Toate femeile însărcinate ar trebui să fie supuse unui screening pentru preeclampsie prin monitorizarea tensiunii arteriale (TA) pe tot parcursul sarcinii, conform ghidurilor SUA revizuite anul acesta. Preventive Services Task Force (USPSTF), publicat în JAMA (Jurnalul Asociației Medicale Americane) (1).

este

Importanța măsurării exacte a TA pentru identificarea femeilor cu hipertensiune arterială emergentă (AH) asociată cu preeclampsie a fost bine stabilită și există dovezi că inițierea precoce a tratamentului reduce morbiditatea și mortalitatea maternă și perinatală. Prin urmare, TA la femeile gravide trebuie măsurată la prima examinare și apoi „periodic” în timpul sarcinii.

Aceste recomandări sunt complementare celor din 2014, care indică faptul că femeile cu risc crescut de preeclampsie ar trebui să ia doze mici de acid acetilsalicilic (81 mg/zi) după a 12-a săptămână de gestație.

Peste 50 de studii clinice randomizate care au implicat peste 37.000 de pacienți, precum și meta-analize multiple și analize sistematice, au evaluat efectul administrării profilactice a acidului acetilsalicilic în doze mici (ASA) pentru a preveni preeclampsia la femeile gravide cu risc crescut de a dezvolta acestei complicații, ale cărei rezultate stabilesc un profil de siguranță bun (2).

Un amplu studiu clinic internațional a stabilit beneficiul utilizării medicamentelor antihipertensive și a sulfatului de magneziu. O revizuire publicată în Cochrane a demonstrat, de asemenea, că sulfatul de magneziu reduce riscul de eclampsie și mortalitate maternă.

Cu toate acestea, datele din studiile clinice sunt insuficiente pentru a face recomandări definitive pentru practica clinică, deoarece nu există medicamente antihipertensive de clasă A pentru utilizare în timpul sarcinii (3).

Definiția preeclampsie

Conform definiției USPSTF, preeclampsia este hipertensiune cu debut nou după săptămâna a 20-a de gestație (GH) și combinată cu proteinurie cu debut nou și/sau alte semne și simptome ale disfuncției organelor la femeile anterior normotensive.

La femeile gravide, AH este diagnosticată cu TA sistolică = /> 140 mmHg și TA diastolică = /> 90 mmHg, cu condiția ca aceste valori să fie măsurate de două ori cu un interval de cel puțin patru ore.

Este posibil să diagnosticați greșit hipertensiunea gestațională la pacienții cu AH pre-sarcină care nu au văzut un medic și a căror tensiune arterială nu a fost măsurată înainte de vârsta de 20 de ani.

Diagnosticul de AH cronic se poate face cu certitudine pe baza măsurării tensiunii arteriale la 12 săptămâni după naștere.

Preeclampsia și eclampsia complică până la 10% din sarcini și sunt principala cauză a mortalității materne și neonatale în țările dezvoltate. Preeclampsia este asociată cu un risc crescut de naștere prematură, întârziere a creșterii intrauterine, abrupție placentară și mortalitate perinatală și este de două ori mai probabilă să apară în prima sarcină.

Etiologia specifică preeclampsiei este neclară, dar apariția sa este asociată cu un risc crescut de diabet zaharat (DM), hipertensiune cronică și insuficiență renală cronică.

Preeclampsia este un sindrom complex care poate evolua rapid într-o boală severă care duce la un rezultat grav, chiar fatal, pentru mamă și făt.

Depistarea preeclampsiei prin monitorizarea tensiunii arteriale este importantă pentru identificarea și tratamentul eficient al acestei afecțiuni imprevizibile și potențial fatale, care afectează 4% dintre femeile însărcinate.

Examinarea urinei pentru prezența proteinelor cu o bandă de testare are o precizie diagnostic scăzută pentru detectarea proteinuriei în timpul sarcinii.

Toate femeile însărcinate prezintă un risc potențial de preeclampsie și trebuie examinate.

Condițiile clinice care sunt asociate cu un risc crescut de preeclampsie sunt: ​​antecedente de preeclampsie (în special debut precoce) sau eclampsie; rezultatul advers anterior al sarcinii; boli concomitente ale mamei (diabet tip 1 sau tip 2 înainte de concepție, diabet gestațional, hipertensiune cronică, boli de rinichi și autoimune), sarcină multiplă.

Alți factori de risc sunt: ​​prima sarcină, în special la vârsta avansată a mamei; obezitate.

Screening. Măsurarea tensiunii arteriale este utilizată în mod obișnuit ca instrument de screening pentru preeclampsie. Metoda recomandată pentru măsurarea tensiunii arteriale în timpul sarcinii este sfigmomanometria. Este foarte important ca pacientul să nu fie stresat imediat înainte de măsurare.

