Prof. dr. Dimitar Mladenov, MD
Clinica de urologie, Spitalul Universitar „Alexandrovska”, Universitatea de Medicină, Sofia

rezecția

Hiperplazia prostatică benignă (HBP) continuă să fie una dintre cele mai grave probleme de sănătate și sociale ale mileniului al treilea. Această mărire benignă a glandei la bărbații cu vârsta peste 50 de ani duce la apariția unor probleme ale tractului urinar. Aproximativ 18% din toți bărbații au simptome de BPH. Pe de altă parte, necesitatea tratamentului pacienților cu HPB din țările dezvoltate este esențială.

Simptomele asociate cu dezvoltarea afecțiunii sunt foarte similare la majoritatea pacienților adulți. Aceasta confirmă teza că se dezvoltă odată cu vârsta. Tratamentul chirurgical necesită spitalizarea obligatorie a pacientului. Costul ridicat al tratamentului duce, de asemenea, la costuri mai mari pentru sistemul de asigurări de sănătate. Scopul este de a dezvolta noi metode pentru tratamentul BPH, inclusiv conservatoare - utilizarea de alfa-blocante, inhibitori de 5-alfa reductază și utilizarea combinată a acestora.

Rezecția transuretrală a prostatei în BPH de peste 70 de ani este „etalonul de aur” pentru tratamentul acestei afecțiuni. Cu toate acestea, indicațiile, riscurile și neajunsurile sale continuă să fie subiectul discuțiilor din partea diferiților autori în vederea evitării acestora.
Această operație are un mare succes la aproximativ 20-25% dintre pacienți. Cu toate acestea, uneori nu se observă rezultate satisfăcătoare pe termen lung. Este necesară o intervenție chirurgicală repetată la 2-16% dintre pacienți. Potrivit unor autori, acest lucru se datorează faptului că aproximativ 20% dintre pacienții tratați cu TURP nu sufereau de obstrucție a gâtului vezicii urinare și nu aveau o indicație exactă pentru intervenția chirurgicală. În ultimii 30 de ani, mortalitatea TURP a scăzut de la 2,5 la 0,2%.

Conform datelor noastre, complicațiile după TURP rămân relativ constante - până la 18% în primele 90 de zile după operație. Acestea includ infecția tractului urinar - 5%, scleroza gâtului vezicii urinare - 3%, stricturi uretrale - 0,5-22%, incontinență urinară - 0,2-20%, disfuncție erectilă - 6,5-35% și altele. Ejacularea retrogradă este foarte frecventă după TURP și se găsește la aproape 90% dintre pacienți. Complicațiile mai severe includ sindromul TUR la 0,5-1,5% dintre pacienți, disfuncție cardiacă - 2%, sângerări - 2,5-15% și embolie pulmonară - 0,3%

Cancerul vezicii urinare este al doilea cel mai frecvent cancer al sistemului urinar. Vârsta medie la care este diagnosticat este de 65 de ani. La momentul diagnosticului, aproximativ 85% dintre tumori erau localizate în vezică și 15% aveau deja metastaze la ganglionii limfatici regionali sau la alte organe. Acest lucru arată că urologii sunt mult mai frecvenți cu formele inițiale ale bolii. Prevenirea recurențelor și încetinirea progresiei acestora depind în mare măsură de comportamentul lor adecvat.

Tratamentul inițial al tumorilor vezicii urinare în etapele Ta și T1 implică rezecția transuretrală radicală a tuturor tumorilor vizibile.

Chimioterapia adjuvantă intravezicală și imunoterapia au fost utilizate în aceste etape de mai bine de trei decenii. Deși nu s-a găsit o alternativă mai eficientă la acest comportament, trebuie să subliniem că încetinește, dar nu împiedică progresia și metastaza bolii.


Rezecția transuretrală a prostatei (TURP)

Se efectuează pentru a depăși simptomele obstructive ale tractului urinar inferior cu o prostată mărită. Resectează țesutul prostatic și îl îndepărtează prin uretra. Posibilele complicații trebuie discutate cu pacientul.

