B. Varbanova

terapia

MU "Prof. Dr. Paraskev Stoyanov ”- Varna, Departamentul de Pediatrie

MHAT „Sf. Ana” - Varna

De la descoperirea lor în anii 1940, corticosteroizii (CS) au devenit unul dintre cele mai utilizate medicamente pentru tratamentul eficient al diferitelor boli inflamatorii și autoimune. În 1950, Kendall și Reichstein au primit Premiul Nobel pentru medicină și fiziologie pentru sinteza cortizolului și ACTH. În această perioadă, sunt efectuate studii intensive de laborator și clinice pentru a-și dovedi eficacitatea. Philip Hench de la Clinica Mayo a demonstrat pentru prima dată un efect terapeutic dramatic la pacienții cu poliartrită reumatoidă. Doar 6 luni mai târziu Boardley și colab. de la Universitatea John Hopkins a găsit un efect similar al ACTH la astmatici. Efectele secundare observate au stimulat noi cercetări, iar în 1950 prednisonul și prednisolonul au fost sintetizate. De atunci, pe lângă terapia de substituție pentru insuficiența suprarenală (în doze fiziologice), CS a fost utilizat în multe alte boli inflamatorii și autoimune, inclusiv renale.

Introducerea CS în practica pediatrică a început în același timp. În 1951, British Medical Journal a descris cazuri de 5 copii tratați cu cortizon oral (3 cu poliartrită reumatoidă, 1 cu cardită reumatică și 1 cu sindrom nefrotic). În același an, datele despre efect au fost publicate la alți 7 copii cu sindrom nefrotic.

Cu toate acestea, entuziasmul succesului spectaculos în controlul bolilor inflamatorii severe este umbrit de efectele secundare ale tratamentului CS. În anii '60, s-au acumulat suficiente informații despre acestea și a început o tendință sobră de reducere a utilizării lor, ajungând uneori la opinii extreme. Acest lucru duce la optimizarea protocoalelor de tratament pentru diferite boli, care continuă până în prezent.

Conform noțiunilor moderne, principalul efect al CS este excluderea multor gene inflamatorii (care codifică citokine, chemokine, molecule de aderență, enzime inflamatorii, receptori și proteine) care au fost activate ca urmare a unui proces inflamator cronic. La concentrații mai mari, acestea au un efect suplimentar asupra sintezei proteinelor antiinflamatorii și asupra efectului post-genomic.

Terapia corticosteroidă sistemică

CS au o gamă largă de indicații terapeutice și pot fi utilizate ca terapie de substituție pentru insuficiența suprarenală și alte boli. Ele pot fi, de asemenea, utilizate în tratamentul hipoglicemiei și hipercalcemiei acute. Acestea induc maturizarea celulelor (pneumocite de tip II la fătul prematur), diferențierea celulară (tubul neural) și moartea celulară (apoptoza), care permite utilizarea lor în tratamentul tumorilor, în special a bolilor hematopoietice și imune și autoimune. CS joacă un rol central în tratamentul unei game largi de boli legate de mecanisme imune și inflamatorii. Sunt utilizate pe scară largă în terapia post-transplant.

Definiții și concepte

Unele dintre ele sunt esențiale pentru înțelegerea efectelor terapeutice și a posibilelor efecte secundare ale CS:

  • durata acțiunii: scurt (până la 12 ore), intermediar (12-36 ore), lung (> 36 ore);
  • durata tratamentului: pe termen scurt (30 de zile);
  • regim terapeutic: doză unică (dimineața sau seara), doză fracționată (de 2-4 ori pe zi), doză zilnică alternativă (o dată la două zile), terapie mini-puls (2,5 mg/kg metilprednisolon) per doză, terapie puls (10-20-30 mg/mg metilprednisolonă);
  • doză terapeutică: substituție (7-10 mg/m 2/zi hidrocortizon), scăzută (2/zi, saturație de 2/zi, saturație între 50-100% din receptori), ridicată (> 20 mg perednisolon/m 2/zi, saturație de 100% din receptori). Dozele foarte mari (> 50 mg perednisolon/m 2/zi) și terapia cu puls (> 150 mg perednisolon/m 2) oferă efecte non-genomice suplimentare;
  • doza de stres: stres ușor până la moderat (2 x doză de înlocuire prin administrare orală, intramusculară sau intravenoasă), stres sever (5 x doză de înlocuire, intramusculară sau intravasculară), șoc (10-15 x doză de înlocuire, bolus intravascular urmat de o doză de întreținere continuă).

Regim terapeutic și regimuri de reducere - principii generale

Terapia cu corticosteroizi sistemici se administrează pe cale orală și intravenoasă într-un interval standard de doze zilnice de 0,05-2 mg/kg, de la 1 la 4 doze, în funcție de tipul și gradul de activitate a bolii. Efectul antiinflamator și toxicitatea CS crește odată cu creșterea dozelor și a frecvenței de administrare (Tabelul 1). Dozele sub 0,5 mg/kg sunt cele mai frecvent utilizate pentru terapia de întreținere.

Doza zilnică unică

Mod alternativ (la fiecare două zile)

Mai puține efecte secundare

Mai puține efecte secundare

Terapia CS intravenoasă cu doze mari, așa-numita „terapie cu puls”, este utilizată pentru tratarea bolilor acute acute ale țesutului conjunctiv sistemic și a altor boli imune, incl. și a celor care afectează rinichii. Scopul acestui regim este de a realiza un control eficient imediat al inflamației și de a evita efectele secundare ale tratamentului pe termen lung cu doze medii și mari de CS. Deși există studii privind terapia cu impulsuri orale, aceasta se administrează de obicei intravenos, folosind metilprednisolonă ca mijloc de alegere, la o doză de 10-30 mg/kg (de obicei 25-30 mg/kg) până la o doză maximă de 1 g, de obicei în fiecare zi (sau zilnic), de 3 până la 5 ori pe curs. În ciuda efectelor secundare minime pe termen lung, terapia cu impulsuri poate provoca toxicitate acută, motiv pentru care pacienții sunt monitorizați și monitorizați pentru o perioadă de 12 până la 24 de ore după perfuzie. Se monitorizează frecvența respiratorie și cardiacă, tensiunea arterială, electroliții serici, zahărul din sânge.

Scheme de reducere a dozelor

Retragerea pacienților din terapia cu corticosteroizi trebuie planificată pas cu pas, întrucât încetarea prematură a CS poate activa boala sau poate duce la insuficiență suprarenală din cauza supresiei prelungite a axei XXA (anorexie, oboseală, greață, scădere bruscă în greutate, dureri articulare, mușchi slăbiciune și mialgie, hipotensiune arterială și hipoglicemie).

    Într-un curs scurt (20 mg

2 sau 2 mg/kg/zi, până la maximum 60 mg pe zi. Se recomandă administrarea prednisonului oral zilnic timp de 4-6 săptămâni, urmată de un regim alternativ la fiecare două zile și continuată timp de 2-5 luni cu reducerea dozei.

Boala cu modificări minime (MCD)

CS sunt prima linie de terapie pentru MCD la copii și adulți. Aproximativ 95% dintre copii au obținut remisiunea proteinuriei în 4 săptămâni și remisiunea completă după 8 săptămâni la 2 mg/kg/zi timp de 4 săptămâni de prednison, urmată de 1,5 mg/kg/48 ore în regim alternativ timp de 4 săptămâni. După obținerea unei remisii complete, se recomandă reducerea treptată a dozei pe parcursul a 6 luni.

Scleroza glomerulară segmentară focală

Scleroza glomerulară segmentară focală poate fi primară sau secundară.