Tensiunea arterială trebuie măsurată după 5 minute în repaus complet, în poziție așezată, cu picioarele încrucișate și spatele sprijinite. Mâna pacientului trebuie să fie la nivelul atriului drept al inimii. Dacă circumferința brațului femeii este>/= 33 cm, ar trebui utilizată o manșetă AN mai mare. Este foarte important să se evite măsurarea TA a brațului în poziția laterală stângă, deoarece acest lucru este asociat cu valori de TA fals false.

Criteriile pentru diagnosticarea preeclampsiei includ: tensiune arterială crescută (= /> 140/90 mmHg, în două măsurători separate cu un interval de cel puțin 4 ore, după 20 de săptămâni) sau prezența proteinuriei (= /> 300 mg/dl într-un Eșantion de urină de 24 de ore sau raport proteină/creatinină>/= 0,3 mg/mmol sau testul benzii de test citind> 1+ dacă nu este disponibilă nicio analiză cantitativă) sau - în absența proteinuriei - prezența trombocitopeniei, insuficiență renală, afectarea funcției hepatice, edem pulmonar sau simptome cerebrale sau vizuale.

Interval de screening. Tensiunea arterială trebuie măsurată la fiecare control în timpul sarcinii. Dacă se găsesc valori ridicate, acestea trebuie confirmate prin măsurători repetate. O evaluare diagnostică suplimentară și urmărirea clinică sunt indicate la pacienții cu tensiune arterială crescută la măsurători multiple.

Tratament. Strategiile terapeutice în preeclampsia diagnosticată includ: monitorizarea fetală și maternă, administrarea de medicamente antihipertensive și sulfat de magneziu.

Abordări suplimentare de prevenire. USPSTF recomandă administrarea preventivă de ASA în doză mică (81 mg/zi) după 12 săptămâni. pentru prevenirea preeclampsiei la femeile care prezintă un risc crescut pentru această complicație.

Povara bolii. Preeclampsia este un sindrom inflamator multisistem cu etiologie neclară și evoluție naturală. Potrivit unor autori, această afecțiune patologică include multe subtipuri.

Se crede că există o formare anormală a arterelor uterine în timpul dezvoltării placentei, ceea ce duce la creșterea stresului oxidativ și a răspunsului inflamator la mamă. Aceste două procese pot avea loc singure sau în combinație.

Preeclampsia este o afecțiune relativ frecventă, afectând 2-8% dintre femeile însărcinate. Aproximativ 9% din mortalitatea maternă din Statele Unite este direct legată de preeclampsie și eclampsie. Mai mult de 1/3 din complicațiile obstetricale severe sunt asociate cu preeclampsie.

Complicațiile materne includ: hemoragia cerebrovasculară, detașarea retinei și sindromul HELLP (hemoliză, niveluri ridicate de enzime hepatice și număr scăzut de trombocite).

În 1-2% din cazurile de preeclampsie apare eclampsia - o manifestare severă a sindromului, caracterizată prin convulsii și complicații precum leziuni cerebrale, pneumonie de aspirație, edem pulmonar, abruptie placentară, coagulopatie diseminată, insuficiență renală acută și cardiopatie arepulară.

Complicațiile fetale și neonatale ale preeclampsiei sunt: ​​întârzierea creșterii intrauterine, oligohidramnios, abrupție placentară, terapie intensivă neonatală, naștere mortală, deces neonatal.

Tratamentul definitiv al preeclampsiei este livrarea. Ca rezultat, preeclampsia este o cauză principală a nașterii premature induse medical și a greutății scăzute la naștere în Statele Unite.

Copiii născuți de mame cu această afecțiune patologică sunt 6% dintre copiii prematuri și aproximativ 19% din cazurile de naștere prematură indusă din motive medicale.

Sugarii prematuri (născuți înainte de 37 de ani) prezintă un risc crescut de morbiditate și mortalitate; riscul unui rezultat advers crește invers cu durata sarcinii.

Precizia testelor de diagnostic. Există mai multe teste de diagnostic pentru proteinurie, inclusiv raportul proteină/creatinină în urină, o bandă de testare a urinei și cantitatea de proteine ​​din urina de 24 de ore. Ultimul test este standardul de aur, dar nu este practic aplicabil în îngrijirea primară.

USPSTF a găsit date variabile și limitate despre acuratețea acestor studii.

În 14 studii (n = 1888), precizia diagnosticului probelor de urină unică pentru determinarea prezenței proteinuriei a fost evaluată prin detectarea proteinelor în urină de 24 de ore (standard de aur).

