Resuscitarea cardiopulmonară după stop cardiac - concepte și abordări moderne

N. Ramshev
Clinica de terapie intensivă, Departamentul de Cardiologie, Academia Medicală Militară - Sofia

cardiopulmonară

Acest articol oferă o imagine contemporană a stopului cardiac brusc și prezintă concepte și abordări moderne pentru un rezultat de succes după resuscitarea cardiopulmonară. Accentul este pus pe factorii de prognostic pentru supraviețuire, precum și pe determinarea unei abordări terapeutice multidisciplinare adecvate.

Cuvinte cheie: resuscitarea cardiopulmonară, predictori, supraviețuire, stop cardiac.

Bolile cardiovasculare reprezintă aproximativ 40% din decesele din Europa cu vârsta sub 75 de ani [22]. Conform datelor epidemiologice, stopul cardiac subit (SAR) este responsabil pentru peste 60% din decesele la adulți (peste 75 de ani) ca o complicație a bolilor coronariene [26, 31]. Există trei forme principale de complicații cardiovasculare care duc la moarte subită cardiacă (SCD): infarct miocardic acut, ischemie fără infarct și modificări structurale (scleroză miocardică sau dilatație ventriculară ca modificări secundare ale infarctului miocardic vechi sau ischemie cronică). Peste 7 milioane de cazuri de SJC sunt raportate anual la nivel mondial. 300.000 dintre ei sunt în Statele Unite și 700.000 în Europa. Datele patoanatomice pentru necroza miocardică se găsesc la 19-27% dintre plăcile autopsiate și în cea mai mare parte stabile și modificările miocardice cronice - în aproximativ 50% din cazuri [7].

Diverse alte cardiace non-ischemice (cardiomiopatie hipertrofică, anomalie a arterei coronare, miocardită, bătăi neregulate ale inimii, boli cardiace hipertensive, insuficiență cardiacă congestivă etc.) și non-cardiace (traume, sângerări non-traumatice, risc de înec, otrăvire, otrăvire) . pentru ICA [14, 18, 31].

Tehnica respirației artificiale combinată cu compresiunile toracice ca parte cheie a resuscitării cardiopulmonare (RCP) după stop cardiac este recunoscută și recomandată de comunitatea medicală generală până la mijlocul secolului al XX-lea. Tratamentul modern asociat cu îmbunătățirea metodologiei DAC este rezultatul îmbogățirii cunoștințelor de stop cardiac (CA). În medicina modernă, se utilizează diferiți termeni, care se îmbogățesc constant și trebuie cunoscuți în practica clinică.

Tulburările ritmice din CA sunt împărțite în șoc (CM și CT fără puls) și non-șoc (BEA și asistolă) [22].

Moarte subită cardiacă (SCD). Aceasta este o moarte neașteptată care apare foarte repede (până la 1 oră după apariția simptomelor acute). Rezultă din cauze cardiace cu sau fără boli cardiace anterioare. Din punct de vedere clinic, se manifestă ca CA ca urmare a numai cauzelor cardiace (IBS, IC și disfuncție sistolică a ventriculului stâng, DMO, aritmii, defecte cardiace etc.). Cele mai caracteristice semne clinice ale SJC sunt: ​​pierderea bruscă a cunoștinței, lipsa pulsului auscultator, pulsațiile arterelor mari și dificultăți de respirație. Condiția este ireversibilă dacă DAC nu este aplicat și duce la moarte biologică. Deoarece SJC este neașteptat, boala cardiacă în stadiu final și cauzele traumatice sunt excluse.

Resuscitare cardiopulmonara este un complex de diagnosticare de urgență și activități terapeutice după CA pentru restabilirea circulației și furnizarea de sânge oxigenat creierului. Weistfeld și colab. Au identificat 3 faze consecutive de la debutul CA în funcție de progresia ischemiei: fază electrică (0-4 minute), urmată de fază circulatorie (4-10 minute) și fază metabolică (peste 10 minute) [29].

