Prof. Dr. D. Damyanov, Dr. G. Zhelev
Clinica de chirurgie, UMHAT "Regina Joanna - ISUL"

Din punct de vedere istoric, diafragma a primit multă vreme o semnificație mistică și i s-au atribuit funcții legate de suflet, mai degrabă decât ca organ asociat cu respirația. Probabil primele descrieri ale diafragmei sunt făcute de Homer (secolul al IX-lea î.Hr.), grație relatării sale detaliate a rănilor militare primite în războiul troian. Platon (427-327 î.Hr.) este convins că diafragma nu participă la mișcările respiratorii, ci împarte părți ale sufletului. Aristotel (384-322 î.Hr.) credea că diafragma separă corpul superior mai bun de cel inferior, neparticipând la respirație. Erasistratus (secolul III î.Hr.) a fost primul care a presupus că diafragma este un mușchi respirator major. După aceea, Galen (129-200) a examinat în detaliu organul din piept și abdomen și a descris mișcările acestuia [1]. .

Primul Pare (1610) descrie herniile diafragmatice. Rivierius (începutul secolului al XVII-lea) a făcut primele rapoarte despre herniile diafragmatice congenitale. Cea mai timpurie descriere a herniilor hiatale a fost făcută de Morgagni (1761). El prezintă, de asemenea, primul caz de hernie descris clinic în așa-numitul. foramina Morgagni.

Herniile diafragmatice au fost recunoscute ca o problemă clinică care avea nevoie de tratament doar la începutul secolului al XX-lea. În 1902, Aue a realizat prima restaurare cu succes a unei hernii diafragmatice, publicată în 1920. În 1926, Ake Akerlund a fost primul care a clasificat herniile prin orificiul hiatal și probabil pentru prima dată, folosind termenul „hernie hiatică”. El a raportat o serie de 30 de pacienți la Stockholm [1,3] .

Conform credințelor moderne, herniile diafragmatice sunt clasificate ca fiind congenitale și dobândite. Herniile diafragmatice sunt examinate mai detaliat:
- Hernia diafragmatică parasternală, anterioară prin foramina Morgagni și, dacă sacul herniar se formează prin orificiul drept, hernia se numește Morgagni, în timp ce dacă hernia este prin orificiul stâng Larey, este o afecțiune congenitală..
- Hernia prin deschiderea Bochdalek - afecțiune congenitală a herniei posterolaterale.

tratamentul

- Hernia diafragmatică traumatică - hernia dobândită.
- Hernia peritoneopericardică - defect al centrum tendineu al diafragmei - stare congenitală .
- Eventrație diafragmatică - stare congenitală .
- Hernia hiatală - atât factorii congenitali (de exemplu brahioesofag), cât și factorii dobândiți sunt importanți.

Herniile hiatale sunt de cea mai mare importanță datorită frecvenței lor ridicate. Acestea sunt clasificate în patru tipuri principale:
Tipul I - hernie axială (hernie hiatală glisantă) - 95% din toate herniile diafragmatice. Acestea se caracterizează prin slăbirea și alungirea ligamentului frenoesofagian, care are o mare importanță în menținerea conexiunii gastroesofagiene intra-abdominale.
Tipul II - hernia paraesofagiană - adevăratele hernii hiatale de al doilea tip sunt rare - în aproximativ 5%. Acestea se caracterizează prin conservarea relativă a părții posterolaterale a ligamentului frenoesofagian, ceea ce duce la stabilizarea și retenția intra-abdominală a ligamentului gastroesofagian.
Tipul III - combinație între hernia axială și paraesofagiană.
Tipul IV - hernie hiatală complicată - pe lângă stomac, este herniat un alt organ - colon, oment, intestin subțire, splină, ficat [2] .


Primul tratat privind tratamentul chirurgical planificat al herniilor diafragmatice a fost publicat în 1919 de Angelo Soresi și se intitulează Hernii diafragmatice. Frecvența lor neașteptată: o tehnică de tratament radical ”[4]. Soresi își propune să atragă atenția comunității medicale asupra frecvenței acestei suferințe și a tabloului său clinic. El descrie tehnica sa chirurgicală ca reducere a sacului herniar și a suturii defectului diafragmatic. Soresi a atras atenția comunității chirurgicale și în 1928 Stuart Harrington și colab. de la Clinica Mayo a publicat o serie de 27 de pacienți operați, eliminând semnificativ indicațiile pentru tratamentul chirurgical [5,6]. Pacienții simptomatici au suferit acces transabdominal, iar tehnica chirurgicală utilizată a fost similară cu cea a Soresi. Harrington subliniază faptul că după închiderea defectului herniar simptomele sunt ameliorate. În cazurile în care este imposibil să se închidă defectul herniar, autorul coase organul visceral herniat la peretele abdominal și numește această procedură „paliativă”. El introduce, de asemenea, o întrerupere de n. phrenicus prin acces cervical pentru a relaxa diafragma și a închide defecte diafragmatice mari. Mortalitatea este de 0%, iar rata de recurență este de 12,5%.