Șederea în clinică durează 1-2 zile. Atunci când se utilizează un rezector bipolar, operația poate fi efectuată și în ambulator. Toate medicamentele legate de coagularea sângelui trebuie oprite în prealabil.

Plângerile clinice ale pacienților cu BPH sunt cel mai adesea asociate cu debutul dificil al urinării, prezența unui jet subțire și lent cu întrerupere, senzația de golire a vezicii urinare, urinarea urgentă și impulsurile frecvente, mai ales noaptea.

În trecut, pacienții cu indicații TURP erau aproximativ 40-50% dintre cei cu BPH. În ele greutatea și volumul glandei prostatei este cuprins între 40-80 g. Astăzi este „standardul de aur” și metoda operativă la alegere la pacienții cu HPB, retenție urinară acută și cronică, infecții recurente, pietre vezicale și diverticuli, tratament conservator ineficient, tulburări urinare severe și multe altele. Cu abilități operative bune ale urologului, se pot rezeca glande mai mari - până la 100 g. Comparativ cu chirurgia deschisă clasică, TURP este de preferat deoarece este mai ușor tolerată de pacient, complicațiile operatorii și postoperatorii sunt mai mici, iar pacienții se recuperează mai repede.

Avantajele metodei sunt următoarele:

  • Un control mai bun al pierderii de sânge datorită hemostazei bune în timpul intervenției chirurgicale.
  • Țesuturile înconjurătoare nu sunt deteriorate de temperatura ridicată, în special în cele bipolare.
  • Rezecţie.
  • Efectele secundare sunt mici.
  • Ședere scurtă postoperatorie și cost redus al operației.

Contraindicații

Nu există contraindicații absolute pentru efectuarea TURP. Este dificil la pacienții cu stricturi severe ale uretrei, capacitate redusă a vezicii urinare, cistită, diverticuli și pietre în ea. Leziunile inflamatorii specifice și nespecifice ale articulației șoldului cu dezvoltarea anchilozei îngreunează deplasarea membrelor inferioare în lateral.

Pregătirea pacienților pentru TURP este aceeași ca și în prostatectomia deschisă. Se efectuează un laborator preoperator complet (PKK, uree, creatinină, zahăr din sânge, starea coagulării), clinic-diagnostic (istoric, stare, urografie venoasă, ultrasunete) și examen funcțional (uroflowmetry). Dacă este necesar, se efectuează o pregătire preoperatorie adecvată. Când starea pacienților și dimensiunea prostatei nu permit intervenția să fie efectuată într-o singură etapă, aceasta poate fi efectuată în două etape. Anestezia este de obicei coloană vertebrală. Este de dorit să se aplice o blocadă de n. obturator. Dacă este necesar, se poate folosi anestezia generală. Acest lucru nu exclude anestezia locală a uretrei.


Echipamente operaționale

Pacientul este așezat pe masa cistoscopică într-o poziție ginecologică. Câmpul operator este curățat cu atenție și temeinic și acoperit cu foi sterile. Uretra poate fi dilatată (calibrată) în avans până la 30 Ch. Operația începe cu uretrocistoscopie. După inspecție, arborele resectoscopului este introdus. Apoi obturatorul este îndepărtat și elementul de rezecție este introdus. Secțiunea din mijloc este rezecată mai întâi, apoi cele două secțiuni laterale. Rezecția se face prin incizii lente și profunde, largi, până când se ajunge la capsula prostatică și fără a afecta coliculul seminal. Vasele mari se coagulează imediat cu bucla de rezecție. La sfârșitul rezecției, se efectuează o hemostază aprofundată. A fost apoi introdus un cateter cu trei căi de 22-24 Ch și s-a permis o spălare constantă cu 0,9% NaCI. Materialul histologic rezultat este trimis spre examinare morfologică.

Multe tehnici au fost propuse pentru rezecția patului de prostată, dar tehnicile lui R. Barnes, Nesbit și Alcock-Flocks sunt cele mai des utilizate în practica clinică. Serul fiziologic este folosit pentru spălare.

