Dr. Ivaylo Trayanov, revista MD, septembrie 2016

secundar

În bolile renale cronice avansate (CKD), hiperparatiroidismul secundar (CPT) poate provoca complicații osoase (boală renală osoasă). Acestea se datorează nivelurilor ridicate de hormon paratiroidian (PTH) și tulburărilor de mineralizare (hipercalcemie și hiperfosfatemie). Corectarea acestor tulburări este importantă deoarece sunt asociate cu boli cardiovasculare și cu mortalitate crescută, care sunt frecvente la pacienții cu BCR (1).

Cinacalcet * este un medicament calcimimetic care inhibă secreția de PTH și poate reduce riscul de tulburări de mineralizare.

Prin încetinirea progresiei calcificării vasculare mediată de hipercalcemie și hiperfosfatemie, medicamentul poate reduce incidența cazurilor fatale, în special a celor datorate bolii vasculare (BCV).

Cinacalcet reduce volumul paratiroidian și markerii anormal de ridicați ai metabolismului mineral și osos, dar aceste efecte sunt mai pronunțate la pacienții cu glande paratiroide mai mărite semnificativ și cu niveluri mai ridicate de PTH intact (iPTH).

MBD-5D (Studiul rezultatelor tulburărilor minerale și osoase pentru pacienții japonezi în stadiul 5D al CKD) este un studiu observațional prospectiv, multicentric, efectuat în Japonia pe o perioadă de trei ani, care are ca scop examinarea efectelor acestui calcimimetic asupra sistemului cardiovascular și total mortalitate la pacienții cu IRC în stadiul final la dializă (stadiul 5D).

Au fost acoperiți un total de 3276 de pacienți cu o vârstă medie de 61,9 ani, care au avut o perioadă medie de dializă de 8,3 ani. Au existat 1328 pacienți (40,5%) cu valori iPTH> 300 mcg/l (> 300 pg/ml); cu hipercalcemie - 25%; cu hiperfosfatemie - 32%.

Pacienții au avut valori iPTH> 180 mcg/l sau terapie activatoare a receptorilor de vitamina D (VDRA) (calcitriol sau maxacalcitol) sau VDRA activ oral (falecalcitol).

Obiectivele generale au fost mortalitatea generală, mortalitatea cardiovasculară și spitalizarea pentru cauze cardiovasculare.

Nivelurile serice de iPTH (valori de referință 10-65 mcg/l) au fost măsurate la 73 de centre. PTH complet a fost testat printr-o metodă imunoradiometrică a treia generație (valori de referință 9-39 mcg/l) în 13 centre, iar valorile au fost convertite în iPTH conform formulei iPTH = PTH total x 1,7. Nivelurile serice de calciu sunt ajustate pentru concentrația de albumină.

Cinacalcet a fost prescris la fiecare etapă de urmărire la 1384 pacienți (42%). În comparație cu grupul non-medicamentos, cei aflați în tratament au fost mai tineri, mai puțin susceptibili de a avea nefropatie diabetică sau BCV. Pe de altă parte, au avut o durată mai mare de dializă și niveluri mai ridicate de calciu, fosfor și iPTH.

În plus, au fost mai predispuși să primească o formă intravenoasă de VDRA, mai puțin probabil să ia un medicament care leagă fosfatul pe bază de calciu și au avut niveluri mai ridicate de albumină și creatinină. Pacienții cu valori mai mari ale iPTH au primit mai frecvent VDRA și au avut hipercalcemie și hiperfosfatemie mai severe.

Proporția pacienților cărora li s-a administrat cinacalcet a crescut de la 0% (la prima vizită) la 42% la a 12-a vizită (cu un interval de vizită de trei luni). La a 12-a vizită, doza medie a medicamentului a fost de 25 mg pe zi. La 36 de luni (12 vizite), numărul pacienților care au continuat să ia cinacalcet a fost de 70%. Clasificate în funcție de valorile iPHT, acestea au fost respectiv 70,7% (pentru iPTH 500 mcg/l).

La sfârșitul perioadei de observație, au fost înregistrate 1226 decese, dintre care 521 (41,8%) au fost rezultatul BCV și 159 (13%) dintr-o altă cauză. Mortalitatea totală, mortalitatea cardiovasculară și ratele de spitalizare cardiovasculară au fost de 5,49, 2,07 și, respectiv, 13,2 la 100 de pacienți-ani.