Faza electrică se manifestă prin aritmii, procesul este reversibil, iar defibrilarea imediată are șanse semnificative de succes, în special până în al treilea minut. În timpul fazei circulatorii, metaboliții ischemici se acumulează în miocard, provocând fibrilație ventriculară (CM). Fără DAC prealabil, șansele unei defibrilări reușite sunt reduse. Fibrilația ventriculară se caracterizează printr-o lipsă de perioadă extra-refractară („fără excitații”), astfel încât defibrilarea nu poate întrerupe mecanismul de reintrare. În timpul fazei metabolice, nu există posibilitatea restabilirii ritmului cardiac, asigurând o circulație eficientă. În decurs de 5 minute de la debutul CA, apare moartea biologică. Acest interval de timp poate fi extins semnificativ cu DAC adecvat.

Recomandările internaționale DAC, actualizate în 2010, au rămas practic neschimbate din 2005 din cauza lipsei unor dovezi noi semnificative. În ultimii ani, a fost stabilită abordarea multidisciplinară a conducerii DAC. În 2013, recomandările Asociației Americane a Inimii (ASA) și Asociației Americane de Accident vascular cerebral au fost fuzionate.

Sindrom ischemic-reperfuzional după CA (IRS). Rezultă din refacerea circulației spontane (SPC) pe fondul ischemiei tisulare deja în curs de dezvoltare [5]. Se manifestă clinic prin [22]:
• Disfuncție miocardică (MD) - hipotensiune arterială, ritm cardiac scăzut și aritmie. Controlul tensiunii arteriale medii (CPA) este esențial pentru o cantitate adecvată de urină și pentru normalizarea nivelului de lactat plasmatic;
• Manifestări ale SNC - comă, convulsii, mioclon, disfuncție cognitivă și moarte cerebrală. Convulsiile (generalizate, ne-generalizate, mioclonus etc.) sunt observate la 5-15% dintre pacienții adulți cu WCC și până la 40% dintre pacienții aflați în comă. Ele cresc de trei ori metabolismul creierului și duc la leziuni cerebrale suplimentare.
• Insuficiență multi-organică din cauza volumului intravascular redus, vasodilatație și risc crescut de infecții (rezultatul activării mecanismelor imunologice și de coagulare);
• Patologie peristaltică (sindrom coronarian acut, cardiomiopatii, BPOC, boli toxicologice/tromboembolice/infecțioase și hipovolemie) [22].

Severitatea IRS variază în funcție de durata și cauza stopului cardiac. În cazurile în care CA este foarte scurt, este posibil să nu apară IRS. Simptomele leziunilor cerebrale pot fi exacerbate de tulburări de microcirculație, autoreglare afectată, hipercapnie, hiperoxie, pirexie, hiperglicemie și convulsii. MD semnificativ este frecvent după CA și se recuperează de obicei în 2-3 zile. Complicațiile neurologice determină decesul a 2/3 din pacienții cu CA înainte de internarea în secția de terapie intensivă și 1/4 din pacienții spitalizați [22].

Starea terminalului sunt clasificate în funcție de timpul de la debutul CA și DAC eșuat, în general după cum urmează: 0-5 minute - moarte clinică (CS), 5-10 minute - CS fără deficit neurologic, 10-15 minute - CS cu deficit neurologic, 15 -20 minute - moarte corticală, peste 20 de minute - moarte cerebrală și biologică.

Moarte clinică este rezultatul întreruperii circulației cerebrale eficiente cu manifestarea pierderii reversibile și temporare a funcției creierului. SA este identificată cu CS. Anoxia alveolară duce la moartea clinică după 2-3 minute din cauza epuizării rezervelor de oxigen din organism [30]. Poate fi rezultatul îndepărtării componentelor hardware care susțin circulația sângelui și respirația.

Moarte corticală este rezultatul distrugerii severe a cortexului cerebral și a pierderii conexiunilor funcționale ale acestora cu alte structuri cerebrale (sindromul apalia, starea autonomă cronică). Pacientul este în pat, dar toate sistemele de viață pot funcționa pentru o perioadă lungă de timp [30].

Moarte biologică este moartea tuturor celulelor corpului uman (moartea celulelor și a organelor).

