I. Halvadjian, Ch. Petrova, V. Yotova, S. Elkina

sindromul

¹Clinica pentru copii, Spitalul Universitar „Dr. G. Stranski” - Pleven

²Clinica de endocrinologie pediatrică, Spitalul Universitar „St. Marina ”- Varna

Sindromul Turner (CT) este o tulburare cromozomială cu pierderea completă sau parțială a celui de-al doilea cromozom X la femeile fenotipice. Frecvența este între 2000 și 2500 de fete născute în viață. Modificările cromozomiale sunt 45X în 40-50% din cazuri, 45X/46XX (mozaicism) în 15% și 45X/46XU (mozaicism cu material cromozomial Y) în 10-12% din cazuri. CT este cel mai adesea diagnosticat în copilăria timpurie și în pubertate, dar la 38,5% dintre pacienți diagnosticul este întârziat și poate fi pus la maturitate [1].

Trăsăturile distinctive ale fetelor cu CT sunt de statură scurtă și pubertate întârziată sau absentă (telarche și menarche spontane absente) [2]. Pacienții au un aspect facial caracteristic (pleoape largi, urechi joase, gât pterygium, pterygium colli, păr occipital scăzut, maxilar și buze mici), prezența limfedemului (mâini și picioare umflate), palat ridicat și piept tiroidian. Au fost observate asocieri cu defecte ale inimii stângi (coarctația aortei, stenoză aortică, valvă aortică bicuspidă, inimă stângă hipoplazică) și anomalii renale (rinichi potcoavă, rinichi lipsit sau rinichi mic). Semne suplimentare găsite la fetele cu CT sunt deformări ale extremităților superioare, cum ar fi Madelung, cubitus valgus, unghii displazice, nevi multipli, pierderea auzului senzorial, probleme oculare, sindrom metabolic, tulburări neurocognitive. Incidența bolilor autoimune este crescută - tiroidita autoimună, boala celiacă și boala inflamatorie a intestinului. Mortalitatea la femeile cu CT este crescută datorită proporției crescute de boli coronariene, malformații congenitale și probleme endocrine [1].

Tratamentul la fetele cu CT are ca scop promovarea creșterii prin utilizarea hormonului de creștere (GH) și inducerea dezvoltării pubertare prin terapia de substituție hormonală cu hormoni sexuali [3]. Scopul tratamentului RH este ca pacienții să atingă o creștere asociată cu mai puține limitări fizice și psihologice și să facă posibilă începerea pubertății la aceeași vârstă cu colegii lor. Tratamentul cu RH, început la vârsta de 4-6 ani, îmbunătățește înălțimea finală a fetelor cu 5-8 cm (înălțimea finală așteptată este ≥152 cm).

Majoritatea fetelor cu CT au nevoie de terapie de substituție hormonală pentru a induce pubertatea, a menține caracteristicile sexuale secundare ale femeilor, a sănătății oaselor și a normaliza dimensiunea uterului. Terapia de substituție estrogenică trebuie începută la vârsta de 11-12 ani dacă pubertatea nu este probabil să apară în mod natural. Se utilizează administrarea transdermică și parenterală de estradiol. Progestogenul se adaugă la terapie după debutul primei sângerări menstruale sau după 2 ani de tratament cu estrogeni [2-5]. Recent, unii autori recomandă ca acest lucru să se facă în prezența mucoasei cu ultrasunete în cavitatea uterină de cel puțin 5 mm.

Fetele cu ST ar trebui consultate cu privire la problemele de fertilitate de îndată ce diagnosticul este pus. Sarcina naturală este posibilă la 4,8-7,6% dintre femei, dar are o incidență mare a avorturilor spontane și a malformațiilor fetale [5]. Crioconservarea ovulelor este recomandată de la 14 la 28 de ani, deoarece există o scădere rapidă a rezervei ovariene. La majoritatea pacienților cu CT, singura modalitate de a obține sarcina și de a da naștere unui copil sănătos este utilizarea ovulelor donatorului.

Urmărirea pacienților cu CT ar trebui să respecte recomandările Ghidului Cincinnati 2017, disponibile la https://www.svetamarina.com/uploaded/system_documents/4059/Klinichni_nasoki_za_lechenie_na_momicheta_i_zheni_cac_Cindrom _na_Tarnar.p

Caz clinic

O fată în vârstă de 15 ani și 8 luni cu CT, diagnosticată târziu.

