Dr. Jean Filipov, Dr. Borelli Zlatkov, Prof. Dr. Emil Paskalev, MD;

Clin Apher

Clinica de Nefrologie și Transplant; Spitalul Universitar Alexandrovska - Sofia; Revista MD, februarie 2014

Utilizarea schimbului de plasmă a crescut semnificativ în ultimele decenii și, pe fondul riscului relativ scăzut al procedurii, indicațiile pentru aceasta sunt în continuă creștere.

Plasmafereza (PF) este deosebit de importantă la pacienții alosensibilizați și la transplantul incompatibil AB0 din cauza deficitului de donatori din întreaga lume. O problemă gravă rămâne costul acestui tratament, precum și necesitatea unei echipe bine pregătite - medici și asistenți medicali.

PF este o procedură invazivă care necesită mult timp, care este costisitoare și necesită personal instruit, dar are o incidență relativ scăzută a complicațiilor. FP centrifugă are o incidență mai mică a evenimentelor adverse.

Termenul de plasmafereză (PF) provine din cuvântul grecesc afereză - extragere, îndepărtare. Aceasta este o metodă de tratament invaziv în care macromoleculele patologice sunt eliminate din circulația pacientului.

Termenul de schimb de plasmă (PO) este, de asemenea, utilizat ca sinonim pentru plasmafereză. În plasmafereză, autoanticorpii, complexele imune, proteinele monoclonale, factorii complementului, lipoproteinele etc. sunt eliminați din sânge.

Prima procedură prin care sângele a fost îndepărtat și înlocuit cu o soluție clară a fost efectuată pe animale experimentale încă din 1914 la Spitalul american John Hopkins din Abel și colab. (1). În 1960, Shwab și Fahey (2) au efectuat primul PF manual terapeutic pentru a reduce nivelurile de globulină plasmatică la un pacient cu macroglobulinemie.

Există puține studii prospective controlate ale PF, astfel încât liniile directoare privind schimbul de plasmă se bazează, în multe cazuri, pe studii necontrolate.

Tehnica de executare

Plasmafereza este realizată în principal de:

- cu filtre cu membrană și echipament de hemodializă (mai des în unitățile de nefrologie)

Metoda centrifugă. Are un separator care separă plasma de elementele modelate prin centrifugare. Elementele modelate revin la circulația pacientului simultan cu centrifugarea sau în etape (intermitent).

În această abordare, nu există o limită superioară a cantității de proteine ​​eliberate în timpul procedurii. Viteza sângelui în timpul procedurii este scăzută (90-150 ml/min), deoarece principala problemă este scăderea numărului de trombocite, care poate ajunge la 50%.

Metoda membranei. Acest tip de software folosește un filtru care conține fibre goale prin care trece sângele. Fibrele au o permeabilitate ridicată, conțin pori cu dimensiunea de 0,2-0,5 mcm. Plasma trece prin pori, în timp ce elementele modelate revin imediat în circulația pacientului.

Toate imunoglobulinele sunt filtrate prin membrană; cu toate acestea, unele complexe imune și crioglobuline pot să nu fie filtrate în mod adecvat. Nu există riscul de trombocitopenie, dar există riscul de hemoliză, în special la debitele sanguine mai mari (de obicei 90-200 ml/min).

Acces vascular și anticoagulare

Accesul vascular depinde de situația clinică și de tipul schimbului de plasmă. Accesul vascular periferic este utilizat mai rar (vena cubitală) din cauza debitului mai mic (50-90 ml/min). În astfel de cazuri, se folosește plasmafereza intermitentă centrifugă. Acest lucru este valabil mai ales pentru o singură puncție a venei.

În caz de nevoie de PF prelungit (peste șapte zile) și aplicarea membranei PO, se utilizează o cale venoasă centrală. La pacienții la care tratamentul trebuie continuat pe viață (afereza LDL), se poate construi o fistulă AV.

Tratamentul anticoagulant se adaugă în aproape toate cazurile. În FP centrifugă, se alege de obicei anticoagularea citratului, care nu are circulație sistemică și este adecvată pentru pacienții cu risc crescut de sângerare.

Atunci când se utilizează heparină, se utilizează doze mai mari decât în ​​hemodializă din cauza pierderii în timpul procedurii. Doza este de 2000-5000 U în bolus, apoi 500-2000 U/oră. Tratamentul anticoagulant se aplică înaintea filtrului în membrana PF.