Valorile inițiale ale iPTH au afectat efectele finale ale cinacalcetului asupra rezultatului clinic. La valori inițiale mai ridicate ale iPTH, beneficiile clinice ale terapiei cu cinacalcet au fost mai semnificative, cu cea mai mare mortalitate la pacienții cu valori inițiale ale iPTH = /> 500 mcg/l (reducere cu 50%).

Într-o analiză a pacienților cu iPTH = /> 300 mcg/l (criteriu de includere în studiul anterior EVOLVE), cinacalcetul a fost asociat cu o incidență mai mică a spitalizării cardiovasculare sau a mortalității globale.

Discuţie

În acest studiu prospectiv amplu la pacienții cu insuficiență renală cronică cu CPT secundar, cinacalcet a fost mai eficient la pacienții cu niveluri inițiale ridicate de iPTH în ceea ce privește două obiective clinice importante: mortalitatea generală și obiectivul compozit. Spitalizare cardiovasculară și mortalitate.

În special la pacienții cu iPTH inițială = /> 300 mcg/l, cinacalcetul a fost asociat cu o incidență mai mică a spitalizării cardiovasculare sau a mortalității globale (cu excepția influenței altor variabile, IRR 0,71). A existat, de asemenea, o scădere, deși nesemnificativă, a mortalității globale în acest grup (TIR = 0,75), dar nu s-a observat niciun efect semnificativ asupra mortalității cardiovasculare (TIR = 0,90).

În prezentul studiu, efectele cinacalcetului au fost, de asemenea, analizate la pacienții cu niveluri inițiale de iPTH.

Efectele benefice ale cinacalcetului asupra morții cardiovasculare nu sunt semnificative, chiar și la pacienții cu niveluri serice ridicate de iPTH. Acest lucru se poate datora, în parte, faptului că 13% dintre decese sunt de cauză necunoscută, precum și faptului că 4,5% dintre decese sunt cauzate de moarte subită.

Substanța activă cinacalcet acționează prin creșterea sensibilității receptorilor de calciu ai glandelor paratiroide, care reglează secreția de PTH. Astfel, medicamentul reduce producția de PTH, care la rândul său reduce nivelul de calciu din sânge. Cele mai frecvente efecte secundare sunt hipocalcemia și iritația gastro-intestinală.

Receptorii de calciu sunt receptori celulari superficiali care se găsesc și în miocard, în vasele de sânge, în stomac, în intestinul subțire și în rinichi. Acestea joacă un rol cheie în menținerea nivelurilor serice de calciu în limite fiziologice înguste.

Creșterea calciului seric duce la o scădere rapidă a secreției de PTH și o creștere a calciului prin receptorii din brațul ascendent gros al buclei Henle și nefronii distali. Calcimimeticele se leagă de receptorii de calciu prin inhibarea secreției de PTH.

Rezultatele studiilor clinice au arătat că cinacalcet a redus valorile inițiale ale PTH cu 42% la pacienții cu BCR în stadiu final în urma dializei de întreținere, comparativ cu o creștere cu 8% a placebo. Aproximativ 40% dintre pacienții tratați cu acesta ating niveluri de PTH

În Europa, cinacalcet (Mimpara®) este aprobat pentru (2):

- hiperparatiroidism secundar la pacienții adulți cu insuficiență renală severă care primesc tratament de dializă. Medicamentul poate fi utilizat ca parte a tratamentului în combinație cu medicamente care leagă fosforul sau derivați/analogi ai vitaminei D (steroli).

- reducerea hipercalcemiei la pacienții cu carcinom paratiroidian sau hiperparatiroidism primar cărora nu li se pot elimina glandele paratiroide.

Concluzii pentru practica clinică:

- cinacalcetul poate fi util la pacienții cu insuficiență renală cronică în dializă și cu hiperparatiroidism secundar

- cinacalcet este mai eficient în ceea ce privește mortalitatea generală și rata compusă a spitalizării cardiovasculare și a mortalității la niveluri ridicate de iPTH.

Pentru mai multe informatii: Revista MD