În 1950, Richard Sweet de la Spitalul General din Massachusetts a raportat acces transtoracic în tratamentul chirurgical al herniilor diafragmatice. Sweet folosește o abordare în mare măsură similară cu herniile inghinale. În plus față de reducerea și pliul sacului herniar, îngustează hiatusul cu suturi de mătase până la punctul în care este dificil să introduceți un indicator între esofag și marginea hiatului. De asemenea, a încercat autoplastia cu material fascia lata pentru defecte mari. Doi ani mai târziu, a publicat 111 cazuri cu rezultate bune pe termen scurt [7,8] .

Deși poate părea ciudat astăzi, legătura dintre herniile diafragmatice și refluxul gastroesofagian a fost stabilită abia în a doua jumătate a secolului XX. Cu toate acestea, este important să știm că termenul de hernie diafragmatică nu este echivalent cu refluxul gastroesofagian și invers - prezența refluxului gastroesofagian nu este egal cu hernia diafragmatică.

Chirurgia antireflux modernă se bazează pe fuzionarea celor două concepte: anatomică (prezența unei hernii diafragmatice) și fiziologică (reflux de conținut acid la esofag). Acest lucru se datorează identificării sfincterului esofagian inferior și posibilității de manometrie în 1956 și a metricii pH-ului de 24 de ore 20 de ani mai târziu [11-13]. Ca urmare a acestor descoperiri revoluționare, Rudolph Nissen și Ronald Belsey și-au creat tehnicile chirurgicale inovatoare, care continuă să fie utilizate în secolul XXI.

Operațiunea lui Nissen este confundată cu un exemplu de descoperire „accidentală”. În 1936, Nissen a operat un bărbat de 28 de ani pentru un ulcer esofagian care pătrundea în pericard. Prin mobilizarea tranpleurală, el rezecă esofagul distal și cardia stomacului, efectuând o anastomoză între esofag și alimentele stomacului. Pentru a reduce riscul de insuficiență, Nissen a implantat segmentul distal al esofagului pe peretele gastric anterior și a aplicat o manevră de gastrostomie de tip Witzel, învelind anastomoza peretelui gastric. Pacientul și-a revenit, iar Nissen a observat dispariția simptomelor de reflux [14]. Ulterior, ca urmare a experienței sale, autorul a început să aplice procedura transabdominal, înfășurând esofagul cu un perete stomacal fără rezecție.

Ca rezultat al unei serii mari de pacienți examinați cu esofagoscopie rigidă, Ronald Belsey a concluzionat că factorii esențiali pentru prevenirea refluxului gastroesofagian sunt lungimea intra-abdominală suficientă a esofagului distal și menținerea acestei lungimi. El crede că acest lucru poate fi realizat suficient de eficient doar prin accesul toracic. El a dat un nume procedurii Mark IV pe care a creat-o, subliniind astfel că aceasta nu a fost prima lui (și probabil nu ultima sa) încercare. Marca I reprezintă de fapt procedura Allison, iar II și III sunt diferite grade de fundoplicare. Astfel, în 1967, Skinner și Belsey au realizat unul dintre cele mai influente rapoarte științifice în acest domeniu - 1.030 pacienți cu o perioadă minimă de urmărire de 5 ani. 85% dintre pacienți sunt asimptomatici postoperator [15] .

În 1957, J. Collis din Birmingham și-a publicat metoda operativă, tehnica bazându-se pe ideea că principalul mecanism antireflux a fost unghiul acut de infuzie a esofagului în stomac [16]. Gastroplastia sa verticală propusă nu este niciodată necesară ca metodă principală din cauza controlului slab al refluxului și a frecvenței ridicate a complicațiilor timpurii și tardive, inclusiv a esofagului iatrogen Barrett. Din aceste motive, chirurgia Collis rămâne metoda principală de alegere doar la pacienții cu brahioesofag.

Ca rezultat al unui studiu îndelungat al anatomiei și fiziologiei conexiunii gastroesofagiene, Lucius Hill a creat o abordare operativă fundamental nouă. Hill a constatat că cea mai puternică parte a ligamentului frenoesofagian a fost partea sa posterioară, care a prins atât esofagul, cât și ligul. arcuatum. El a demonstrat, de asemenea, că menținerea unghiului gastroesofagian este un element esențial în prevenirea refluxului. Tehnica operativă constă în refacerea unghiului His prin reaproximarea fasciculelor ligamentului frenoesofagian și fixarea acestora la lig. arcuatum. Ulterior, el a efectuat o gastropexie posterioară și această operație a devenit singura gastropexie care a rezistat testului timpului [17]. Inițial, incidența disfagiei postoperatorii a fost ridicată, dar Hill a început să aplice manometrie intraoperatorie la aplicarea suturilor aproximative, astfel încât presiunea sfincterului esofagian inferior să nu depășească 35 mmHg.

