Dr. J. Yotov, MD.

tratamentul

Boala coronariană cronică (CHD) este o boală care este o provocare pentru cardiolog. Pe de o parte, dacă nu este tratat sistemic, CBD poate evolua către dezactivarea anginei pectorale (AP), sindrom coronarian acut, disfuncție ventriculară stângă și insuficiență cardiacă și, eventual, deces. Pe de altă parte, în ultimul deceniu, s-au acumulat suficiente dovezi că tratamentul medicamentos nu este mai rău decât tratamentul intervențional în PA cronică stabilă. Această revizuire examinează principalele clase de medicamente pentru tratamentul BCC cronică și eficacitatea acestora în ceea ce privește calitatea vieții și prognosticul. Sunt prezentate studii comparative privind efectele comportamentului medicamentos și intervențional.

Boala coronariană (CHD) este cea mai frecventă cauză de deces în țările dezvoltate, unde una din cinci persoane mor din cauza bolii. Cu toate acestea, bolile cardiovasculare sunt o pandemie la nivel mondial, cu un total de 57 de milioane de decese, 16,7 milioane, din cauza acestor boli și 80% în țările în curs de dezvoltare. Aproximativ jumătate dintre acestea se datorează CBS (inclusiv infarctul miocardic - MI) [3].

Angina pectorală cronică stabilă (AP) este manifestarea inițială a CBS la aproximativ 50% dintre pacienți [4]. Incidența AP stabilă este dificil de estimat datorită diversității manifestărilor sale clinice, dar pe baza chestionarului Rose, se estimează că între 20.000 și 40.000 de cazuri pe milion de populație din majoritatea țărilor europene suferă de această boală [5]. Boala crește brusc odată cu vârsta și de la 0,1-1% la femeile cu vârsta cuprinsă între 45-54 ani crește la 10-15% la vârsta de 65-74 ani, iar la bărbați de la 2-5% la 45-54 ani ajunge la 10 -20% la 65-74 de ani. Calculele arată că deteriorarea AP stabilă nu este comună - mortalitatea este de 0,9-1,4% pe an, iar IM non-fatal se dezvoltă în 0,5-26% din cazuri pe an.

Principalul motiv patogenetic al AP stabil este îngustarea uneia sau mai multor artere coronare prin placa aterosclerotică, ceea ce creează o nepotrivire între cererea de oxigen și aportul miocardic și acest lucru duce la ischemie miocardică. Angina se caracterizează prin greutate, disconfort sau opresiune substernală care se răspândește la maxilar, umărul stâng, braț, spate și durează de obicei câteva minute. Aceste simptome sunt de obicei provocate de efort, stres psiho-emoțional, expunere la frig sau după o masă copioasă și dispar după odihnă sau consumul de nitroglicerină timp de câteva minute. „Echivalenții” anginali, cum ar fi disconfortul epigastric, dispneea, oboseala sau slăbiciunea, sunt simptome atipic dominante la unii pacienți, cel mai frecvent vârstnici și femei. CBD poate fi, de asemenea, asimptomatic sau se poate manifesta direct cu complicațiile sindromului coronarian acut (AP instabil sau MI), insuficiență cardiacă, aritmii cardiace sau moarte subită cardiacă. În evaluarea potențialilor pacienți cu BCR, este important să se determine profilul de risc, care include căutarea principalilor factori de risc pentru dezvoltarea bolii, cum ar fi fumatul, hipertensiunea, tulburările metabolismului lipidelor și glucozei, obezitatea, inactivitatea fizică, istoricul familial și alții. 7]

Diagnosticul se face prin date anamnestice și examinare obiectivă, ECG de repaus, teste de stres neinvazive și tehnici de imagistică farmacologică care au sensibilitate și specificitate diferite. Cu toate acestea, în toate testele, prezența unei probabilități preliminare a prezenței CBS și a bolii în populația specifică este importantă. Conform recomandărilor moderne, arteriografia coronariană de diagnosticare este indicată în: prezența AP severă cu o probabilitate ridicată de testare a bolii; stop cardiac experimentat și aritmii ventriculare severe; pacienți cu revascularizare anterioară la care recurența AP moderată sau severă apare precoce; în rezultate neconvingătoare sau contradictorii din testele neinvazive cu probabilitate moderată sau mare de CBS; pacienți cu risc crescut de restenoză de intervenție coronariană percutanată (PCI) dacă PCI se află într-un loc anatomic important al prognostic al arterei.

Tratamentul bolii cronice cronice are două obiective principale:

  • Ameliorează simptomele, reduce episoadele ischemice și îmbunătățește calitatea vieții.
  • Pentru a îmbunătăți prognosticul prin prevenirea IM și a decesului.

