Lyudmila Vladimirova-Kitova
MU-Plovdiv

dislipidemiei

Comportamentul agresiv în lipidologia clinică și-a dovedit în mod convingător beneficiile clinice, spre deosebire de hipertensiune și diabetologie. Valoarea absolută a țintei principale (LDL-colesterol) nu mai este pusă la îndoială pe baza medicamentelor bazate pe dovezi. Discuția acum este ce algoritm terapeutic să urmeze pentru a atinge aceste valori țintă LDL dorite pentru fiecare categorie de risc de pacienți. Aceste niveluri sunt cele mai dificil de atins în conformitate cu cele mai recente linii directoare cu risc ridicat (LDL-target Țintele LDL scăzute sunt justificate clinic

Scăderea agresivă a colesterolului LDL și-a găsit un loc în noile linii directoare pentru dislipidemie de la sfârșitul lunii august 2019 ale Societății Europene de Cardiologie [7], care îl disting de cele din 2016. La pacienții cu risc moderat, ridicat și foarte mare obiectivele sunt mai mici și numai la cei cu risc scăzut nu sunt modificate. Pe de altă parte, noile recomandări fixează în același timp ≥50% reducerea colesterolului LDL și, în același timp, atinge valoarea absolută. Acest lucru necesită un comportament mai agresiv decât înainte la toți acești pacienți (Tabelul 1) [1-4] .

Tabelul 1: Ajustarea obiectivelor LDL în noile recomandări europene [7]

Categorii de risc

Valori țintă LDL-C noi (2019)

Valorile țintă LDL-C anterioare (2016)

Risc foarte mare, inclusiv T2DM

Reducerea ≥50% LDL-C și ≤1,4 mmol/L (Risc ridicat, inclusiv T2DM

Reducere ≥50% și risc moderat

[1]. Noul ghid al dislipidemiilor [7] ne oferă o viziune asupra reducerii medii a colesterolului LDL cu diferite terapii.

Noile generații de statine nu au avantaje în agresivitatea față de țintele LDL, ci în efectul asupra HDL-colesterolului (referindu-se la Pitavastatin) (Tabelul 2).

Tabelul 2: Intensitatea terapiei de reglare a lipidelor [7]

TRATAMENT

IN MEDIE

REDUCERE LDL

Terapie cu statine moderat intensivă

Terapie cu statine de intensitate mare

Terapie cu statine de intensitate ridicată plus Ezetimibe

Inhibitori PGSK9 plus statină de intensitate mare

Inhibitori PGSK9 plus Ezetimibe

În acest stadiu al cunoașterii, terapia cu statine este o terapie de bază, iar alte terapii sunt recomandate în contextul combinației cu acestea.

Numai în cazuri de adevărată intoleranță la statine nu putem da statine. În ochii clinicianului, este foarte rar după excluderea oricărui factor predispozant pentru apariția sa - hipotiroidism, deficit de vitamina D3, alcool, doză mare de statine, clearance-ul creatininei.

Colesterolul LDL are efecte atât cauzale, cât și cumulative asupra evenimentelor cardiovasculare. Astăzi, maximul „cu cât este mai mic cu atât mai bine” este redefinit la „cu cât mai devreme cu atât mai bine”. Formele familiale de dislipidemie încep tratamentul după vârsta de 10 ani. În plus față de tratamentul precoce în forme familiale, se urmăresc ținte agresive pentru a egaliza riscul cu cei fără dislipidemie [2,3] .


Statinele în sine își limitează efectul

Terapia cu statine poate ajunge la o reducere de până la 55-60% a colesterolului LDL chiar și în cele mai mari doze recomandate. După 30 de ani de utilizare a statinelor în practică, s-a constatat că acestea își limitează efectul și la dublarea dozei nu se adaugă mai mult de 6% la reducerea colesterolului LDL [1]. Motivul se află în mecanismele fiziopatologice compensatorii intime, ca reacție la inhibarea stadiului determinant al ratei în sinteza colesterolului hepatic cu statine. Nivelul circulant al colesterolului plasmatic are două surse principale:

  • Producerea de colesterol de către ficat și țesuturile periferice.
  • Absorbția colesterolului dietetic și biliar în tractul gastro-intestinal.

Pe baza acestor mecanisme fiziopatologice de bază ale homeostaziei lipidelor, a avut loc o renaștere a grupului de blocanți ai adsorbției colesterolului, cum ar fi Ezetimibe. Datorită faptului că 50% din colesterol (din alimente și bilă) este absorbit în intestinul subțire, acest grup este foarte potrivit în combinație cu statine pentru a atinge ținta LDL cu o reducere suplimentară de aproape 20% față de cea a statinelor. În membrana ciliară a enterocitului, colesterolul se leagă de transportorul de proteine ​​Niemann-Pick C1-Like 1, intră în citoplasmă și în reticulul endoplasmatic și este esterificat la esterul colesterolului [8]. Colesterolul liber și esterii colesterolului formează chilomicroni, care intră în sistemul circulator prin limfa mezenterică.

Nivelul colesterolului seric este reglat pe baza unei legături interactive între producția de colesterol hepatic și absorbția colesterolului intestinal. Terapia cu statine reduce LDL-C seric prin inhibarea producției de colesterol hepatic prin inhibarea ratei de limitare a ratei de sinteză a colesterolului catalizată de HMG-CoA reductază. Ca răspuns la o scădere a producției de colesterol hepatic, ficatul reglează nivelurile de reglare a receptorilor hepatici LDL, ducând la eliminarea crescută a LDL-C din sânge. În plus, studiile au arătat că există o creștere compensatorie a absorbției colesterolului intestinal ca răspuns la tratamentul cu statine, posibil prin inducerea expresiei genice a proteinelor precum NPC1L1.


Terapia combinată logică a dislipidemiilor

Terapia cu statine scade nivelul colesterolului LDL-C cu 35-60%. În timp ce inhibarea producției de colesterol hepatic de către statine conduce la mecanisme compensatorii: creșterea producției de receptori hepatici LDL și absorbția crescută a LDL-C seric în ficat, absorbția crescută a colesterolului intestinal, scăderea expresiei CoA. În mod similar, la modelele animale, sa demonstrat că tratamentul cu ezetimib ca monoterapie induce expresia HMG-CoA reductazei [5,6,9] .

Prin urmare, în loc să dubleze doza de tratament cu statine și doar o reducere suplimentară cu 6% a colesterolului LDL, este mai logic să adăugați 10 mg Ezetimibe, ceea ce duce la o reducere suplimentară de aproape 20%. Din toate aceste motive și dovezi din recomandările europene recente [7], această combinație este un pas obligatoriu după atingerea dozei maxime tolerate de statină.

Tratamentul combinat al hipercolesterolemiei pure utilizând inhibitori ai absorbției colesterolului precum ezetimibul cu statine are un efect suplimentar asupra scăderii nivelului colesterolului seric prin afectarea mecanismelor compensatorii care limitează tratamentul cu statine. Conform recomandărilor europene [7], acest tratament combinat este o primă etapă de dorit când terapia combinată este necesară în algoritmul terapeutic al pacienților cu hipercolesterolemie pură. Mecanismele complementare ale statinei și ezetimibului au un efect terapeutic final foarte bun asupra nivelului de colesterol LDL.