Recomandări revizuite și completate de Asociația Americană de Gastroenterologie

Traducere: Dr. Ilian Iliev

bolii

Evaluat de colegi și aprobat pentru versiunea de imprimare în faza de preimprimare

Abrevieri utilizate:

2019-nCoV - un nou coronavirus, descoperit în 2019.

SARS-CoV-2 - coronavirus tip 2, cauzând sindrom respirator acut sever

COVID-19 - boala coronavirusului, descoperită în 2019 (engleză: Boala COronaVIrus 2019, COVID-19)

SARS-CoV - sindrom respirator acut sever

MERS-CoV - Sindromul respirator din Orientul Mijlociu

AKE2 - receptor pentru enzima de conversie a angiotensinei de tip 2

SCT - tractul gastro-intestinal

ERC - boală cronică inflamatorie intestinală

BC - Boala Crohn

Marea Britanie - colită ulcerativă

BSG - Societatea Britanică de Gastroenterologie

IOIBD - Organizația internațională pentru studiul bolilor inflamatorii cronice intestinale

Anti-TNF - un medicament care acționează împotriva factorului de necroză tumorală (TNF)

CAR-T - celulă T producând un receptor antigen himeric

AAK1 - proteina kinază tip 1 asociată cu proteina activatoare tip 2

FRAZĂ - Respiratoare electrice de purificare a aerului (PAPR)

RSV - virus sincițial respirator

PCR - reacție în lanț a polimerazei

Introducere

SARS-CoV-2 pătrunde în celulele umane prin receptorul enzimei de conversie a angiotensinei (ACE2) de tip 2. Proteina spike (proteina S) este „preparată” de un precursor precursor al serinei proteazei de subtipul 2, care facilitează fuziunea virală și celulară membrane. 10 Receptorii ECA de tip 2 sunt exprimați la suprafața diferitelor tipuri de celule din corpul uman. Acestea sunt cele mai frecvente la suprafața celulelor intestinale, dar se găsesc și în multe alte organe, inclusiv în plămâni, limbă și pancreas. 11

Cele mai frecvente simptome ale KOVID-19 sunt febra și afecțiunile respiratorii. Se știe acum că mulți pacienți cu KOVID-19 suferă de modificări ale tipului și frecvenței mișcărilor intestinale sau ale altor simptome digestive. Plângerile menționate mai sus pot fi semne ale infecției tractului gastro-intestinal (GI) după ingestia de particule virale datorită creșterii expresiei ACE2 intestinale. 12 Alte rapoarte recente au atras atenția asupra manifestărilor KOVID-19 din partea SCT, precum și asupra faptului că virusul este detectat în fecale cu mult timp după ce simptomele sistemului respirator au dispărut sau cu mult timp după ce virusul a dispărut. a dispărut.din orofaringe. 8

Pandemia KOVID-19 este o urgență globală, pacienții cu boală inflamatorie intestinală cronică (SNC) exprimându-și îngrijorarea cu privire la riscul de infecție și la riscurile asociate tratamentului lor. În acest document, care conține recomandări clinice revizuite și îmbunătățite, cunoștințele noastre în continuă creștere despre KOVID-19 sunt combinate cu recomandări generalizate pentru pacienții cu BCR și medicii acestora. Acest comentariu de experți a fost comandat de Institutul pentru Prelucrarea Recomandărilor Clinice (CPUC) și Consiliul de Administrație al Asociației Americane de Gastroenterologie și ulterior aprobat de ambele instituții pentru a oferi o imagine de ansamblu a unui subiect critic pentru membrii AGA. Recomandările au fost supuse unui proces de revizuire internă în cadrul CPUC și o evaluare externă în conformitate cu procedurile standard ale revistei Gastroenterologie.

Boală inflamatorie cronică a intestinului și KOVID-19

La menționarea KOVID-19, pacienții cu boală inflamatorie cronică intestinală (SNC), rudele lor și întreaga comunitate științifică pun o serie de întrebări cheie, care se reflectă în tabelul 1 și acest document. Cititorii ar trebui să țină cont de faptul că, pe măsură ce cunoștințele noastre despre noul coronavirus cresc, recomandările și problemele legate de HPV pot suferi unele modificări.