Comportamentul medicamentos este esențial la toți pacienții cu BCR. Primul pas este identificarea și tratarea comorbidităților care agravează angina pectorală prin creșterea cererii de oxigen miocardic (cum ar fi tahicardie, hipertensiune arterială) sau prin reducerea cantității de oxigen livrat către miocard (cum ar fi insuficiența cardiacă, bolile pulmonare sau anemia). Al doilea pas constă în influențarea favorabilă a factorilor de risc pentru BCR prin modificări ale stilului de viață sau prin agenți farmacologici pentru a preveni dezvoltarea IM. Include măsuri pentru creșterea activității fizice, reducerea greutății, renunțarea la fumat, controlul hipertensiunii, tulburări ale metabolismului lipidelor și glucozei și multe altele. Înțelegerea importanței terapiei medicamentoase optime (AMT) modifică comportamentul actual la pacienții cu CBS atât la cei care au fost supuși procedurilor de revascularizare, cât și la pacienții tratați conservator. Acum este clar că, din păcate, tratăm pacienții cu BCR, dar nu îi vindecăm complet cu intervenții și, prin urmare, OMT este important pentru toată lumea. OMT este logic, relativ ieftin și, fără îndoială, rentabil pentru atingerea obiectivelor pe termen lung.

Medicamente care afectează prognosticul
Medicamentele hipolipemiante, în special statinele și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ai ECA), pot oferi protecție pacienților cu AP dincolo de ceea ce se explică doar printr-o scădere a lipidelor și a tensiunii arteriale.

În concluzie, recomandările actuale recunosc rolul cheie al medicamentelor antitrombotice în îmbunătățirea prognosticului la pacienții cu IRC cronică, în principal aspirină (clasa IA) și ca alternativă la clopidogrel (clasa IIaB).

Medicamente care ameliorează simptomele
Beta-blocante
Blocanții receptorilor beta-adrenergici au fost unul dintre primele medicamente anti-ischemice de la înființarea lor în anii 1960. Acestea reduc consumul de oxigen miocardic prin reducerea ritmului cardiac și a contractilității și a tensiunii arteriale, precum și prin îmbunătățirea perfuziei miocardice prin prelungirea duratei diastolei și prin mecanismul „furtului coronarian invers”. Sunt preferați blocanții selectivi ai receptorilor beta-1, care au mai puține efecte secundare și beneficii mai mari [33]. Dozele recomandate sunt de 50-100 mg/2 ori pe zi pentru metoprolol tartrat; 95-190 mg/o dată pe zi pentru succinat de metoprolol; 25-100 mg/o dată pe zi pentru atenolol; 10 mg/o dată pe zi pentru bisoprolol. Noua generație de beta-blocante cu efecte vasodilatatoare, cum ar fi carvedilol și nebivolol, au probabil același efect sau mai bun, dar este nevoie de timp pentru a stabili locația exactă a acestora.

Beta-blocantele reduc riscul de deces SS sau de IM nou la pacienții cu IM după 30% [34]. O meta-analiză a beneficiilor beta-blocantelor la acest grup de pacienți a constatat că efectele pe termen scurt au fost nesemnificative, dar pe termen lung au redus mortalitatea cu 24% ca prevenire secundară [35]. Cu toate acestea, la pacienții cu angină pectorală stabilă, nu există dovezi că această clasă are avantaje față de utilizarea blocantelor canalelor de calciu (BCC) pentru a reduce decesul cardiac și IM, SAU 0,97, IC 95% 0,67-1,38; p = 0,79 [36].

Deși îmbunătățesc calitatea vieții și ameliorează simptomele la pacienții cu CBS stabilă, nitrații nu îmbunătățesc prognosticul după IM [39,40]. Cu toate acestea, nitrații au indicații de clasa IB și clasa IIaC pentru tratamentul farmacologic al pacienților cu AP stabil și forme cronice de CBS [5].

Medicamente active metabolic
Acestea sunt o altă clasă de medicamente, inclusiv trimetazidină și ranolazină. Acestea afectează simptomele ischemice prin creșterea metabolismului glucozei miocitelor în detrimentul acizilor grași. Acestea nu au efecte hemodinamice precum clasele anterioare de preparate și pot fi utilizate singure sau în combinație la pacienții cu hemodinamică compromisă. În plus, ranolazina blochează fluxul tardiv de sodiu, ceea ce reduce supraîncărcarea de calciu miocardic cu toate efectele benefice. Ambele medicamente au un efect antianginal dovedit și sunt prescrise ca alternativă sau în plus față de principalii agenți antianginali [44-46]. În ultimii ani, au existat dovezi că trimetazidina îmbunătățește funcția pompei ventriculare stângi [47]. Această promițătoare clasă de medicamente are încă indicații de clasa IIbB pentru tratamentul farmacologic al CBD.