În tehnica R. Barnes, îndepărtarea prostatei începe cu rezecția la ora 6. Mai întâi se rezecă la dreapta cu felii treptate, paralele în sens invers acelor de ceasornic până la 12 ore. Apoi, aceeași procedură se repetă la stânga în sensul acelor de ceasornic. În acest fel, țesutul prostatic este îndepărtat strat cu strat lângă capsulă, mai întâi în partea dreaptă și apoi în partea stângă.

În tehnica Nesbit, prostata este mai întâi rezecată la ora 5 și 7 pentru a întrerupe alimentarea cu sânge arterial. Țesutul rămas este apoi rezecat. Această tehnică este preferată în glandele prostatei mari.

În tehnica Alcock-Flocks, se fac două incizii profunde la ora 3 și 9, iar jumătatea inferioară a celor două secțiuni este resecată cu o mișcare de 6 ore către periferie. În cele din urmă, ambele jumătăți superioare suspendate ale ambelor secțiuni sunt rezecate.

Ce tehnică va fi aleasă depinde de planul personal, gustul și pregătirea operatorului. La sfârșitul rezecției, suprafața patului de prostată trebuie să fie netedă, fără resturi de țesut adenom.

HR. Kumanov (1987) și D. Mladenov (1994) recomandă efectuarea controlului ultrasunete transoperetral intraoperator dinamic al rezecției, având în vedere radicalitatea acesteia atunci când se efectuează TURP [1,2] .

Îngrijirea pacientului

După fiecare TURP, pacientul este supus unei monitorizări active. Infuziile sunt prescrise pentru a forța diureza și spălarea naturală a vezicii urinare. Antibioticele sunt prescrise conform rezultatelor culturii de urină sterilă. Pacientul se mută în pat în primele ore după TURP. În prima zi postoperator, ar trebui să se ridice și să meargă. Profilaxia heparinei este obligatorie.


Incizia transuretrală a prostatei (TUIP)

A fost descris pentru prima dată de Guthrie în 1834 și mai târziu de Bottini în 1887. Inițial, TUIP a fost utilizat ca metodă operativă la toți pacienții cu HPB, dar nepotrivit pentru TURP. Rezultatele sunt similare cu cele ale TURP, dar cu un risc mai mic de complicații postoperatorii. Anestezia este epidurală sau generală și ar trebui să creeze o relaxare completă a pacientului.

Astăzi, TUIP este utilizat ca metodă chirurgicală alternativă la pacienții cu afecțiuni obstructive. Este necesar ca uretra membranoasă să fie relativ scurtă, prostata să nu depășească 30-40 g și să nu existe o parte mijlocie dezvoltată.

Echipamente operaționale

Implementarea tehnică a metodei este ușoară și este utilizată în endourologie operativă.

După preparatul descris mai sus, resectoscopul este introdus în uretra. Inciziile profunde se fac la ora 5 și 7 cu copia incizională de la gâtul vezicii urinare la coliculus seminalis în țesutul prostatei de lângă capsulă. La prostata mică, colul uterin nu este incizat și adâncimea este mai mică pentru a evita ejacularea retrogradă. În cele din urmă, se efectuează o hemostază aprofundată a vaselor de sângerare. Un cateter cu trei căi de 22-24 Ch este plasat pentru clătire continuă timp de 2-3 zile.

Complicațiile, cum ar fi strictura uretrală și ejaculare retrogradă, sunt foarte rare. Cel mai adesea după TUIP este necesar să se aplice metode mai radicale pentru tratamentul BPH.


Rezecția transuretrală a tumorilor vezicii urinare (TUTUR)

Această operație este efectuată simultan în scopuri diagnostice și terapeutice. Poate fi folosit pentru a lua material pentru examinare morfologică și pentru a determina amploarea și stadiul procesului tumoral. Pe de altă parte, este standardul de aur pentru tratamentul carcinoamelor cu celule de tranziție superficiale ale vezicii urinare. Rezecția transuretrală este metoda de alegere la pacienții cu risc crescut cu afecțiuni generale afectate la care nu poate fi efectuată cistectomia radicală.