Fata s-a născut din prima sarcină normală, după nașterea chirurgicală, la 11 zile după termen. Greutatea la naștere - 3150 g, înălțimea - 52 cm. În perioada nou-născutului copilul avea „brațe și picioare umflate”. Fata este monitorizată în mod regulat de către medicul ei personal. La vârsta de 14 și 6 luni, cu ocazia menarchei non-debutante, mama a decis să consulte un obstetrician-ginecolog. Nu s-au văzut ovare în timpul examinării cu ultrasunete, dar ginecologul care a efectuat examinarea a recomandat să aștepte un an. Accesul larg la informațiile de pe internet și căutarea cauzei menarhului dispărut au condus mama și fata la un genetician de la Universitatea de Medicină din Pleven, unde a fost diagnosticată cu ST când fata are 15 ani și 4 luni.

Timp de 15 ani și 6 luni. fata a fost internată în Clinica pentru copii a Spitalului Universitar „Dr. G. Stranski”, Pleven. Examenul clinic a relevat statura scurtă (-2,5 SDS) și dezvoltarea pubertară incompletă (telarche 1 stadiu după Tanner și pubarche 3 stadii după Tanner), precum și fenotipul CT caracteristic - pterygium colli pronunțat, gât scurt, păr occipital scăzut, urechi joase, pleoape lente, palat înalt, piept tiroidian. Analiza hormonală a arătat hipogonadism hipergonadotrop: FSH - 59,0 mIU/ml (2.8-11.3), LH - 12.1 mIU/ml (1.1-11.6) și Estradiol - 77.0 pmol/l. TSH, FT4, testosteron și prolactină se încadrează în domeniul de referință. Vârsta osoasă determinată din atlasul de referință al lui Greulich și Pyle corespunde cu 14 ani (rămânând în urma vârstei cronologice cu 1 an și 6 luni). Screeningul se efectuează pentru o anomalie congenitală a inimii, ultrasunetele nu detectează patologia care afectează jumătatea stângă a inimii. În cazul ecografiei abdominale, se vizualizează o punte parenchimală incompletă a rinichiului stâng. Fata a fost trimisă la o clinică de referință pentru a începe tratamentul.

Timp de 15 ani și 8 luni. vârsta a urmat internarea copilului în Clinica de Endocrinologie Pediatrică Spitalul Universitar „St. Marina ”, Varna. Studiile confirmă hipogonadismul hipergonadotrop. În ciuda nivelurilor normale de hormoni tiroidieni, au fost detectate prezența anticorpilor antitiroidieni și ultrasunetele caracteristice tiroiditei autoimune. Ecocardiografia evaluează indicele de mărime aortică (ASI) ca un predictor semnificativ al riscului de ruptură aortică. Datorită prezenței confirmate cu ultrasunete a unei punți parenchimatoase incomplete a rinichiului stâng, a fost efectuată o scintigrafie, care arată o imagine scintigrafică normală a ambilor rinichi, cu un curs normal al curbelor funcționale.

Pacientul nu a început tratamentul cu hormoni de creștere din cauza diagnosticului tardiv și a intervalului de timp pierdut pentru o creștere adecvată. Terapia de substituție hormonală pentru inducerea pubertății a fost începută cu Estrofem 0,5 mg/zi. A fost recomandată crioconservarea ovulelor după dezvoltarea pubertară. Contactul a fost furnizat cu Organizația Națională a Pacienților cu Turner. Fata a fost inclusă pe lista pacienților cu CT la Centrul Expert pentru Boli Rare de la Spitalul Universitar „St. Marina ”, Varna. Conform recomandărilor Ghidului Cincinnati 2017, în viitor va monitoriza starea inimii, rinichilor, glandei tiroide, creșterea și dezvoltarea sexuală.

Scopul acestei comunicări este de a atrage atenția medicilor de familie și a medicilor pediatri asupra problemelor de creștere. Fetele cu statură scurtă inexplicabilă și pubertate întârziată trebuie trimise la un endocrinolog pediatru în timp util. Inițierea timpurie a tratamentului cu hormoni de creștere îmbunătățește înălțimea finală cu 5 până la 8 cm și permite o mai bună sănătate fizică și mentală. Monitorizarea pacienților cu CT este pe tot parcursul vieții datorită riscului mai mare de a dezvolta evenimente cardiovasculare și a bolilor autoimune și se recomandă ca aceasta să se desfășoare în centre de experți cu echipele multidisciplinare necesare.