Riscul de infecție cu coronavirus sau KOVID-19 este mai mare la pacienții cu BCR?

Este destul de înțeles că pacienții cu boala Crohn (BC) și colită ulcerativă (UC) își fac griji despre ei înșiși și sugerează că sunt mai sensibili la infecțiile cu SARS-CoV-2. Acest lucru se datorează faptului că tratamentul pe termen lung al bolilor inflamatorii cronice este adesea asociat cu utilizarea medicamentelor imunosupresoare sau imunomodulatoare, iar unele dintre ele sunt cunoscute pentru a crește riscul de infecție cu alte virusuri. 13.14. De asemenea, în unele cazuri, tratamentul este administrat într-un spital (perfuzii intravenoase, proceduri endoscopice), ceea ce crește riscul de expunere la SARS-CoV-2.

Deși pacienții cu BCR pot fi expuși la SARS-CoV-2 mai frecvent sau mai mult timp, din cantitatea limitată de date disponibile și pe baza opiniei experților, se poate concluziona că riscul de infecție cu SARS-CoV-2 sau dezvoltarea de KOVID-19 nu este mai mare decât la alte persoane. 15 Nu este clar dacă inflamația intestinală este în sine un factor de risc pentru infecția cu SARS-CoV-2. Cu toate acestea, este prudent să sfătuiți pacienții cu BCR să facă tot posibilul să rămână în remisie pentru a reduce riscul de reapariție a bolii lor și necesitatea unui tratament medical mai grav sau a spitalizării.

Procesul inflamator din intestin are vreun efect asupra evoluției clinice a KOVID-19?

Ce se întâmplă cu pacienții cu BCR care primesc KOVID-19?

Avem încă foarte puține date din China și Europa despre ceea ce se întâmplă cu pacienții cu BCR care primesc KOVID-19. Un registru internațional (SECURE-IBD ​​18) a fost creat pentru a colecta informații despre pacienții cu BCR cu boală coronavirus confirmată (cu rezultate pozitive ale testului coronavirus). Este prea devreme pentru a trage concluzii definitive. La momentul redactării, registrul conține date despre 164 de pacienți, cu pacienți cu BCR severă și COVID-19 (conform evaluării generale a medicului curant) susceptibile de a fi spitalizați din cauza BCR sau COVID-19 (sau ambii). boli) este mai mare decât la alți pacienți. Pe măsură ce numărul cazurilor la nivel mondial crește, se așteaptă obținerea unor date mai fiabile în următoarele una sau două luni. Cazurile dovedite trebuie raportate la următoarea adresă de e-mail: COVIDIBD.ORG. 18

Tratamentul CKD are vreun efect asupra riscului de infecție cu SARS-CoV-2?

Cea mai frecventă întrebare adresată de pacienții cu BCR și de medicii lor este: „Cum ar trebui tratat tratamentul BCR în pandemia actuală, în special la pacienții cu suspiciune de COVID-19 sau COVID-19 dovedit?” Date despre consecințele tratamentului cu HCVF, în aceste momente dificile ar trebui să ne bazăm doar pe informațiile disponibile, precum și pe îndrumările oferite de un număr de experți. În acest scop, ne vom referi la liniile directoare generale și opiniile de consens ale Societății Britanice de Gastroenterologie (BSG) 19 și ale Organizației Internaționale pentru Studiul Bolilor Inflamatorii Cronice Intestinale (IOIBD). 15.20

Vom împărți recomandările pentru tratamentul CKD în trei categorii:

  1. Pacienți cu BCR care NU sunt infectați cu SARS-CoV-2;
  2. Pacienții cu BCR care sunt infectați cu SARS-CoV-2, dar nu prezintă simptome (de exemplu, cu remisie de BCR și nu există dovezi ale COVID-19);
  3. Pacienți cu BCR și KOVID CONFIRMAT-19, cu sau fără inflamație intestinală activă sau alte simptome ale IBD.

