Cuvinte cheie: apnee obstructivă în somn, polisomnografie, presiune pozitivă constantă, dispozitive orale

apnee

Îngrijirea pacienților cu sindrom de apnee obstructivă în somn în Elveția

Cuvinte cheie: apnee obstructivă în somn, polisomnografie, presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii, aparate orale

Corespondenţă: Dr. Diana Petkova; Departamentul de Pneumologie, St. Spitalul Universitar Marina, Bulevardul Hristo Smirnenski, 9010 Varna; e-mail: [email protected]

Sindromul de apnee obstructivă în somn (OSAS) este cea mai frecventă tulburare de respirație tulburată de somn (LES), afectând 4% dintre bărbați și 2% dintre femei. 1 Datorită morbidității și mortalității semnificative asociate cu OSAS, evaluarea, diagnosticul și urmărirea eficace sunt cruciale. Tratamentul la alegere este aplicarea unei presiuni constante a căilor respiratorii pozitive (CPAP) printr-o mască nazală. 2, 3

În Elveția, Societatea Respiratorie Elvețiană, împreună cu Asociația Elvețiană Pulmonară și asociațiile cantonale, joacă un rol important în acordarea îngrijirii pacienților cu DNVS. Acest lucru se realizează prin menținerea unor servicii medicale de înaltă calitate, precum și prin activități educaționale în rândul populației generale, pacienți, medici și alți profesioniști din domeniul sănătății. Compania a format un grup de lucru format din specialiști în boli pulmonare și membri ai Asociației pulmonare elvețiene. Acesta efectuează cercetări privind practicile existente pentru diagnosticul și tratamentul tulburărilor de somn în Elveția și la nivel internațional și evaluează noile evoluții și progresele științifice în acest domeniu. Grupul de lucru rezumă periodic stadiul tehnicii de îngrijire a pacienților cu OSAS și pregătește ghiduri practice de lucru în conformitate cu circumstanțele și tradițiile din Elveția. 4

Prezenta comunicare reflectă o modificare a liniilor directoare publicate recent. 4 În loc să fie o revizuire sistematică a dovezilor științifice, se intenționează să ofere îndrumări medicilor care lucrează cu pacienți cu OSAS în Elveția. În contextul diferitelor aspecte ale sistemului local de sănătate, sunt incluse recomandări valabile pentru alte țări care diferă de cele din Elveția. Ele pot fi utilizate pentru comparații și pentru a iniția o discuție. Accentul este pus pe evaluarea și tratamentul pacienților cu OSAS care urmează tratament CPAP. Alte tulburări de somn legate de somn 5, precum și practica ventilației neinvazive la domiciliu în Elveția sunt prezentate în alte publicații. 6

Diagnostic OSAS

Diagnosticul OSAS necesită atât un set de simptome tipice, cât și modificări caracteristice în studiul somnului (pulsoximetrie, poligrafie respiratorie, polisomnografie). 7, 8

Simptome clinice. Principalele plângeri ale pacienților cu OSAS sunt somnolența excesivă în timpul zilei, dificultatea de a rămâne treaz și concentrat, în special în situații de relaxare și în timpul desfășurării muncii monotone. Somnul neliniștit, sufocarea noaptea și durerile de cap dimineața devreme sunt caracteristici suplimentare, dar nespecifice. Somnul soțului poate fi deranjat de sforăit normal și respirație neregulată, însoțită de apnee. Consecințele sociale ale OSAS includ dificultăți la locul de muncă și în familie. Accidentele cu autovehicule și accidentele profesionale legate de somnolență excesivă sunt mai periculoase. 9 Studiile epidemiologice au arătat o asociere puternică între OSAS și hipertensiunea arterială 10, infarctul miocardic 11 și evenimentele cerebrovasculare. 12

Teste de diagnostic pentru evaluarea obiectivă a OSA. Oximetria pulsului. Pulsoximetria nocturnă este utilizată ca test de diagnosticare pentru OSAS. În funcție de criteriile de interpretare, sensibilitatea și specificitatea acesteia pot fi ridicate. 13-15 Specificitatea ridicată a fost raportată la pacienții cu o probabilitate ridicată a testului OSAS. 13 Aplicarea unor criterii de interpretare poate fi foarte sensibilă, dar este greoaie și necesită o anumită experiență. 14 Prin urmare, oximetria pulsului nu este un mijloc adecvat de a renunța la OSAS. 16, 17

Imprimare respiratorie. Monitorizarea observată indirect a variabilelor cardiovasculare în laborator sau la domiciliul pacientului se numește poligrafie respiratorie. Nu documentează semnale electrofiziologice pentru a determina etapele somnului. Mai multe companii comerciale oferă dispozitive pentru înregistrarea diferiților parametri, reflectând fluxul de aer oral-nazal, mișcarea peretelui toracic, saturația oxigenului, ritmul cardiac, sforăitul și poziția corpului.