Stimulatoare de canal de potasiu
Principalul medicament din acest grup este nicoransilul. Are un efect dublu asupra miocitelor - ca activator al canalelor de potasiu și cu efect asemănător cu nitrații. Doza uzuală este de 20 mg de două ori pe zi [48]. A fost raportată toleranța cronică a dozelor [49], dar nu a fost observată nicio toleranță încrucișată la nitrați. Conform unor rapoarte, nicorandil are un efect cardioprotector. În studiul IONA, adăugarea acestui medicament la terapia standard la pacienții cu CAP a redus semnificativ evenimentele cardiace semnificative în comparație cu placebo, dar aceasta a fost în principal în detrimentul reducerii spitalizărilor pentru dureri toracice acute [50]. Cu toate acestea, riscul de deces cardiac și de IM non-fatal nu se modifică semnificativ, astfel încât unii autori contestă acțiunea nicorandilului [51].

Dacă blocanți de canale
Ivabradina este singurul reprezentant al acestui grup. Prin inhibarea selectivă a canalelor If din nodul sinusal, acest preparat reduce rata de depolarizare diastolică spontană, în primul rând în conductorul cardiac natural și, astfel, reduce frecvența cardiacă, fără efecte hemodinamice suplimentare semnificative și fără a afecta alte canale și receptori miocitari [52]. Studiile clinice au arătat un efect antianginal benefic la pacienții cu CBS atât la momentul inițial, cât și în comparație cu alți agenți antianginali. Ivabradina 5 mg de două ori pe zi a redus timpul până la angina și durata prelungită a efortului comparativ cu placebo după doar 2 săptămâni de tratament [53]. La doze de 5 și 7,5 mg de două ori, acest medicament este la fel de eficient în angina pectorală la pacienții cu IRC cronică ca atenololul 50 și 100 mg zilnic [54]. Aceiași cercetători au descoperit în studiul ASSOCIATE că combinația dintre inhibitor If și beta-blocant are beneficii suplimentare și este sigură la pacienții cu CAP [55]. Există deja dovezi că ivabradina îmbunătățește prognosticul la pacienții cu AP și disfuncție ventriculară stângă [56] și la pacienții cu IC, indiferent de etiologia disfuncției pompei [57].

Revascularizare la pacienții cu AP stabilă
Revascularizarea miocardică poate fi efectuată în două moduri: chirurgical prin grefa de bypass a arterei coronare (ACB) sau prin dilatarea percutanată cu sau fără stent (PCI). În timp ce pentru pacienții cu SCA există indicații bine definite pentru utilizarea procedurilor de reperfuzie, la pacienții cu SAP beneficiile tratamentului intervențional nu sunt clare. Revascularizarea se efectuează de obicei pentru ameliorarea simptomelor, dar într-un procent mic din cazuri poate exista o îmbunătățire a prognosticului, de obicei în cele cu cel mai mare risc.

Cine sunt pacienții potriviți pentru revascularizare?

  • Pacienți cu boală multivasculară simptomatică, afectarea trunchiului arterei coronare stângi sau a părții proximale a arterei descendente stângi, prezența disfuncției sistolice a ventriculului stâng, diabet zaharat sau o încărcătură ischemică mare (inclusiv episoade anginoase, ischemie silențioasă) [5], 58].
  • Cei care nu respectă OMT, de ex. pacienți cu simptome de două sau mai multe medicamente antianginale [59].
  • Dacă pacienții preferă un stil de viață mai activ sau doresc un tratament intervențional.

Concluzie

  • Pacienții cu SAP trebuie să primească medicamente care reduc progresia aterosclerozei - medicamente antitrombotice, statine și posibil inhibitori ai PAC.
  • OMT la pacienții cu SAP trebuie să includă un tratament maxim cu beta-blocante, antagoniști ai calciului, nitrați, medicamente active din punct de vedere metabolic, nicorandil, ivabradină; dacă este necesar, utilizați terapie antianginală dublă sau triplă.
  • Revascularizarea este recomandată numai la pacienții cu risc foarte mare sau cu stenoză multiplă semnificativă a vaselor coronare majore.
  • Metoda preferată de revascularizare este AKB.
  • PCI nu are niciun avantaj pe termen lung față de OMT în ceea ce privește prognosticul pacientului, iar efectul benefic inițial asupra simptomelor scade în timp până la nesemnificativ.