Terapia de substituție

Ambele metode de schimb de plasmă necesită înlocuirea cu un volum mare de soluții coloidale. O procedură reduce nivelul macromoleculelor cu 60% și cinci schimburi de plasmă în decurs de 10 zile - până la 90% (3).

Înlocuitorul este de aproximativ 50 ml/kg greutate corporală, cel mai frecvent utilizat fiind albumina umană 5%.

Albumina umană este utilizată în toate cazurile, cu excepția microangiopatiei trombotice.

Se pot utiliza și înlocuitori de plasmă de gelatină, dar au un timp de înjumătățire mai scurt.

Soluțiile de electroliți nu sunt utilizate din cauza incapacității de a menține presiunea oncotică.

În purpura trombotică trombocitopenică (TTP), înlocuirea se efectuează numai cu plasmă proaspăt congelată (PZP). PZP se revarsă chiar și atunci când fibrinogenul scade sub 1,25 g/l, risc crescut de sângerare (48 de ore după operație sau biopsie, hemoragie pulmonară), creșterea timpului de protrombină cu 3 secunde peste normal.

Tipuri speciale și selective de schimb de plasmă

Acestea includ plasmafereza cu dublă filtrare, criofereza și imunosorbția.

În filtrarea dublă PF (numită și PF în cascadă) în prima etapă, prin filtrare cu membrană, elementele formate sunt separate de plasmă. O a doua membrană de 0,1-0,3 μm a fost apoi utilizată în a doua etapă pentru a filtra proteinele plasmatice după mărime. În acest fel, majoritatea albuminei și proteinelor cu greutate moleculară mai mică sunt returnate pacientului fără a fi nevoie de înlocuire.

Criofereza este pe un principiu similar, plasma fiind expusă pentru o perioadă de timp la o temperatură de 4 grade pentru a precipita crioglobulinele. Ambele tehnici au o aplicare limitată.

Tehnicile selective de imunoabsorbție sunt de o importanță crescândă. În proteina A, imunoabsorbția, după separarea de elementele formate, plasma trece prin coloane cu proteina A.

Proteina A se leagă selectiv de domeniile Fc ale imunoglobulinelor, purificând astfel selectiv plasma care este returnată pacientului. În acest fel, albumina, factorii de coagulare, factorii sistemului complement nu se pierd. În plus, coloanele cu proteină A pot fi curățate și refolosite - de până la 30 de ori, dar eficacitatea lor scade odată cu numărul de proceduri.

Acest tip de schimb de plasmă este utilizat în bolile în care autoanticorpii joacă un rol patogenetic major - boala Goodpasture, lupus eritematos sistemic (LES), purificarea anticorpilor anti-AB0 și anticorpii anti-HLA la pacienții cu transplant renal.

Principiile efectului schimbului de plasmă

În timpul schimbului de plasmă, din circulație se extrag macromoleculele - anticorpi, complexe imune, endotoxine, lipoproteine ​​etc. În acest fel, sunt derivați factorii patogenetici asociați bolii respective.

Eficacitatea software-ului este determinată de:

- Rata de formare a moleculelor patologice

- Eficiența curățării lor cu PF

- Deteriorarea organelor țintă

De aceea, PF este rar folosit singur. În bolile autoimune, pe lângă cea mai rapidă și eficientă curățare prin plasmafereză, tratamentul imunosupresor este utilizat pentru a suprima procesul de bază. De asemenea, au o creștere secundară a sintezei autoanticorpilor după PO, care este un alt motiv pentru utilizarea imunosupresoarelor în PF.

În PO, se extrag mai multe citokine (fără un beneficiu clar pentru pacienți) și se reduce osmolalitatea plasmatică, ceea ce îmbunătățește fluxul sanguin în zona vaselor mici (4).

Complicații ale plasmaferezei

Procedura este bine tolerată și relativ sigură - decesele au fost documentate în mai puțin de 0,1% din procedurile efectuate (5). Incidența complicațiilor a fost semnificativ mai mică la utilizarea soluțiilor de înlocuire a albuminei comparativ cu PZP (1,4 vs. 20%). Pacienții cu cel mai mare risc de complicații sunt cei cu semne vitale instabile, hipotensiune arterială, sângerări active, obstrucție bronșică severă, anemie (6).