Pacienții cu BCR care NU sunt infectați cu SARS-CoV-2

Pacienții cu BCR care sunt infectați cu SARS-CoV-2, dar nu prezintă simptome ale KOVID-19

Testarea pentru SARS-CoV-2 ia amploare. Se dezvoltă teste rapide și disponibile publicului de acid nucleic viral sau teste serologice pentru detectarea anticorpilor din sânge. În plus, se discută măsura în care pacienții ar trebui să fie examinați pentru detectarea coronavirusului înainte de procedurile endoscopice și chirurgicale, chiar și în cazurile în care nu există simptome ale KOVID-19. Există cazuri cunoscute, din ce în ce mai multe, în care pacientul este un purtător dovedit, dar nu dezvoltă semne de boală. La pregătirea opiniei, experții Organizației Internaționale pentru Studiul HPV (IOIBD) acordă o atenție specială acestui scenariu. 20

În condițiile de mai sus, trebuie inițiată o reducere treptată a dozei de prednison (23 Tocilizumab s-a dovedit a fi benefic în studiile clinice la pacienții de fază 2 cu BC și va fi studiat activ la pacienții cu KOVID-19 25,26. În plus, un alt medicament care blochează interleukina, sarilumab.27 În plus, inhibitorul Janus kinazei baricitinib (mai degrabă decât tofacitinib) este probabil să împiedice pătrunderea virusului în celule prin inhibarea proteinelor AAK1 mediată de tip kinază tip 1. 2) endocitoză 28 În plus, hidroxiclorochina, care a atras atenția la nivel mondial ca un posibil medicament adecvat pentru astfel de pacienți, este unul dintre cele mai vechi medicamente utilizate în BCR, deși fără o supraveghere medicală strictă. 30 Cititorii pot găsi cele mai recente descoperiri cu privire la aceste medicamente și la alte medicamente antiinflamatoare la următoarele adresa de e-mail: https://clinicaltrials.gov/.

Administrarea de medicamente precum aminosalicilați și antibiotice, administrarea rectală a unor medicamente topice și urmarea unei anumite diete sunt considerate sigure și nu trebuie întrerupte. Dacă este necesar pentru a stabili un control susținut al CKD, budesonida orală (care este, de asemenea, puțin probabil să fie asociată cu efecte secundare și este probabil să fie sigură) poate continua. Administrarea sistemică a corticosteroizilor trebuie evitată și, dacă este prezentă, întreruptă cât mai curând posibil, având în vedere riscul de a dezvolta insuficiență suprarenală din cauza utilizării prelungite a corticosteroizilor.

Tiopurinele, metotrexatul și tofacitinibul trebuie întrerupte în caz de exacerbare a BCR. De asemenea, medicamentele anti-TNF și ustekinumab trebuie întrerupte în timpul bolilor virale. Experții Organizației Internaționale pentru Studiul BCR (IOIBD) nu pot spune cu certitudine dacă vedolizumab trebuie întrerupt în aceste condiții, dar la pacienții cu BCR stabilă, încetarea temporară a acesteia în timp ce boala virală este justificată.

În prezența simptomelor KOVID-19 și a afecțiunilor gastro-intestinale, este prudent să luați măsuri de stabilizare adecvate și este deosebit de important să căutați cauza simptomelor IBD. Mai întâi trebuie exclusă prezența infecției intestinale cauzată de Clostridioides difficile și de alți agenți patogeni gastro-intestinali. În al doilea rând, ar trebui utilizate metode non-endoscopice pentru a verifica dacă există un proces inflamator activ - prin determinarea nivelului de proteină C reactivă în sânge, cantitatea de calprotectină din scaun sau prin teste de diagnostic. Rezultatele obținute trebuie interpretate cu atenție, deoarece abaterile se pot datora KOVID-19. Dacă se suspectează recurența HPV, tratamentul este determinat de activitatea procesului inflamator și de severitatea cursului HPV.

În cazul unei activități scăzute a bolii, trebuie utilizate terapiile sigure descrise mai sus. În cazurile moderate până la severe, întreruperea tratamentului nu ar fi sigură și posibilă în condiții reale. În acest caz, trebuie avute în vedere cu atenție avantajele și dezavantajele îmbunătățirii tratamentului CKD. La pacienții ambulatori cu simptome ușoare de COVID-19, Organizația Internațională pentru Studiul CKD (IOIBD) recomandă utilizarea regimului obișnuit de tratament utilizat înainte de infecția cu COVID-19.

