente de cancer mamar, care a fost tratat cu o mastectomie medicală în urmă cu 17 ani; nu s-a folosit radiație sau chimioterapie. Ea neagă utilizarea tutunului sau a factorilor de risc profesional care afectează plămânii.

scurtă

La examinarea fizică, pacientul era afebril și prezenta tahipnee și respirație șuierătoare umedă pe ambele părți ale bazelor, care erau mai pronunțate pe partea stângă. A existat, de asemenea, o frecare pleurală în stânga. Bătăile inimii sunt deplasate spre stânga cu un al doilea ton de inimă accentuat. S-a constatat o rigiditate ușoară a articulației cu deviere ulnară timpurie, dar fără umflături la nivelul cotului sau articulației încheieturii mâinii pe ambele părți. Rezultatele semnificative clinic din rezultatele de laborator sunt presiunea parțială a oxigenului 55 mmHg, în aerul atmosferic, leucocite - 6 900 per mm3 (6,9 × 109 per L). Radiografia toracică cu 10 luni mai devreme a arătat o constatare reticulonodulară minimă în segmentele bazale ale DB bilateral. Rezultatele testării funcției pulmonare în timpul ingestiei arată un defect respirator restrictiv sever, cu capacitate difuză de monoxid de carbon (DLCO) - 38% din valoarea de vârstă prevăzută.

Pe baza istoricului și a examenului fizic, care este diagnosticul cel mai probabil?

  • A. Artrita reumatoidă pleuropulmonară progresivă.
  • B. Tromboembolism pulmonar.
  • C. Reacția toxică pleuropulmonară a DB la metotrexat.
  • D. Pneumonie oportunistă.
  • E. Tuberculoza pulmonară reactivată.

Răspuns:

Răspuns corect:
C: reacție toxică pleuropulmonară a DB la metotrexat

Toxicitatea cu metotrexat poate apărea în mai multe sisteme, inclusiv plămânii, sistemul nervos central, pielea și ficatul. Toxicitatea pulmonară apare în fiecare an la 2 până la 3% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă care primesc metotrexat. Semnele și simptomele pleuropulmonare includ debutul acut până la subacut al tusei neproductive și dispneei. Frisoanele recurente pe termen scurt sunt, de asemenea, frecvente.

Factorii de risc includ vârsta peste 60 de ani, afectarea anterioară pleuropulmonară reumatoidă, niveluri scăzute de albumină serică, diabet zaharat, utilizarea anterioară a medicamentelor antireumatice modificatoare de boală (de exemplu sulfasalazină [asulfidină], aur, d-penicilamină), ocupații active la femei) și fumatul (bărbați). Există, de asemenea, o relație directă între numărul de caracteristici extraarticulare ale artritei reumatoide și riscul de toxicitate cu metotrexat.

Diferențierea intoxicației cronice cu metotrexat de afectarea pleuropulmonară reumatoidă poate fi foarte dificilă. Criteriile de diagnostic sunt furnizate pentru a facilita cauza bolii pulmonare (Tabelul 1). Diagnosticul se face pe baza unei biopsii (pe baza criteriului 1) sau a unei combinații a două criterii principale plus trei dintre criteriile secundare.

Tabelul 1: Criterii de diagnostic actualizate pentru boala pulmonară cu metotrexat

Criterii de bază

Pneumonită de hipersensibilitate detectată prin biopsie.

Lipsa microorganismelor patologice.

Dovezi radiografice ale infiltratelor pulmonare interstițiale sau alveolare.

Hemoculturi negative (pacient afebril) și culturi negative de tampon de gât.

Criterii secundare

Dificultăți de respirație mai puțin de 8 săptămâni.

Saturație sub 90% din aerul atmosferic la inspecția inițială.

DCLO - capacitate difuză de monoxid de carbon de 70% sau mai mică decât valoarea de vârstă prevăzută.

Leucocite de până la 15.000 pe mm3 (15 × 109 pe L).

Rezultatele radiografiei toracice efectuate în momentul examinării au arătat compactarea pleurală, pierderea volumului pe partea stângă cu atracție ipsilaterală a mediastinului și structura reticulară cu modificări fibrotice ale „fagurelui” bilateral la bază. Aceste modificări sunt o progresie din radiografia efectuată cu 10 luni mai devreme.

Principalele semne care sugerează leziuni pulmonare din metotrexat sunt: ​​modificări radiografice ușoare, absența simptomelor pleuropulmonare înainte de începerea tratamentului cu medicamentul și apariția simptomelor imediat înainte de începerea tratamentului cu metotrexat.

Tabloul clinic al emboliei pulmonare acute include dispnee acută, dureri toracice pleurale, hemoptizie și hipoxie. Un istoric medical atent poate dezvălui factori de risc, cum ar fi imobilizarea recentă sau hipercoagulabilitatea.

În infecția pulmonară acută, simptomele vor fi febră și tuse convulsivă.

Radiografia toracică va arăta deseori infiltrate focale sau difuze. Simptomele vor dispărea cu un tratament antibiotic adecvat. Infecțiile oportuniste pot apărea la pacienții cu sistemul imunitar afectat sau la cei care iau medicamente imunosupresoare.

Tuberculoza reactivată este un diagnostic puțin probabil la acest pacient, având în vedere absența tusei cronice, a pierderii greutății neintenționate sau a transpirațiilor nocturne. Cu toate acestea, utilizarea cronică a steroizilor crește riscul apariției acestei boli. Se așteaptă ca radiografiile toracice să prezinte semne de inflamație și cavități în distribuția apicală.

Un rezumat al diagnosticului diferențial este prezentat în tabel. 2.

Tabelul 2: Diagnostic diferențial selectat al înrăutățirii respirației și tusei la pacienții cu poliartrită reumatoidă

Maladie

Caracteristici

Poliartrita reumatoidă pleuropulmonară progresivă

Apariție aproape imperceptibilă de dificultăți de respirație, tuse uscată și raluri uscate mici, constatare reticulară bilateral în bazele tipului fagure, defect ventilator restrictiv în FID.

Scurt respirație acută, dureri pleurale, tuse și hemoptizie; hipoxie, tahipnee, tahicardie; tromboză venoasă profundă și/sau factori de risc pentru tromboză venoasă profundă.

Reacția toxică pleuropulmonară a DB la metotrexat

Respirație acută până la subacută, tuse uscată și hipoxie; infiltrate toracice interstițiale sau alveolare ale Pö; fără dovezi de infecție; se îmbunătățește atunci când încetați să luați medicamentul.

Debut acut până la subacut al dificultății de respirație, febră și tuse; tahipnee, respirație șuierătoare umedă și creșterea fremitului vocal; infiltratele Pö focale sau difuze ale toracelui.

Scăderea respirației aproape imperceptibilă, tusea, pierderea neintenționată în greutate și transpirațiile nocturne; adesea, cicatrici radiografice cu cavitație și zone de inflamație în zonele apicale.