liză

Sindromul de liză tumorală este o afecțiune care pune viața în pericol pentru pacient. Se dezvoltă la pacienții cu cancer care urmează chimioterapie.


Uneori, sindromul de liză tumorală (TLS) poate fi spontan. La baza simptomelor clinice ale TLS, precum și a modificărilor de laborator ale echilibrului electrolitic, se află distrugerea rapidă a celulelor tumorale ca urmare a chimioterapiei. Conținutul lor intracelular este eliberat în spațiul extracelular.

Potasiul, calciul, fosfatul, citokinele, alți mediatori ai inflamației și metaboliții ADN-ului de descompunere a celulelor tumorale intră în spațiul extracelular și în fluxul sanguin și duc la hiperkaliemie, hiperfosfatemie și hiperuricemie. Acesta din urmă rezultă din catabolismul ADN-ului, care duce la eliberarea de adenozină și guanozină, care sunt transformate în xantină și apoi în acid uric. În consecință, sindromul de liză tumorală apare atunci când rinichii nu pot curăța corpul de deșeuri și electroliți menționați anterior.


TLS în sine provoacă leziuni renale acute (AKI). Această afectare este o consecință a acumulării de cristale de acid uric în tubii renali. Factorii care contribuie sunt depunerea fosfatului de calciu și răspunsul inflamator sistemic (SIRS), care se datorează eliberării citokinelor și a altor mediatori ai inflamației și dăunează tuturor organelor din corp. Insuficiența renală acută (AKI) datorată TLS reduce șansele de succes și remisie durabilă de la chimioterapie și este asociată cu o mortalitate ridicată.


Rinichiul este principalul organ afectat în sindromul de liză tumorală. Cu toate acestea, TLS duce la eșec multiorgan datorită unui răspuns inflamator sistemic.
Sindromul de liză tumorală (TLS) este un diagnostic complex, greu de pus. TLS are manifestări clinice și de laborator. Fluctuațiile de laborator ale electroliților și acidului uric preced manifestările clinice și insuficiența renală. Sindrom uremic dintr-o altă origine poate imita cu ușurință TLS la un pacient cu cancer. Este important de reținut că nivelurile de fosfor din celulele tumorale sunt de patru ori mai mari decât cele din celulele normale din corpul uman. Prin urmare, creșterea rapidă a nivelurilor de fosfat și lactat dehidrogenază, precum și a acidului uric, indică apariția TLS. Acest sindrom se poate dezvolta la un pacient înainte să se știe că are o boală malignă.


O mare importanță este recunoașterea rapidă a diferitelor categorii de pacienți cu risc la chimioterapie. Pacienții cu risc crescut de a dezvolta TLS sunt cei cu boli hematologice cu sarcină tumorală ridicată (leucemie acută, limfom etc.).


TLS se dezvoltă uneori și în tumorile solide, leucemia limfoidă cronică și mielomul tratat cu terapii țintite. Sindromul se dezvoltă la ⅔ de pacienți cu risc crescut supuși chimioterapiei, iar ½ dintre ei dezvoltă AKI.


Rolul specialistului în terapie intensivă în TLS este esențial. Chimioterapia la pacienții cu risc poate fi efectuată în secția de terapie intensivă și este bine să transferați acești pacienți înainte de apariția insuficienței multiple a organelor. În unitatea de terapie intensivă, monitorizarea potasiului, fosfatului, ureei, creatininei și acidului uric se efectuează la fiecare 6 ore.


Există mai multe mecanisme principale pentru prevenirea afectării acute a rinichilor. Una dintre ele este terapia adecvată a fluidelor. Acesta vizează extinderea volumului extracelular prin administrarea de soluții saline apoase, dar încă nu există dovezi clinice convingătoare că aceasta previne afectarea rinichilor (AKI) și prezintă riscuri la pacienții adulți cu patologie cardiacă sau renală. Alcalinizarea urinei este o metodă depășită și ineficientă care nu este recomandată pentru gestionarea tulburărilor electrolitice și metabolice în TLS. Unii clinici aplică diuretice, dar chiar și cu această metodă beneficiile nu au fost studiate în detaliu și există riscuri - modificările hemodinamice nedorite sunt frecvente.


Utilizarea anumitor medicamente pentru prevenirea TLS are un efect bun și previne afectarea renală acută. Astfel de droguri sunt Alopurinol (izomer structural al hipoxantinei, care inhibă conversia xantinei în acid uric) - la pacienții cu risc scăzut și moderat de TLS sau Resburicaza (urat oxidază recombinantă, care transformă acidul uric în alantoină) - la pacienții cu risc ridicat.


Rolul nefrocalcinozei în dezvoltarea AKI rămâne de evaluat. Hipocalcemia asimptomatică nu este recomandată.


O altă metodă de prevenire a AKI este terapie de substituție renală, preferând hemofiltrarea prelungită în unitatea de terapie intensivă în locul hemodializei intermitente pentru a reduce riscul de hiperkaliemie și hiperfosfatemie de revenire. Pe de altă parte, hemodializa elimină potasiul și fosfatul mai repede decât fluxul sanguin. În absența tulburărilor metabolice care pun viața în pericol, timpul exact pentru începerea terapiei de substituție renală la pacienții cu TLS sau pentru profilaxia cu risc ridicat nu este încă clar și subiectul face obiectul unor studii viitoare.

Bibliografie:
1. Înțelegerea sindromului de liză tumorală Lara Zafrani1,2 *, Emmanuel Canet3 și Michael Darmon1, Terapie intensivă Med. 2019 Sep 13. doi: 10.1007/s00134-019-05768-x.

Materialul este informativ și nu poate înlocui consultația cu un medic. Asigurați-vă că consultați un medic înainte de a începe tratamentul.