La pacienții spitalizați cu KOVID-19 sever cu risc de rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului, terapia cu HPV ar trebui să fie inferioară terapiei cu KOVID-19, iar tratamentul cu KOVID-19 ar trebui să ia în considerare faptul că pacientul suferă și de BCR (atunci când este posibil) . Interesant este faptul că organismul este curățat de CMV mai rapid atunci când este administrat concomitent cu medicamente ganciclovir pentru tratamentul VHC 32 și că tiopurinele și ciclosporina sunt susceptibile de a avea proprietăți antivirale împotriva coronavirusului. 33,34

Tine minte:

Tabelul 1. Tratamentul pacienților cu BCR în condițiile unei pandemii de KOVID-19

Autori: David T. Rubin 1, Joseph D. Feuerstein 2, Andrew Y. Wang 3, Russell D. Cohen 1

Unități academice în care lucrează autorii:

  1. Centrul de boli inflamatorii intestinale de la Universitatea din Chicago, Chicago, IL.
  2. Divizia de Gastroenterologie și Centrul pentru Boli Inflamatorii Intestinale, Beth Israel; Deaconess Medical Center, Boston, MA.
  3. Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Universitatea din Virginia, Charlottesville, VA

Autor de corespondență:
David T. Rubin, MD
5841 S. Maryland Ave.
MC 4076
Chicago, IL 60637
773-702-2950
[email protected]

Rolul autorilor:
Concept și scriere: DTR, RDC.
Editare critică: DTR, JDF, AYW, RDC.
Aprobarea versiunii finale: DTR, JDF, AYW, RDC.

Declinări de responsabilitate:

David T. Rubin (David T. Rubin) a primit asistență financiară de la Takeda și a oferit servicii de consultanță către Abbvie, Abgenomics, Allergan Inc., Boehringer Ingelheim Ltd., Bristol-Myers Squibb, Celgene Corp./Syneos, Dizal Pharmaceuticals, GalenPharma/Atlantica, Genentech/Roche, Gilead Sciences, Ichnos Sciences SA, GlaxoSmithKline Services, Janssen Pharmaceuticals, Eli Lilly, Pfizer, Prometheus Laboratories, Reistone, Shire, Takeda și Techlab Inc. Joseph D.

Joseph D. Feuerstein (Joseph D. Feuerstein) - fără raporturi financiare și juridice de declarat.

Russell D. Cohen (Russell D. Cohen) face parte din grupul de experți de vorbitori din Abbvie și Takeda și oferă servicii de consultanță pentru Abbvie, BMS/Celgene, Eli Lilly, Gilead Sciences, Janssen, Pfizer, Takeda și UCB Pharma. Este investigator principal pentru Abbvie, BMS/Celgene, Boehringer Ingelheim, Crohn's & Colitis Foundation, Genentech, Gilead Sciences, Hollister, Medimmune, Mesoblast Ltd., Osiris Therapeutics, Pfizer, Receptos, RedHill Biopharma, Sanofi-Aventis, Schwarz Pharma, Seres Therapeutics, Takeda Pharma și UCB Pharma, primind recompense financiare de la ei. Soția domnului Cohen este membru al Consiliului de Administrație al Aerpio Therapeutics, Novus Therapeutics (Consiliul de Administrație) și NantKwest.

Andrew I. Wang (Andrew Y. Wang) - fără raporturi financiare și juridice de declarat.

Asistență financiară pentru crearea recomandărilor: nu este.

Descriere: Scopul acestui document este de a pregăti într-un timp scurt o analiză de revizuire a cantității tot mai mari de informații și de a crea în timp util recomandări ale experților pentru tratamentul pacienților cu boală cronică inflamatorie intestinală într-o pandemie de KOVID-19.

Metode: acest comentariu de experți a fost comandat de Institutul pentru Prelucrarea Recomandărilor Clinice (CPUC) și Consiliul Director al Asociației Americane de Gastroenterologie (AGA) și ulterior aprobat de ambele instituții pentru a oferi o imagine de ansamblu a unui subiect critic pentru membrii AGA. Recomandările au fost supuse unui proces de revizuire internă în cadrul CPUC și o evaluare externă în conformitate cu procedurile standard ale revistei Gastroenterologie.

Cuvinte cheie: CKD, boala Crohn, colită ulcerativă, coronavirus, SARS-CoV-2, imunosupresie.