Conf. Univ. Vladimir Maximov

pulmonar

DEFINIȚIE ? obstrucția vaselor pulmonare venoase de către trombi care apar din trombi în tromboza venoasă periferică. Incidența BTE variază, în Europa este de 60/10.000.Diagnosticul bolii este dificil și se poate face în timp dacă clinicienii se gândesc la această boală. Aceasta este o problemă interdisciplinară care afectează pneumologi, cardiologi, chirurgi, ortopezi, obstetricieni și ginecologi.


PATOGENEZA ? mai mult Virchow, un renumit patolog german, identifică cele trei mecanisme principale patogenetice ale bolii, cunoscute sub numele de „postulatele lui Virchow”:
1. Deteriorarea zidului navei? în operațiile efectuate.
2. Modificări ale coagulării.
3. Modificări ale fluxului sanguin? staza venoasă.


ETIOLOGIE
A. Surse de embolie pulmonară:
- Venele membrelor inferioare? flebotromboză, tromboflebită? în 70-75% din cazuri.
- Venele pelvine la naștere, operații ginecologice, avorturi, plex prostatic.
- Boala cardiovasculara? defecte cardiace, stenoză mitrală.
- Fracturi ale bazinului, membrelor (în aceste cazuri, se dezvoltă și embolie grasă).
- Intervenții chirurgicale cu hipostază mai ales ortopedice? aloplastia articulației șoldului.
B. Factori de risc:
- Culcat, călătorie lungă cu imobilizare.
- Obezitatea.
- Boli pulmonare cronice cu insuficiență respiratorie.
- Medicamente? terapie masivă cu diuretice, laxative, citostatice, psihofarmaceutice, hormoni, contraceptive.
- Carcinoamele (ale plămânului, pancreasului, uterului, ovarelor) care secretă substanțe de coagulare, așa-numitele BTE simptomatic (sindromul Trusso).
- Tulburare de hemostază? congenitale (deficiență de antitrombină 3 și anomalii ale factorului 5), dobândite? sindromul antifosfolipidic, sindromul nefrotic etc.


CLASIFICAREA BTE
1. Forma cardiacă? embolie masivă a unei ramuri mari a arterei pulmonare.
2. Forma pulmonară comună (cea mai frecventă).
3. Microembolice recurente (acute sau cronice).

IMAGINE CLINICĂ


  1. Forma cardiacă ? este relativ rar. Este adesea descris după defecare, așa-numitul. „sindromul toaletei”. Apare în aproximativ 30% cu moarte subită. Experiență cu dureri toracice severe, tahipnee, cianoză, tahicardie, galop drept, tonus pulmonar 2 accentuat.


Radiografia plămânului ? umbre hilare dilatate (hipertensiune pulmonară, sindrom Westermark/oligemie)
KGA - hipoxemie cu hipocapnie (hiperventilați ai pacientului).
ECG ? sindromul cardiac pulmonar acut S1Q3 sau sindromul S1 S2 S3, DBB.
ECOCARDIOGRAFIE ? încărcare ventriculară dreaptă acută? presiune crescută în ventriculul drept și în artera pulmonară peste 30 cm.
Un diagnostic clar se face cu un scaner spiralat și imagistica prin rezonanță magnetică.

TRATAMENT
A. Pre-spital
1. Alimentare cu oxigen 2-3 l/min.
2. Anestezie? Dropeeridol, Fentanil.
3. Injecție intravenoasă de heparină? 10-20 000 unități/Bolus /.
B. Tratamentul spitalicesc
1. Fibrinolitice? streptokinază și urokinază timp de 24 până la 48 de ore sau activatori specifici de fibrină? activator plasminogen tisular. După recanalizare, tratamentul se continuă cu heparină timp de 3 până la 5 zile, apoi cu anticoagulant indirect timp de 3 până la 9 luni.
Contraindicații? accident vascular cerebral recent, hipertensiune arterială, diateză hemoragică.
2. Prin enbolectomie (îndepărtarea chirurgicală a embolului) în condițiile circulației sanguine extracorporale.


  1. Forma pulmonară obișnuită

Principalele simptome:
1. Pumnal în piept.
2. Respirație scurtă.
3. Tahicardie.
4. Hemoptizie (rar).
Nu toate simptomele sunt întotdeauna prezente, dar 2 dintre ele nu lipsesc niciodată? dificultăți de respirație și tahicardie.

Imagine cu raze X ? nu este specific, se poate observa:
1. Umbra triunghiulară (atac de cord) astăzi este foarte rară - 1 până la 2%.
2. Poziția înaltă a diafragmei (datorită atelectaziei).
3. Umbre liniare (migratoare) linii ale Fleischner.
4. Hilus dilatat (hipertensiune pulmonară).
5. Cocoașa lui Humptam. Umbrire în sinusul osos-diafragmatic cu convexitate în sus.


DIAGNOSTICUL BTE
1. Clinica.
2. Factori de risc.
3. Imagine cu raze X (nu întotdeauna decisivă).
4. CÂND? hipoxemie cu hipocapnie.
5. Scintigrafie de perfuzie cu tichnetii.
6. ECG? modificările sunt observate numai în 35-45% din cazuri.
7. Ecocardiografie? dovedește dilatarea cavităților inimii drepte, tromboza intracavitară a peretelui în inima dreaptă, măsoară indirect presiunea arterei pulmonare.
8. Studiul D-dimerilor? în tromboza venoasă periferică și tabloul clinic, diagnosticul de BTE este foarte probabil.
9. O metodă modernă de diagnostic este un scaner spiralat.
10. Sonografia Doppler a extremităților inferioare.


DIAGNOSTIC DIFERENTIAT
1. Cu pneumonie.
2. Infarct miocardic.
3. Pleurezie.
4. Nevralgia intracostală.
5. Astm bronsic.


PREVENIREA BTE ? ar trebui utilizat la pacienții cu risc ridicat în chirurgia modernă, traumatologie, ginecologie și medicină internă. La risc ridicat, se utilizează heparină cu greutate moleculară mică. La risc mediu și scăzut, se utilizează agenți antiplachetari. Este posibil să se aplice un regim clasic cu doze mici de heparină obișnuită subcutanat.