De regulă, numai pacienții cu scleroză glomerulară primară pot fi îmbunătățiți prin terapia imunomodulatoare. CS și alte imunosupresoare duc la un răspuns proteinuric parțial sau complet la 70% dintre pacienți. Terapia inițială recomandată pentru CS începe cu o doză de prednison de 1 mg/kg/zi timp de minimum 4 săptămâni, până la maximum 16 săptămâni, până când se obține remisiunea completă. Doza este apoi redusă lent pe o perioadă de 6 luni.

Nefropatia membranoasă idiopatică

Se caracterizează prin depozite subepiteliale in situ ale complexelor imune care conțin anticorpi împotriva receptorului A2 de fosfolipază de tip M. Terapia imunomodulatoare preferată este o combinație de CS și un citostatic, cunoscut sub numele de "regim Ponticelli", cuprinzând un curs de 6 luni de metilprednisolon intravenos și CS oral alternat lunar cu clorambucil. În regimul Ponticelli modificat, clorambucilul a fost înlocuit cu ciclofosfamidă.

IgA nefropatie

Nefropatia IgA este una dintre cele mai frecvente boli glomerulare în țările dezvoltate. Este asociat cu un risc semnificativ de progresie la boala renală în stadiul final la pacienții cu retenție de azot, proteinurie persistentă peste 1 g/l și hipertensiune arterială. Singurul tratament eficient dovedit este 6 luni de terapie CS. Rezultate terapeutice mai bune au fost demonstrate în studii care utilizează doze mai mari. Cel mai frecvent utilizat este regimul Pozzi, constând din impulsuri de 3 zile cu 1 g de metilprednisolon venos la începutul primelor, a treia și a cincea lună și prednisolon oral în regim alternativ timp de 6 luni.

ANCA-vasculită asociată

Acestea includ poliangiită microscopică, granulomatoză cu poliangită (fostă Wegener) și granulomatoză eozinofilă cu poliangită (fostă Churg Strauss). Combinația de metilprednisolonă cu doze mari și ciclofosfamidă a transformat aceste boli mortale în recidive cronice. CS se administrează ca terapie cu impuls intravenos timp de 3 zile până la obținerea remisiunii, urmată de prednison pe cale orală în doze scăzute pentru o perioadă de 6-12 luni (KDIGO).

Nefrita lupului

Nefrita lupului este una dintre cele mai severe manifestări ale lupusului sistemic. În faza de inducție a tratamentului, CS sunt combinate cu ciclofosfamidă sau micofenolat mofetil (MMF). În faza de întreținere, se utilizează doze mici de CS, combinate cu azatioprină, MMF și, mai rar, metotrexat.

Transplantul de rinichi

Timp de multe decenii, CS a fost un element cheie al protocoalelor imunosupresoare după transplantul de rinichi. Pentru a reduce efectele secundare ale tratamentului, sunt introduse noi scheme de tratament, care vizează evitarea sau retragerea timpurie - Evitarea și retragerea steroizilor (SAW). În ciuda riscului mai mare de respingere acută la SAW, episoadele de respingere sunt ușoare, au un efect redus asupra funcției alogrefelor și nu conduc la o supraviețuire mai scăzută a pacientului. Pe de altă parte, nu există dovezi convingătoare că efectele secundare ale tratamentului sunt mai mici în studiile SAW. Prin urmare, în ciuda recomandărilor KDIGO pentru o posibilă întrerupere a CS la o săptămână după transplant la pacienții cu risc imunologic scăzut, dezbaterea continuă, dovadă fiind diferențele în recomandările naționale.

In concluzie

Terapia cu corticosteroizi este utilizată pe scară largă în nefrologie. Datorită ei, în ultimele decenii, pacienții cu boli glomerulare și transplanturi au supraviețuit cu succes. Cu toate acestea, utilizarea optimă a CS necesită o evaluare a beneficiilor și riscurilor la fiecare pacient în parte.

Bibliografia este disponibilă de la autor.