Iliana Petrova, Nina Gocheva, Vera Baicheva, Borislav Georgiev

arteriale

Studiile epidemiologice arată că cel puțin 20 de milioane de persoane din Statele Unite au diabet, dintre care 90-95% au diabet de tip II. Se știe că diabetul zaharat de tip II este indisolubil legat de un risc crescut de deces prematur cauzat de boli cardiovasculare (BCV), accident vascular cerebral și boală renală în stadiu final.

Hipertensiunea este o comorbiditate extrem de frecventă la pacienții cu diabet de tip II. Apariția hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet de tip II este deosebit de dăunătoare datorită asocierii puternice dintre cele două boli cu BCV, accident vascular cerebral, progresia bolii renale și nefropatie diabetică. Liniile directoare actuale, inclusiv cele aprobate de Comitetul național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul tensiunii arteriale crescute, Fundația Națională a Rinichilor și Fundația Națională Americană pentru Rinichi. la pacienții cu diabet de tip II.

Cu toate acestea, studiile arată că aceleași linii directoare nu sunt utilizate pe scară largă în practica clinică. Prin urmare, adesea efectele pozitive ale tratamentului antihipertensiv adecvat, în concordanță cu datele din studiile clinice, nu se găsesc adesea în practica clinică.

Strategii precum educarea pacientului și evaluarea terapiei pot ajuta la optimizarea tratamentului acestor pacienți și la încetinirea progresiei către nefropatia diabetică.

Introducere
Pacienții cu diabet de tip II prezintă un risc crescut de a dezvolta o gamă largă de complicații legate de boli, inclusiv macrovasculare (de exemplu, boli cardiovasculare - BCV) și microvasculare (de exemplu, nefropatie, retinopatie și neuropatie).

BCV sunt principala cauză de deces în rândul pacienților cu diabet zaharat, între două treimi și trei sferturi murind din cauza unei forme de BCV [1]. Boala cardiacă legată de diabet este cea mai mare povară economică a BCV în rândul acestei populații și se caracterizează printr-o tendință de dezvoltare prematură a bolii aterosclerotice difuze, tulburări structurale și funcționale ale microcirculației, disfuncție autonomă și disfuncție a sistemului de conducere intern al inimii.

Diabetul este, de asemenea, asociat cu o incidență crescută a bolilor renale (Tabelul 1). Aproximativ 20-30% dintre pacienții cu diabet de tip I sau de tip II dezvoltă nefropatie. Dacă nefropatia este controlată ineficient, funcția renală scade progresiv, ajungând la stadiul final al bolii renale (IRC). Estimările arată că 2,0% dintre pacienții cu diabet de tip II dezvoltă microalbuminurie pe an, 2,8% pe an progresează de la microalbuminurie la macroalbuminurie și 2,3% pe an progresează de la macroalbuminurie la creatinină plasmatică crescută (> 175 mmol/L /> 2,0 mg/dl ) sau hemodializă. Nefropatia diabetică este principala cauză a CKD în țările occidentale, în special la pacienții cu diabet de tip II. Statisticile recente ale National Institutes of Health arată că diabetul este cauza IBD la 53% dintre pacienții din Statele Unite, iar pacienții cu diabet reprezintă 45% dintre pacienții cu IBD. În plus față de riscul de progresie la IBD, nefropatia diabetică este, de asemenea, asociată cu un risc semnificativ crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară, care nu răspund pozitiv la hemodializă sau transplant de rinichi.

Hipertensiunea este o comorbiditate extrem de frecventă la pacienții cu diabet, variind în medie la aproximativ 20-60% dintre pacienți, în funcție de vârstă, etnie și greutatea corporală. Dezvoltarea hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet este deosebit de dăunătoare, deoarece accelerează dezvoltarea BCV și este asociată cu peste 75% din complicațiile cardiovasculare diabetice, inclusiv accident vascular cerebral, boala coronariană și boala vasculară periferică. Se consideră că hipertensiunea joacă un rol etiologic major în dezvoltarea retinopatiei, nefropatiei și eventual a neuropatiei.

Cu toate acestea, studiile clinice randomizate au demonstrat un beneficiu evident (adică reducerea evenimentelor de BCV, accident vascular cerebral sau nefropatie) din scăderea tensiunii arteriale la persoanele cu diabet zaharat. Cu toate acestea, în ciuda disponibilității liniilor directoare naționale și internaționale, studiul și controlul hipertensiunii la această populație sunt în mare parte incompatibile cu acestea. Această prezentare trece în revistă ghidurile cunoscute, cele mai bune practici și recomandările pentru tratamentul hipertensiunii la pacienții cu diabet de tip II.