Moarte cerebrală este rezultatul încetării circulației cerebrale și a modificărilor ireversibile ale funcției creierului și ale trunchiului cerebral cu trei manifestări principale: comă, lipsa reflexelor stem și apnee [2, 13, 30]. În prezent, în legislația medicală (Ordonanța № 14 din 15.04.2004), în scopul transplantului, în țara noastră termenul este definit ca: „încetarea ireversibilă și permanentă a tuturor funcțiilor creierului în prezența activității cardiace”.

Lanțul supraviețuirii - acest termen se referă la acțiunile de la debutul CA la experiența pacientului, care vizează:
• Diferențierea timpurie a problemei și măsurile de prevenire a stopului cardiac;
• DAC timpuriu pentru a prelungi faza reversibilă a CA;
• Defibrilare timpurie pentru restabilirea funcției inimii;
• Îngrijirea post-resuscitare pentru a restabili calitatea vieții pacientului. Concepte moderne pentru evaluarea supraviețuirii după stop cardiac Stopul cardiac este o problemă medicală globală semnificativă din punct de vedere social asociată cu mortalitate ridicată și dizabilități severe. Se caracterizează printr-o varietate de factori etiologici și patogeneza cursului, care determină posibilitatea recuperării după DAC. Eforturile de a obține rezultate terapeutice mai bune sunt direcționate în două direcții principale:
• predictori de ieșire DAC;
• Determinarea factorilor de risc care au condus la CA, prin analize retrospective, meta-analize și studii prospective, a fost colectată o cantitate mare de date, care sunt grupate după diferiți indicatori. Supraviețuirea este evaluată după CA prin: timp, date demografice, forme de CA, factori de risc și evaluarea rezultatului DAC (indicatori cantitativi și calitativi).

Analiza supraviețuirii conform datelor demografice arată că pacienții sunt împărțiți pe sexe și grupe de vârstă (0-10 ani, 11-60 ani și peste 70 de ani), ținând cont de vârsta medie (47,2 ani) a pacienților cu CA. Cea mai mare mortalitate se observă în grupele de vârstă finale (0-10 ani - fără supraviețuitori; 11-60 de ani - 19,7% și peste 70 - 5,7%). Nu s-a găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește mortalitatea după sex [28]. Un studiu retrospectiv de supraviețuire și demografie a constatat că vârsta, sexul și rasa nu au fost predictori ai supraviețuirii și nu au fost critici pentru eficacitatea resuscitării [17].

Evaluarea calitativă a producției de RCP după CA include metode de diagnostic pentru prezicerea stării neurologice, cardiace și a respirației. Factorii de prognostic pentru recuperarea neurologică se bazează pe: date electroencefalografice, potențiale evocate somatosenzoriale, indice bispectral (BIS), presiune crescută a lichidului cefalorahidian, markeri biochimici: enolază neuron-specifică (NSE) și S-100β, sonografie pentru angiografie CT areolă cerebrală, angiografie cu scădere digitală, angiografie cu izotopi și scanarea izotopică a creierului [2, 22, 27]. În prezent, nu se poate face un prognostic de încredere numai pe baza semnelor clinice, a studiilor electrofiziologice și a biomarkerilor. Scalele dezvoltate (Cerebral Performance Categories and Glasgow Outcome Scoring System) pentru evaluarea funcțiilor neurologice după CA nu sunt aplicabile în primele ore/zile după VSC [22, 27].

rezumat

Tratamentul pacienților după CA a suferit o dezvoltare serioasă în ultimii ani legată de îmbunătățirea organizației și îmbunătățirea procedurii DAC. În ciuda progreselor raportate, mortalitatea rămâne ridicată, ajungând la 75% în țările dezvoltate [12]. Accentul se pune pe identificarea unor predictori fiabili și clari ai supraviețuirii post-CA chiar înainte de DAC. În acest scop, este necesar să se creeze condiții pentru retrospective și meta-analize ale unei baze de date la scară largă, deoarece în prezent există doar în Statele Unite - National Register of DAC (NRCPR). De asemenea, sunt de așteptat date din noi studii prospective, controlate și observații clinice.