Indicații pentru TUTUR

Hematuria macroscopică nedureroasă intermitentă este cel mai frecvent simptom la pacienții cu tumori vezicale superficiale. Cel mai adesea este însoțit de plângeri disurice, de dorință frecventă și incontrolabilă de a urina, mai ales atunci când există cancer in situ.

Implicarea ostiului ureteral și hidronefroza ulterioară pe partea respectivă pot fi, în unele cazuri, primul simptom alarmant al unei tumori a vezicii urinare. Este încă foarte rar ca un proces malign să fie detectat accidental prin ultrasunete sau cu raze X cu altă ocazie. Potrivit lui Neugut, A.I. (1997) și Maier, U. (1997) Radioterapia pentru cancerul de prostată și cancerul de col uterin, deși rar, poate duce la apariția tumorilor vezicii urinare [6,10] .

Cele mai potrivite pentru TuTUR sunt carcinoamele celulare de tranziție ale vezicii urinare mici, unice, papilare, moderat diferențiate, în etapa T2-T3a, cu o bază mai mică de 2 cm în diametru, care pot fi rezecate radical.

Pregătirea preoperatorie

Este necesar un istoric medical complet și un statut. Examenul citologic al urinei pentru celulele tumorale ne îndreaptă și confirmă cel mai adesea diagnosticul. Prezența florei bacteriene este determinată de urocultură. Examinările cu raze X (urografie venoasă, pielografie retrogradă, CAT) confirmă sau exclud diagnosticul. Poliția rutieră are o valoare diagnostic mare pentru determinarea dimensiunii tumorii, gradul de creștere în peretele vezicii urinare și implicarea ganglionilor limfatici regionali.

Abaterile testelor hematologice și biochimice sunt corectate preoperator.

Echipamente operaționale

Operația se efectuează sub anestezie a coloanei vertebrale. În cazuri rare, anestezia generală este utilizată atunci când există riscul de a afecta n. obturator [3]. Soluțiile izotonice (glicină, sorbitol, manitol) sunt utilizate pentru rezecția planificată mai lungă, ceea ce reduce riscul de hemoliză.

Pacientul este plasat într-o poziție ginecologică pe masa cistoscopică. Câmpul de operare este curățat temeinic și acoperit cu foi sterile. Operația începe cu uretrocistoscopie. Vezica se umple bine. Se efectuează o examinare atentă a vezicii urinare pentru a localiza ostiul ureteral și mărimea tumorii. Apoi se introduce arborele resectoscopului, se scoate obturatorul și se introduce elementul de rezecție.

O biopsie a țesutului vezical sănătos și a prostatei uretrei trebuie făcută înainte de rezecție (cartografierea biopsiei). Acest lucru facilitează diagnosticul CSI (carcinom in situ).

Irigarea constantă a vezicii urinare menține constant volumul vezicii urinare. Acest lucru fixează tumorile într-un anumit loc, iar grosimea peretelui vezicii urinare nu se modifică în timpul rezecției. Acest lucru reduce riscul de perforare a peretelui. Dacă este posibil, vasele care furnizează sânge tumorii sunt coagulate înainte de rezecție. De obicei începe de la cea mai proeminentă parte a tumorii de sus în jos și din față în spate. Inciziile ar trebui să treacă de la capăt la capăt la formarea tumorii, folosind întreaga grosime a buclei. Tăieturile inegale și scurte de țesut se lipesc de acesta și trebuie evitate.

În cele din urmă, profunzimea rezecției tumorale este verificată pentru radicalitate prin controlul ultrasunetelor transoperetrale intraoperatorii [8]. Într-o operație de calitate, fibrele musculare ale detrusorului trebuie vizualizate la locul rezecției atunci când este finalizată.

Trebuie efectuată hemostaza aprofundată a punctelor de sângerare și a vaselor și se lasă un cateter uretral permanent. Reduce presiunea din vezică și monitorizează intensitatea sângerării. Cateterul este îndepărtat a doua zi după evaluare. În cazul perforării peretelui vezicii urinare, cateterul este lăsat mai mult timp.