Potrivit Registrului suedez de afereze, care urmărește peste 14.000 de proceduri pentru perioada 1996-1999, s-a găsit o complicație în 4,2% din cazuri. Nu au fost raportate decese, iar la 1% procedurile au fost întrerupte din cauza unei reacții adverse.

Cele mai frecvente complicații sunt parestezii (0,52%), hipotensiune arterială (0,5%), urticarie (0,34%), frisoane, greață. Complicațiile au fost cele mai frecvente la pacienții cu sindrom Goodpasture (12,5%), purpură trombotică trombocitopenică (10,5%) și sindrom Guillain-Barre (11,0%) (7).

Utilizarea anticoagulantului citrat este asociată cu un risc mai mare de a dezvolta hipocalcemie datorită legării anticoagulantului citrat de calciu seric liber.

Hipocalcemia este una dintre cele mai frecvente complicații, manifestată prin parestezii în jurul gurii și membrelor. În aceste cazuri, gluconatul de calciu profilactic poate fi administrat intravenos sau oral (8).

Indicații în nefrologie

Este dificil să rezumăm datele privind eficacitatea PF, deoarece studiile randomizate și controlate sunt relativ mici și au fost efectuate cu doză și frecvență diferite de schimb plasmatic (PO), precum și cu terapie imunosupresivă diferită.

În 2007, Societatea Americană de Afereză (ADA) a rezumat datele disponibile (9, 10).

Transplantul de rinichi

Reacție de respingere mediată de anticorpi

O serie de studii din anii 1980 au arătat că combinarea PF cu ciclofosfamida are ca rezultat o reducere a anticorpilor circulanți într-o reacție de respingere mediată de anticorpi. Testele mai noi resping această presupunere (12, 13).

În studii ulterioare, asocierea PF cu imunoglobulină intravenoasă sau cu globulină antitimocitară a dus la reversibilitatea răspunsului de respingere umorală în 55 până la 100% din cazuri (15). Nu există dovezi convingătoare ale unui efect pozitiv al PF într-o reacție cronică de respingere.

Anticorpi anti-HLA

Pacienții sensibilizați la antigenii HLA sunt tratați cu PF sau imunosorbție înainte și după BT pentru a reduce nivelurile de anticorpi. Scopul este, de obicei, de a neutraliza reacția încrucișată imediat înainte de operație.

La unii pacienți, terapia este continuată timp de câteva luni înainte de BT și este combinată cu steroizi și ciclofosfamidă. Într-un studiu efectuat la pacienți foarte sensibilizați, tratamentul cu PF/imunosorbție, în combinație cu ciclofosfamidă și prednisolonă, a condus la supraviețuirea grefei în primul și respectiv al patrulea an, respectiv 77 și 64% la donatorii vii și 70 și 57% la donatorii cadaverici.

Transplant în caz de incompatibilitate conform indicatorilor AB0

Utilizarea PO în eliminarea anticorpilor naturali anti-A și anti-B de la beneficiar înainte de transplantul AB0 incompatibil de la donatori în viață este din ce în ce mai răspândită.

Există diverse protocoale, cel mai frecvent efectuând mai multe proceduri în decurs de 4-6 zile înainte de BT, însoțite de imunosupresie standard, inclusiv rituximab și imunoglobulină intravenoasă.

Se efectuează încă 1-2 sesiuni după operație sau în caz de respingere acută (16). Datele privind supraviețuirea grefei de până la 85% în primul an după BT au fost publicate, dar trebuie remarcat faptul că incidența reacțiilor de respingere acută este mai mare comparativ cu transplanturile compatibile AB0.

Recent, au fost utilizate tehnici de imunoadsorbție care utilizează epitopi sintetici A- și B-oligozaharide care elimină în mod specific anticorpii anti-A și anti-B.

Repetarea OSGSH

Metabolizarea plasmatică, plasmafereza cu dublă filtrare și imunoadsorbția proteinei A sunt metode intervenționale utilizate pentru tratarea sclerozei glomerulare segmentare focale recurente și hialinozei (OSGSH) după BT.

Permeabilitatea crescută a capilarelor glomerulare în OSGSH recurent se datorează factorului seric de permeabilitate încă incomplet determinat. Studiile de terapie PF în OSGSH recurent nu au fost efectuate în grupurile de control și au avut un număr mic de pacienți.