Sensibilitatea determinării raportului proteină/creatinină în urină a variat în intervalul 65-96% și specificitatea de la 49 la 100% (date din 11 studii). Raportul albumină/creatinină în urină (date din 2 studii) a avut o sensibilitate de 94-100% și o specificitate de 68-94%.

Banda de testare automată a urinei (date din 4 studii) a avut o sensibilitate de 22 până la 100% și o specificitate de 36 până la 100%. Un test automat a avut o sensibilitate și specificitate de aproape 80%. În alte studii, s-au găsit fie sensibilitate ridicată, cât și specificitate scăzută, sau invers.

Datele disponibile arată că performanța testelor automate este mai bună decât cea a testelor manuale. Momentul zilei în care este prelevat proba nu prezice performanța testului proteinei/creatininei.

Eficacitatea depistării precoce și a tratamentului. Niciun studiu nu a comparat direct impactul asupra rezultatelor asupra sănătății a efectuării sau a neefectuării screening-ului preeclampsiei.

Într-un studiu clinic randomizat (n = 2764), au fost evaluate beneficiile și efectele negative ale numărului redus de examinări ulterioare în timpul sarcinii. Rezultatele arată că numărul redus de examene (9 versus 14) nu este asociat cu rezultate mai slabe pentru sănătate, nici pentru mamă, nici pentru bebeluș la naștere.

Medicamentele antihipertensive, atunci când sunt indicate, și administrarea de sulfat de magneziu reduc riscul evenimentelor adverse.

Un studiu internațional randomizat al tratamentului cu sulfat de magneziu (n = 10141) a demonstrat un avantaj în prevenirea eclampsiei.

Femeile gravide diagnosticate cu preeclampsie severă care au primit sulfat de magneziu au avut un risc cu 58% mai mic de eclampsie decât pacienții cărora li s-a administrat placebo.

Incidența abrupției placentare a fost semnificativ mai mică în grupul de tratament și nu au existat date despre termen scurt sau lung (

O revizuire a terapiei anticonvulsivante pentru preeclampsie publicată în Cochrane a raportat că tratamentul cu sulfat de magneziu reduce la jumătate riscul de eclampsie și, prin urmare, a contribuit probabil la scăderea mortalității materne.

Rezultatele studiilor din timpul nașterii susțin nașterea fătului pentru a reduce riscul de rezultat advers pentru mamă la femeile cu preeclampsie după vârsta de 37 de ani.

Având în vedere dovezile că tratamentul poate reduce morbiditatea și mortalitatea maternă și perinatală, precum și precizia dovedită a măsurătorilor TA, USPSTF a constatat că screening-ul preeclampsiei este asociat cu beneficii nete semnificative atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Societatea de obstetricieni și ginecologi din Canada recomandă ca diagnosticul de AH să se bazeze pe măsurarea tensiunii arteriale în cabinetul unui medic sau spital, precum și pe evaluarea proteinuriei la toate femeile gravide. Screeningul biomarkerului sau ultrasunetele Doppler nu sunt acceptate.

Potrivit Institutului Național Britanic pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE), screeningul pentru preeclampsie este indicat prin măsurarea tensiunii arteriale și testarea proteinuriei la fiecare control al femeii gravide.

Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) recomandă măsurarea tensiunii arteriale la fiecare examinare, precum și efectuarea unui istoric detaliat, pentru a evalua factorii de risc pentru preeclampsie.

Conform USPSTF, datele disponibile în prezent nu acceptă screeningul de rutină al urinei pentru preeclampsie, iar proteinuria singură nu poate fi un bun predictor al rezultatelor sănătății din preeclampsie, deși proteinuria este unul dintre criteriile de diagnostic pentru preeclampsie.

În practica clinică de zi cu zi, testul de urină de rutină cu o bandă de testare ca parte a screening-ului femeilor cu TA normală și cu risc scăzut nu se bazează pe date de eficacitate, ci pe o tradiție clinică care persistă în ciuda lipsei beneficiilor demonstrate.

USPSTF a evaluat, de asemenea, eficacitatea modelelor de predicție a preeclampsiei și a concluzionat că nu există date suficiente despre eficacitatea predictorilor de risc (indicatori clinici, markeri serici, indicele pulsatil al arterelor uterine).

Screeningul pentru preeclampsie ar îmbunătăți rezultatul mamei și al nou-născutului, permițând diagnosticarea precoce și implementarea în timp util a intervențiilor necesare (administrarea prenatală a corticosteroizilor pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea neonatală; sulfatul de magneziu pentru prevenirea convulsiilor și non-convulsiilor; hipertensiune arterială severă; livrare).

Este dezamăgitor faptul că, din moment ce au fost finalizate cele mai actualizate examinări sistematice de evaluare a subiectului, nu există un test adecvat de screening sau un model predictiv pentru preeclampsie.