Polisomnografie. „Standardul de aur” pentru confirmarea sau excluderea diagnosticului OSAS este polisomnografia efectuată în laborator cu monitorizarea simultană a mai multor variabile cardio-respiratorii și neurofiziologice 17, 18 Liniile directoare pentru centrele medicale certificate pentru somn care pot efectua examinări polisomnografice, publicate recent de societate pentru somn. cercetare, medicină pentru somn și cronobiologie. 8

Evaluarea pacienților cu OSAS suspectată - indicații pentru polisomnografie și poligrafie respiratorie. Evaluarea pacienților cu OSAS suspectată se bazează pe studiul atent al datelor anamnestice, inclusiv cu ajutorul chestionarelor standardizate. 19 Pentru o evaluare obiectivă a interacțiunii dintre respirație și somn, polisomnografia pe toată durata nopții este în prezent „etalonul de aur”, așa cum s-a menționat mai sus. Pulsoximetria poate confirma OSAS la pacienții selectați cu o probabilitate mare de testare. Cu toate acestea, oximetria pulsului nu poate exclude OSAS. 16, 17 De asemenea, la pacienții cu o probabilitate ridicată de testare, poligrafia respiratorie este adesea suficientă pentru a confirma suspiciunea OSAS și a tratamentului.

cu CPAP poate fi pornit. Dacă tratamentul cu CPAP nu este sigur sau dacă poligrafia respiratorie este neinformativă și dacă se constată tulburări de somn non-respiratorii, este adecvată polisomnografia peste noapte. 7, 17, 21 La pacienții cu o probabilitate scăzută a testului OSAS, polisomnografia este prima alegere, deoarece poligrafia respiratorie nu poate exclude OSAS. 17

La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru tratamentul sforaitului și OSAS, este necesară polisomnografia preoperatorie sau poligrafia respiratorie. Același lucru este valabil înainte de inițierea uvolopalatoplastiei asociate cu laser, uvolopalatofaringoplastiei sau a altor tipuri de intervenții chirurgicale ale tractului respirator superior. Polisomnografia sau poligrafia respiratorie sunt, de asemenea, indicate pentru a monitoriza efectele tratamentului cu atele orale (vezi mai jos). 17

Polisomnografia sau poligrafia respiratorie este indicată pentru a evalua comportamentul la pacienții cu reapariție a simptomelor în timpul tratamentului cu CPAP, dispozitive orale sau după o intervenție chirurgicală a căilor respiratorii superioare dacă au avut loc modificări semnificative ale greutății corporale sau alte astfel de modificări semnificative ale stării de sănătate. sau infarct miocardic. Polisomnografia de rutină sau poligrafia respiratorie nu sunt indicate în urmărirea pacientului dacă pacientul raportează un efect optim al tratamentului cu CPAP. Au fost acceptate indicații pentru efectuarea polisomnografiei în tulburările de somn care nu sunt legate de tulburările respiratorii. 17

În plus față de cercetarea somnului, este adecvat să se efectueze teste obiective pentru a evalua vigilența. Acest lucru este valabil mai ales pentru pacienții ale căror activități zilnice implică expunerea lor sau a altora la un risc crescut din cauza somnolenței lor, ceea ce poate duce la leziuni legate de accidente. Aceștia sunt, de exemplu, șoferi de camioane și operatori de diverse utilaje grele. Astfel de teste pot fi efectuate în centre specializate pentru tulburări de somn și sunt un test standardizat de simulare a conducerii sau teste electroencefalografice pentru a măsura latența sau vigilența somnului, care se repetă de mai multe ori pe parcursul zilei. 18