Fiziopatologia nefropatiei diabetice
Mecanismele fiziopatologice ale nefropatiei diabetice sunt încă neclare, dar includ proteine ​​glicate, proteinurie, factori genetici și insuficiență hemodinamică datorată hipertensiunii și autoreglării renale afectate. Sistemul renin-angiotensin sistemic și intrarenal (PAS) poate fi activat la începutul dezvoltării diabetului. Angiotensina II crescută, un efector al stadiului final al PAC, este direct implicată în afectarea renală prin efecte hemodinamice, stres oxidativ, inducerea factorilor proinflamatori și fibrotici și inducerea proceselor proliferative celulare. Hipertensiunea arterială contribuie la nefropatie prin creșterea presiunii intraglomerulare, provocând hiperfiltrare și afectarea hemodinamică.

Efectele renoprotectoare ale inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și ale blocanților receptorilor angiotensinei II
Datorită includerii RAS în fiziopatologia nefropatiei diabetice, medicamentele care întrerup PASul, cum ar fi inhibitorii ECA (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei) și blocanții receptorilor angiotensinei II (ARB), sunt eficienți în prevenirea și tratamentul nefropatiei diabetice. Studiile clinice au arătat că aceste medicamente, pe lângă capacitatea lor de a reduce tensiunea arterială, încetinesc progresia nefropatiei diabetice. Efectele benefice depășesc în mod clar beneficiile doar unei modificări a tensiunii arteriale.

Inhibitori ai ECA
Studiile cu inhibitori ai ECA ai PAC au arătat o întârziere a progresiei nefropatiei diabetice la pacienții cu diabet zaharat de tip I. Prevenirea funcției renale la pacienții cu diabet zaharat de tip II a fost demonstrată, de asemenea, cu inhibitori ai ECA în mai multe studii clinice.

Analiza microalbuminuriei, a rezultatelor cardiovasculare și renale (MICRO), a studiului Heart Outcomes and Prevention Evaluation (HOPE), a evaluat beneficiile ramiprilului față de placebo la pacienții cu diabet și boală coronariană cunoscută. Ramipril a redus incidența nefropatiei clinice cu 24% comparativ cu placebo (p = 0,027). În plus, terapia cu ramipril a dus la o reducere de 25% a riscului relativ (RRR) pentru evenimente cardiovasculare (p = 0,0004), cu o reducere de 22% a riscului relativ de infarct miocardic (p = 0,01), cu o reducere de 33% a riscul relativ de accident vascular cerebral (p = 0,0074) și o reducere cu 37% a riscului relativ de mortalitate cardiovasculară (p = 0,0001). Ramiprilul este, în general, bine tolerat, iar singurul efect secundar vizibil care a dus la întreruperea medicamentului a fost tusea, care a fost cu 5% mai frecventă la pacienții care iau ramipril decât la cei care au luat placebo. Într-un alt subgrup de HORE, terapia cu ramipril a provocat o întârziere semnificativă din punct de vedere clinic în progresia insuficienței renale comparativ cu placebo la pacienții cu diabet zaharat de tip II și un risc crescut de BCV, inclusiv cei cu insuficiență renală cronică și cei cu microalbuminurie, dar fără nefropatie evidentă .

ARB
Studiile clinice confirmă faptul că ARB-urile pot reduce în mod eficient tensiunea arterială și pot proteja rinichii împotriva nefropatiei la pacienții cu diabet de tip II. De exemplu, studiul Irbesartan Diabetic Neropathy (IDNT) a raportat că Irbesartan a fost eficient în încetinirea progresiei nefropatiei secundare diabetului de tip II. Tratamentul cu irbesartan a fost asociat cu un efect pozitiv asupra riscului obiectivelor primare combinate (de exemplu, dublarea creatininei serice, a BCR și a decesului), care a fost cu 20% mai mic decât în ​​grupul placebo (p = 0,02) și cu 23% mai mic decât grupul amlodipină (p = 0,006) (Tabelele 2 și 3). Beneficiile renale ale tratamentului cu irbesartan cu amlodipină nu par a fi legate de diferențele de tensiune arterială numai (140/77 mmHg cu irbesartan comparativ cu 141/77 mmHg cu amlodipină). În același timp, tratamentul cu ARB nu duce la efecte secundare grave specifice medicamentului.