După 1970, operația lui Nissen a devenit cea mai comună operație pentru herniile hiatale și GERD. Operația a suferit multe modificări atât de către autorul însuși, cât și de către alți chirurgi. Una dintre cele mai importante modificări a fost introdusă de studentul preferat al lui Nissen, Mario Rossetti. El efectuează fundoplicarea folosind doar peretele anterior al fundului gastric.

Deoarece una dintre cele mai semnificative și mai frecvente complicații postoperatorii ale intervenției chirurgicale Nissen este disfagia, mulți autori modifică intervenția chirurgicală pentru a evita o astfel de complicație. Acest lucru duce la crearea așa-numitelor. solicitări de fond parțiale sau incomplete. Astfel sunt operațiunile lui Dor, Toupet și altele. Lucrând în această direcție, Johnson și Demeester au constatat că disfagia este semnificativ mai slabă atunci când fundoplicarea este scurtă (aproximativ 2 cm) și slabă (nu acoperă esofagul strâns) sau așa-numitul. Fundoplicarea scurtă a dischetelor. Acest lucru necesită adesea o pauză într-un. gastricae breves [19] .

Odată cu apariția tehnicii laparoscopice, intervenția chirurgicală pentru herniile diafragmatice și refluxul gastroesofagian a început să se dezvolte și mai rapid și să fie aplicată mai des, cu indicații mai extinse. Abordarea chirurgiei minim invazive urmează aceleași principii chirurgicale ca și chirurgia deschisă. Avantajele intervențiilor chirurgicale laparoscopice antireflux sunt că reduce durerea postoperatorie, scurtează perioada de ședere și recuperare în spital, obține rezultate funcționale similare cu cele ale chirurgiei deschise, are un efect cosmetic mai bun. Până în prezent, multe studii de amploare au arătat că intervenția chirurgicală antireflux laparoscopică este sigură, eficientă, asigură o bună calitate a vieții, scurtează șederile în spital, revine devreme la munca normală a pacientului și duce la beneficii economice.

Cazul nostru A: Hernie hiatală mare, simptomatică; B: Reducerea și rezecția sacului herniar, scheletizarea ligamentului esofagogastric și a picioarelor diafragmei, alungirea esofagului distal și asigurarea lungimii intraabdominale. N dreapta este clar vizibilă. vag; În: Crurografie; D: Fundoplicare parțială, posterioară, 270o Toupet finalizată.

De la primul raport de fundoplicare laparoscopică din 1991 [48,49], numărul de rapoarte de la diferite centre care efectuează această operație a crescut constant. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al GERD sunt: ​​1) refluxul gastroesofagian, refractar sau incomplet controlat prin terapie conservatoare (stil de viață modificat, dietă, inhibitori ai pompei de protoni, procinetică); 2) pacienții care doresc să nu fie legați de un tratament medicamentos permanent din cauza vârstei tinere, a costului ridicat al tratamentului, a calității vieții, a dependenței de tratamentul medicamentos, a efectelor secundare; 3) complicații ale stricturilor GERD, esofagului Barrett [50] .

Până în prezent, cele mai frecvent efectuate intervenții chirurgicale laparoscopice antireflux sunt:
1. Fundoplicare laparoscopică Nissen - total (3600) fundoplicare; Nissen-Rossetti.

2.
Fundoplicare parțială laparoscopică:
• Thal - 900 fundoplicare anterioară.
• Watson - 1200 de fundoplicare anterolaterală.
• Dor - 150-2000 fundoplicare anterioară.
• Toupet - 2700 fundoplicare spate.
• Hill - gastropexie posterioară.
• Belsey Mark IV - 2700 transtoracic, fundoplicare anterolaterală.

3. Gastroplastie laparoscopică colis - la pacienții cu brahioesofag.

Chirurgia laparoscopică antireflux se corelează cu o mortalitate postoperatorie foarte scăzută. Această frecvență este de 0,008% (8 din 10.489 cazuri) într-o revizuire a 41 de serii laparoscopice publicate între 1993 și 2000 [20]. Frecvența generală a conversiilor de la chirurgie laparoscopică la chirurgie deschisă este de 3,1-7,3%, iar incidența complicațiilor este de 6,4-10,3% [21], principalele motive fiind orientarea anatomică inadecvată, sângerări, ficat stâng excesiv, aderențe de la operația anterioară, perforație a unui organ gol, pneumotorax, complicații ale pneumoperitoneului etc.