Indicații pentru terapia OSAS

Cele mai importante tratamente specifice pentru pacienții cu OSAS sunt ventilația CPAP, dispozitivele orale și chirurgia căilor respiratorii superioare. Alte metode importante care pot fi utilizate singure sau în combinație cu tratamentul specific menționat mai sus includ pierderea în greutate la pacienții obezi, somnul pozițional, antrenamentul și evitarea alcoolului și sedativelor. Este necesară decizia de a începe terapia specifică
să fie individual și depinde de severitatea simptomelor, tulburări de somn, boli concomitente (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, boli cerebrovasculare), precum și de motivația pacientului. 16 Tratamentul CPAP poate fi început ca o încercare pentru o perioadă limitată de timp. De obicei, nu are succes la pacienții slab motivați. 16 Tratamentul CPAP nu poate îmbunătăți calitatea vieții la pacienții asimptomatici cu apnee de somn (indicele crescut de apnee de somn/hipopnee). 22

Tratament cu CPAP nazal. Determinarea presiunii terapeutice în mască. CPAP terapeutic optim este determinat prin titrare manuală sau automată în timpul polisomnografiei sau în timpul poligrafiei respiratorii. Aplicarea unei presiuni pozitive constante prin intermediul unui dispozitiv care include un mod de titrare automată (Auto-CPAP) pentru una sau mai multe nopți acasă poate servi ca alternativă. 3, 23 Presiunea terapeutică pentru tratamentul pe termen lung cu presiune pozitivă constantă fixă ​​(CPAP) este determinată după o analiză atentă a datelor înregistrate de dispozitivul CPAP automat. 24

Datele privind eficacitatea tratamentului pe termen lung la domiciliu cu dispozitive auto-CPAP în modul de titrare comparativ cu presiunea constantă pozitivă constantă (CPAP) sunt contradictorii. Utilizarea pe termen lung a auto-CPAP nu este recomandată ca tratament de rutină. Terapia auto-CPAP poate îmbunătăți calitatea somnului ca metodă de adaptare continuă a presiunii din mască la nevoile reale ale pacientului. Alternativ, totuși, modificările frecvente ale presiunii măștii în timpul tratamentului auto-CPAP pot duce la tulburări de somn potențiale. Pentru unii pacienți cu apnee de somn severă care necesită presiuni de ventilație foarte ridicate, în special la pacienții cu hipoventilație alveolară, este adecvat să se efectueze un tratament cu presiune bilaterală pozitivă. 6 Dacă răspunsul clinic la tratament este nesatisfăcător, dacă simptomele se repetă sau dacă există modificări grave ale greutății corporale sau ale stării generale de sănătate, este necesară redeterminarea presiunii terapeutice optime.

Tratamentul cu dispozitive orale

Dispozitivele orale interschimbabile pot fi un tratament alternativ eficient și valoros la pacienții cu OSAS care nu tolerează tratamentul CPAP din motive medicale sau psihologice. 25, 26 Aceste dispozitive sunt plasate în gură între dinții superiori și inferiori înainte ca pacientul să adoarmă. Dispozitivul provoacă proeminența maxilarului inferior cu câțiva milimetri. Acesta din urmă duce la o creștere a lumenului faringian și astfel previne apariția apneei, hipopneei și sforăitului. Dispozitivele orale trebuie adaptate individual de către un ortodont cu experiență în acest domeniu după examinarea atentă a dinților și a parodonțiului. Se recomandă examinări clinice periodice de către un ortodont, urmărirea tratamentului pentru a detecta posibilele efecte secundare în timp util (de exemplu, modificări ale geometriei dinților), precum și evaluarea continuă a eficacității. 27

Tratamentul chirurgical al OSAS

În afară de adenotonsilectomia la pacienții cu hiperplazie amigdaliană și adenoidă, tratamentul chirurgical este luat în considerare numai dacă alte opțiuni de tratament conservator au eșuat. Informații suplimentare pot fi găsite în literatura relevantă. 28

Sindromul de apnee obstructivă în somn este o tulburare frecventă care este asociată cu afectarea semnificativă a calității vieții, creșterea morbidității cardiovasculare și un risc crescut de a provoca accidente de circulație. Diagnosticul se face pe baza unui istoric medical tipic, susținut de un examen de somn, ca bază pentru tratamentul ulterior cu aplicarea unei presiuni pozitive constante pe timp de noapte. Recent, utilizarea dispozitivelor orale mobile a arătat rezultate favorabile la pacienții cu OSAS care nu doresc sau nu pot tolera terapia CPAP.

Literatură