Într-unul dintre ei, a existat o reducere cu 82% a proteinuriei (8 pacienți) după imunosorbție, dar efectul a fost de scurtă durată și aproape toți pacienții au dispărut în decurs de două luni (16).

Alți autori raportează remisie la 50% dintre pacienți, precum și o reducere semnificativă a pierderii grefei comparativ cu studiile anterioare (17). O terapie mai intensivă duce la remisii mai durabile. Toate cele trei metode de afereză sunt utilizate profilactic după BT la pacienții cu risc crescut de recurență a OSGSH.

Dacă doriți să publicați articolul autorului dvs. în revista MD și pe www.medicalnews.bg, vă rugăm să îl trimiteți la [email protected]

Surse utilizate:

1. Abel J., Rowntree L., Turner B. Îndepărtarea plasmei cu întoarcerea corpusculilor (plasmafareză). Jurnalul de farmacologie și terapie experimentală Vol. V. Nu 6, iulie, 1914. Transfus Sci.1990; 11: 166-177

2. Schwab P., Fahey J. Tratamentul macroglobulinemiei lui Waldenstrom prin plasmafereză. N Engl J Med. 1960; 263: 574-579

3. Derksen R., Schuurman H., Meyling F. și colab. Eficacitatea schimbului de plasmă în îndepărtarea componentelor plasmatice. J Lab Clin Med. 1984; 104: 346-354

4. Levy J., Pusey C. Schimb de plasmă. Nefrologie clinică cuprinzătoare, ediția Forth, 2012: 2394-2410

5. Mokrzycki M., Kaplan A. Schimbul plasmatic terapeutic: complicații și management. Sunt J Dis rinichi. 1994; 23: 817-827

6. Lu Q. și colab. Protocol standardizat pentru identificarea pacienților cu risc crescut supuși procedurilor de afereză terapeutică. J Clin Apher. 2008; 23: 111-115

7. Norda R., Stegmayr B. Registrul aferezei în Suedia: domeniu, tehnici și indicații pentru tratament. Un raport al grupului de studiu suedez Afereza. Transfus Apher Sci. 2001; 24: 49-55

8. Kankirakawana S. și colab. Infuzia continuă de gluconat de calciu în 5% albumină este sigură și previne majoritatea reacțiilor hipocalcemice în timpul schimbului plasmatic terapeutic. J Clin Apher. 2007; 22: 265-269

9. Szczepiorkowski Z., Bandarenko N., Kim H. și colab. Liniile directoare privind utilizarea aferezei terapeutice în abordarea bazată pe dovezi din practica clinică de la Comitetul pentru Aplicații Afereza al Societății Americane pentru Afereză J Clin Apher. 2007; 22: 106-175

10. Shaz B., Linenberger M., Bandarenko N. și colab. Indicații de categorie IV pentru afereza terapeutică - ASFA al patrulea număr special. J Clin Apher. 2007; 22: 176-180

11. Madore F. Plasmafereza. Aspecte tehnice și indicații. Crit Care Clin. 2002; 18: 375-392

12. Montgomery R. și colab. ABO Transplant renal incompatibil: o paradigmă pregătită pentru implementare pe scară largă. Transplant. 2009; 87: 1246-1255

13. Gloor J., Stegall M. ABO-transplant de rinichi incompatibil cu și fără splenectomie. Transplantul. 2006; 82: 720

14. Erkan D. Considerații terapeutice și prognostice în sindromul antifosfolipidic catastrofal. Autoimunitate Rev. 2006; 6: 98-103

15. Szczepiorkowski Z., Bandarenko N., Kim H. și colab. Liniile directoare privind utilizarea aferezei terapeutice în practica clinică - abordare bazată pe dovezi din partea Comitetului pentru aplicații aferente al Societății Americane pentru Afereză. J Clin Apher. 2007; 22: 106-175

16. Winters J., Gloor J., Pineda A. și colab. Condiționarea schimbului de plasmă pentru transplantul renal incompatibil cu ABO. J Clin Apher. 2004; 19: 79-85

17. Dantal J., Bigot E., Bogers W. și colab. Efectul adsorbției proteinelor plasmatice asupra excreției proteinelor la pacienții cu transplant renal cu sindrom nefrotic recurent. N Engl J Med. 1994; 330: 7-14