Efectele renoprotectoare ale irbesartanului au fost susținute de rezultatele studiului Irbesartan Reducerea microalbuminuriei - 2 (IRMA-2), un studiu controlat cu placebo cu irbesartan 150 mg sau 300 mg pe zi. În acest studiu, 10 (5,2%) din 194 de pacienți din grupul de 300 mg și 19 (9,7%) din 195 de pacienți din grupul de 150 mg au atins obiectivul primar (adică debutul nefropatiei diabetice), comparativ cu 30 (14,9%) din 201 pacienți din grupul placebo. Pacienții cărora li s-a administrat irbesartan 300 mg zilnic au avut o reducere semnificativă a riscului de a dezvolta nefropatie diabetică comparativ cu grupul placebo (p 300 mg/zi) la pacienții cu diabet zaharat de tip II și hipertensiune arterială.


Inhibitori ai ECA împotriva ARB-urilor
Deși mai multe studii au comparat în mod direct eficacitatea inhibitorilor ECA și a ARB la pacienții cu diabet zaharat de tip II, datele disponibile sugerează că efectele renoprotectoare pozitive ale ARB sunt echivalente cu cele observate cu inhibitorii ECA. De exemplu, în studiul Diabetic expus la Telmisartan și Enalapril (DETAIL) - un studiu prospectiv, multicentric, dublu-orb, pe 5 ani - 250 de pacienți cu diabet zaharat de tip II și nefropatie timpurie au fost determinați să primească fie ARB - telmisartan (80 mg zilnic, n = 120) sau inhibitor al ECA enalapril (20 mg zilnic, n = 130). Studiul a constatat că telmisartanul nu a fost mai rău decât enalaprilul în asigurarea renoprotecției pe termen lung la persoanele cu diabet de tip II. Incidența observată a abandonului cu efecte secundare de întrerupere a fost de 17% la pacienții tratați cu telmisartan și de 23% la pacienții cu enalapril. În acest stadiu, nu se pot trage concluzii cu privire la eficacitatea comparativă a altor ARB cu inhibitori ai ECA.

Beneficiile tratamentului antihipertensiv
Studiile randomizate, controlate, care au implicat un număr mare de pacienți cu hipertensiune și diabet includ, de exemplu, Studiul privind diabetul în Marea Britanie (UKPDS), Tratamentul optim pentru hipertensiune (HOT), Hipertensiunea sistolică în programul pentru vârstnici (SHEP), Hipertensiunea sistolică în Europa (Syst- EUR), HOPE, Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hyptension (LIFE) și Tratamentul antihipertensiv și de scădere a lipidelor pentru a preveni atacul de cord (ALLHAT). Aceste studii arată că un control adecvat al tensiunii arteriale îmbunătățește rezultatele cardiovasculare, reducând incidența accidentului vascular cerebral atunci când se ating ținte agresive ale tensiunii arteriale. Cerința unui control adecvat al tensiunii arteriale la pacienții cu hipertensiune și diabet este un obiectiv major. Nivelurile controlate ale tensiunii arteriale arată o reducere a incidenței BCV cu 33-50% la pacienții cu diabet zaharat. În studiul UKPDS, orice reducere de 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice medii a fost asociată cu o reducere a riscului de 12% pentru toate complicațiile asociate diabetului, 15% pentru mortalitatea asociată cu diabetul de tip II, 11% pentru infarctul miocardic și 13% pentru. complicații microvasculare.

La pacienții cu diabet de tip I sau de tip 2, controlul hipertensiunii poate întârzia sau preveni dezvoltarea nefropatiei. De fapt, controlul agresiv al tensiunii arteriale este una dintre cele mai eficiente modalități de a încetini progresia nefropatiei diabetice pe termen lung. Prin urmare, obiectivul final în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat de tip II ar trebui să fie reducerea morbidității și mortalității asociate cu complicații cardiovasculare și renale. În acest scop, se recomandă precauție și respectarea strictă a ghidurilor actuale, subliniind tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet de tip II.

Recomandări actuale din manuale
Există o serie de linii directoare naționale și internaționale pentru tratamentul hipertensiunii. Cele mai recente și mai influente linii directoare din Statele Unite care recomandă tratamentul adecvat pentru hipertensiune la pacienții cu diabet zaharat sunt al șaptelea raport al Comitetului național mixt pentru prevenirea, detectarea, evaluarea și tratamentul tensiunii arteriale crescute (JNC-7), documentele Fundația Națională a Rinichilor (Fundația Națională a Rinichilor - NFK) Inițiativa de calitate a rezultatelor bolilor renale (KDOQI) și Asociația Americană a Diabetului (ADA).

Controlul strict al tensiunii arteriale, definit ca valori țintă, este cel mai important în reducerea progresiei nefropatiei diabetice la CKD. Ghidurile JNC-7, NKF KDOQI și ADA recomandă o țintă a tensiunii arteriale