La prima rezecție încercăm să rezecăm toate leziunile tumorale. În recidive, doar tumorile mai mari sunt rezecate, iar leziunile tumorale mici și multiple se coagulează din cauza riscului de formare a țesutului fibros în peretele vezicii urinare.


Terapia cu laser a tumorilor vezicii urinare

Se efectuează cu un laser de neodim: itriu-aluminiu-granat (Nd: YAG). Este o alternativă bună pentru tratamentul tumorilor non-invazive și invazive ale vezicii urinare. Unul dintre avantajele terapiei cu laser este că se efectuează sub anestezie locală. Nu există pericol de iritare a n. obturator.

Unul dintre principalele dezavantaje ale acestei metode este că diagnosticul morfologic exact al tumorii după rezecție nu poate fi determinat. Această metodă a fost utilizată cu succes la pacienții cu tumori vezicale superficiale sau cu contraindicații pentru intervenții chirurgicale deschise.


Terapia fotodinamică a tumorilor vezicii urinare

Metoda este utilizată în principal în carcinoamele cu celule tranzitorii superficiale recurente ale vezicii urinare. Acesta combină utilizarea unui fotosensibilizator și a unui laser roșu cu o lungime de undă de 630 nm. Potrivit lui Nseyo, U.O. (1998) terapia fotodinamică este o alternativă la cistectomie la pacienții fără efect de chimioterapie în CSI vezicală [11]. Cercetările în această direcție continuă.

Îngrijirea pacientului

În perioada postoperatorie, cistoscopiile de control și biopsiile sunt recomandate între 4 și 6 săptămâni. Este obligatorie examinarea citologică a urinei pentru celulele tumorale [4]. La pacienții cu tumori superficiale unice sau multiple în stadiul Ta și T1, instilațiile locale cu chimioterapie (mitomicină C - 40 mg în 40 ml soluție salină timp de 1 oră) sunt începute după rezecție. Potrivit lui Sylvester, R.J. (2004) aceasta reduce recurențele cu 50% [12]. Tratamentul cu antibiotice în perioada postoperatorie se face timp de 3-5 zile la discreția medicului curant. Analgezicele și antispastice sunt administrate după cum este necesar.

Complicațiile sunt rare. Dintre acestea, perforarea vezicii urinare este cea mai frecventă. Poate fi intraperitoneal sau extraperitoneal. Acest lucru se întâmplă atunci când peretele vezicii urinare este exagerat, bucla nu urmează convexitatea vezicii urinare sau n este afectat. obturator. Perforările mici nu necesită tratament special și pot fi depășite prin plasarea cateterului uretral și tratamentul cu antibiotice. Perforările mai mari necesită drenaj percutanat. Explorarea deschisă este necesară numai atunci când peritoneul și intestinul sunt afectate. Manikandan, R. (2003) și Golab, A. (2003) recomandă drenajul peritoneal percutanat sau reconstrucția peritoneală laparoscopică [5,7] .

Potrivit lui Mydlo, J.H. (1999) riscul diseminării tumorii este scăzut [9]. Alte posibile complicații după TuTUR sunt sângerările prelungite și chemotamponada. În caz de eșec al spălării manuale a vezicii urinare, vezica este spălată prin arborele resectoscopului și punctele de sângerare sunt re-coagulate.

Cu o rezecție mai lungă, se poate observa „sindromul TUR” - pătrunderea lichidului de spălare în sânge prin vasele venoase deschise. Acest lucru duce la hiperhidratare, dezechilibru electrolitic, hemoliză intravasculară și insuficiență renală acută. Tratamentul necesită utilizarea diureticelor, restricționarea aportului de lichide și oxigenarea.

Obstrucția ostiumului ureteral și a fosei navicular și a stricturilor iatrogene ale uretrei sunt complicații rare după TUTUR. Acest lucru se întâmplă numai atunci când curentul de coagulare este utilizat în aceste zone, nu curentul de rezecție.