Au fost investigate diferite strategii de screening care ar putea prezice riscul de preeclampsie, inclusiv teste biochimice (modulatori angiogenici, raportul dintre tirozin kinaza 1 asemănătoare fms-solubilă și factorul de creștere placentar, nivelurile solubile de endoglină asociate sarcinii, proteina plasmatică-A proteina placentară-13, inhibin-A, acid uric), indicele de pulsatilitate al arterei uterine, modele de predicție a riscului, trombofilie ereditară și testarea anticorpilor antifosfolipidici.

Potrivit ACOG, modelele disponibile în prezent pot face mai mult rău femeilor decât să fie asociate cu efecte benefice datorită valorii lor predictive scăzute. ACOG nu recomandă screeningul pentru preeclampsie dincolo de luarea unui istoric detaliat și măsurarea tensiunii arteriale în timpul examinărilor ulterioare.

Evaluarea riscurilor poate fi utilă în identificarea femeilor cu risc crescut. Acești factori includ: femei nenăscute, foarte tinere sau foarte bătrâne, hipertensiune arterială cronică, rinichi, boli autoimune, hidrops fetal, fertilizare in vitro, intervale între sarcini peste 10 ani, boli vasculare, diabet, sarcină multiplă, obezitate, antecedente de preeclampsie sau eclampsie, restricționarea creșterii fetale, abrupție placentară, naștere mortă.

Trebuie menționat, totuși, că, luând un istoric matern, ar fi identificate mai puțin de 50% din cazurile care ar dezvolta preeclampsie.

Utilizarea modelelor multivariate de predicție a riscului la femeile cu risc crescut de preeclampsie pentru utilizarea profilactică a acidului acetilsalicilic face obiectul unui studiu ASPRE în curs *.

Tratamentul preeclampsiei

Deși USPSTF nu abordează această problemă, ACOG recomandă tratamentul oricărei hipertensiuni atunci când TA sistolică este persistent crescută> 160 mmHg și TA diastolică este> 105 mmHg. Cu toate acestea, valorile țintă ale TA în tratamentul femeilor gravide rămân necunoscute.

ACOG recomandă menținerea presiunii sistolice între 120 și 160 mmHg și a presiunii diastolice între 80 și 105 mmHg. În plus, nu există recomandări bazate pe dovezi pentru scăderea dozelor de medicamente antihipertensive în timpul sarcinii, deși ghidurile canadiene recomandă reducerea dozelor la scăderea tensiunii arteriale.

Un singur studiu a evaluat efectele unui control strict (valori țintă ale tensiunii arteriale diastolice de 85 mmHg) cu un control mai puțin strict (niveluri țintă ale tensiunii arteriale diastolice de 100 mmHg) în timpul sarcinii.

Nu s-au găsit diferențe în rezultatul matern sau fetal, dar un control mai puțin strict a fost asociat cu hipertensiune maternă semnificativ mai severă.

Institutul de Medicină recomandă limitarea creșterii în greutate la femeile însărcinate supraponderale sau obeze, dar efectul asupra controlului hipertensiunii sau asupra apariției preeclampsiei este necunoscut.

Rolul dietei DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) și al restricției de sodiu/sare de masă la femeile gravide cu AH este, de asemenea, necunoscut, dar ACOG nu recomandă urmarea unor diete foarte scăzute de sodiu (

Deși definiția preeclampsiei și frecvența acesteia s-au schimbat de la ultimele recomandări ale USPSTF în 1996, importanța screeningului rămâne neschimbată.

Măsurarea TA la fiecare monitorizare în timpul sarcinii este un mod simplu și eficient de a identifica și trata femeile cu risc crescut, fără a fi asociate cu efecte adverse semnificative. În schimb, riscurile de preeclampsie sunt foarte mari.

Datele acumulate despre legătura dintre preeclampsie și dezvoltarea bolilor cardiovasculare într-un stadiu ulterior al vieții prezintă această stare patologică ca fiind extrem de importantă nu numai pentru obstetricieni și ginecologi, ci și pentru interniști și cardiologi pe termen lung. (ZV)

* ASPRE - ASpirina pentru prevenirea PREeclampsiei bazată pe dovezi

Pe site-ul revistei MD puteți găsi multe alte articole pe această temă: http://spisaniemd.bg

Surse utilizate:

1. Bibbins-Domingo K. și colab. Screening pentru preeclampsie: declarație de recomandare a echipei de lucru pentru serviciile preventive din SUA. JAMA 2017 http://jamanetwork.com

2. Sperling J., Gossett D. Screening pentru preeclampsie și recomandarea USPSTF. JAMA 2017; 317: 16: 1629-1630