Nu există nicio îndoială că fundoplicarea laparoscopică este o procedură sigură, rapidă și rentabilă, dar la un moment dat chirurgul se confruntă întotdeauna cu întrebarea: Care este cea mai bună operație care oferă controlul maxim al refluxului și este asociată cu cele mai puține complicații postoperatorii?

Fundoplicare totală laparoscopică
Rezultatele raportate pe termen scurt și mediu după fundoplicarea laparoscopică Nissen sunt excelente și comparabile cu cele din convențional și, ca beneficiu suplimentar, intervenția chirurgicală laparoscopică este asociată cu durerea postoperatorie redusă și perioada scurtată de spitalizare și recuperare [22-24]. Eficiența suficientă și nivelul redus de morbiditate al acestei operații au dus la extinderea indicațiilor de aplicare. Cu toate acestea, nu trebuie subestimate complicațiile postoperatorii, cum ar fi refluxul recurent, disfagia, senzația de plenitudine postoperatorie, simptomele legate de gaze (umflare, incapacitate de eructație, flatulență crescută).

Un nou studiu a arătat că la pacienții cu GERD, fundoplicarea laparoscopică are ca rezultat o mai bună ameliorare a simptomelor și o calitate a vieții îmbunătățită în comparație cu tratamentul conservator optimizat. Grant și colab. a concluzionat că fundoplicarea laparoscopică a crescut semnificativ starea de sănătate timp de cel puțin 12 luni după operație. Alte două studii randomizate care au comparat fundoplicarea laparoscopică Nissen cu tratamentul medicamentos pe termen lung au raportat rezultate identice [25]. .

Una dintre cele mai îngrijorătoare probleme ale fundoplicării totale este disfagia postoperatorie. Într-un studiu prospectiv, randomizat, dublu-orb, Watson și colab. [26] au comparat fundoplicarea laparoscopică Nissen cu hemifundoplicarea anterioară laparoscopică. Disfagia alimentară solidă la șase luni postoperator a fost găsită la 40% dintre pacienții din primul grup față de 15% în al doilea grup. Măsurarea pH-ului a fost anormală la 3 pacienți din fiecare grup. Un alt studiu a comparat fundoplicarea laparoscopică Nissen cu fundoplicarea laparoscopică anterioară 900 [27]. În acest studiu multicentric, rezultatele clinice au fost similare în cele două grupuri la șase luni după operație. Disfagia pentru alimentele solide se găsește la 22% în primul grup, respectiv - 14% în al doilea. Șansa de eructație este de 57% în primul și 88% în al doilea grup la șase luni postoperator. Arderea în spatele sternului este prezentă la doar 4% dintre pacienții cu fundoplicare scăzută versus 19% la pacienții cu fundoplicare anterioară 900.

Majoritatea pacienților dezvoltă așa-numitele simptome legate de gaze după fundoplicare [35,36]. Pacienții se plâng de umflături, scăderea capacității de eructare sau flatulență crescută. Cu toate acestea, aceste simptome par să scadă ușor după fondoplicarea laparoscopică Nissen în timp [43]. Unii autori susțin în favoarea fundoplicării parțiale pentru a reduce aceste efecte secundare [37,38]. Argumentele împotriva sunt frecvența mai mare a refluxului recurent după fundoplicare parțială [39-42] .

Conform unui studiu realizat de Kornmo și colab., Care a prezentat rezultate pe termen lung după fundoplicarea laparoscopică Nissen, satisfacția pacientului după 117 (99-144) luni a fost foarte mare. Doar 1 din 33 de pacienți a prezentat simptome de reflux la urmărire. Doi dintre pacienți au fost mai puțin mulțumiți imediat după operație, dar ambii au evaluat rezultatele ca fiind bune și foarte bune în perioada de urmărire [43]. .

Fundoplicare parțială laparoscopică
Principalul motiv pentru care unii chirurgi recomandă fundoplicarea parțială versus totală este că primul este asociat cu efecte secundare mai puțin obstructive. Avantajele potențiale ale fundoplicării parțiale sunt: ​​disfagie mai puțin frecventă, simptome mai puțin frecvente legate de gaze. Dezavantajele sunt: ​​controlul refluxului incomplet adecvat; fiabilitatea procedurii.

Unul dintre cele mai cuprinzătoare studii randomizate și controlate este cel al lui Lundell și colab. [44] Compară operațiunile lui Nissen și Toupe. Deși acest studiu compară chirurgia deschisă, oferă date valoroase despre relația dintre mecanismul acestor două tipuri de intervenții chirurgicale antireflux și complicații postoperatorii. Pacienții au fost randomizați, indiferent de manometria esofagiană preoperatorie, iar urmărirea postoperatorie a fost de minimum trei ani. Principala diferență constatată a fost creșterea flatulenței la pacienții cu fundoplicare totală.

Lipsa simptomelor postoperatorii