Dr. Milena Staneva, Dr. Lyuben Gulyashki

profundă

DEFINIȚIE
Tromboza venoasă profundă (TVP) este o boală în care se formează un cheag de sânge în lumenul unei vene din sistemul venos profund. Acest lucru provoacă o reacție inflamatorie secundară care implică treptat trombul, peretele venos și țesuturile perivene.


EPIDEMIOLOGIE
Incidența bolii este semnificativă, dar rămâne adesea nerecunoscută. Datele patoanatomice arată că TVP este diagnosticată doar în 20% din flebotromboză detectată la autopsie. TVP este o problemă terapeutică importantă, deoarece afectează aproximativ 2% dintre femei (aproximativ 6% dintre femeile însărcinate) și aproximativ 1,5% dintre bărbați. TVP acută în 50-77% din cazuri este complicată de tromboembolism pulmonar, mortalitatea la pacienții netratați este de 30%, iar în cazul tratamentului adecvat cu anticoagulant - 7-8% [2]. Sindromul posttromboflebitic se dezvoltă la 30% dintre pacienți până în al cincilea an al momentului acut, iar la 5-8% apare ulcer cruris.


ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
Cauzele TVP nu pot fi întotdeauna găsite. Factorii de risc predispozanți sunt: ​​bătrânețe (peste 60 de ani); tromboză experimentată; insuficienta cardiaca; obezitate; leziuni; boli maligne; intervenții chirurgicale severe și/sau prelungite; boli de sânge sau anomalii ale hemostazei (deficit de antitrombină III, proteină C/S, policitemie, trombofilie etc.); anumiți agenți alergenici, chimici sau fizici; la femei? utilizarea contraceptivelor, sarcinii, nașterii, avortului [1,2].

Formarea unui tromb în lumenul venos este rezultatul interacțiunii multor factori grupați de R. Wircow (1856) în triada clasică Virchow - deteriorarea peretelui vascular, fluxul sanguin venos lent (venostază) și coagulare crescută (hipercoagulabilitate) ). Obstrucția venei duce la spasm venos, care oprește fluxul de sânge în jurul trombului și începe reacția inflamatorie a peretelui venos. Timp de aproximativ 5-6 zile trombul este fixat de peretele vasului.

În ultimii ani, TVP este împărțită condiționat în proximală - afectând în principal segmentul iliacă și c. Femoralis communis și distal - acoperind venele membrului inferior. Localizarea proximală este mai des complicată de tromboembolismul pulmonar (BTE), iar forma distală determină forme mai severe de sindrom posttromboflebitic.

Dezvoltarea TVP trece prin trei faze principale: acută (1-7 a zilei bolii); subacut (ziua 8-30); cronice (din a 30-a zi până la sfârșitul primului an al bolii). În timpul fazei cronice, trombul este recanalizat, restabilind în mare parte fluxul sanguin prin vena principală afectată, dar perturbând intactitatea peretelui venos și a valvelor venoase, rezultând insuficiența valvei venoase [2,3].


IMAGINE CLINICĂ
TVP este uneori oligosimptomatică și, prin urmare, nerecunoscută. De obicei, cursul asimptomatic se observă în flebotromboza venelor femurale sau în obstrucția incompletă a venelor principale și corespunde așa-numitei. prenatal sau stadiu incipient, unde tromboembolismul pulmonar este un indicator precoce. Simptomele locale și generale sunt observate în TVP.

Simptome locale
Edemul membrelor - cel mai important și uneori singurul simptom. Edemul începe de la gleznă - paramaleolar și acoperă membrul proximal până la nivelul obstrucției venoase: picior și gleznă - în TVP a venelor femurale; și partea inferioară a piciorului - flebotromboză pro-femoropopliteală; întregul picior - în flebotromboză ileofemoropopliteală. Circumferința membrului bolnav este cu peste 2 cm mai mare decât cea sănătoasă, măsurată în locuri strict simetrice. Țesuturile membrului afectat sunt tensionate, umflarea este moale, pielea -? de culoare caldă și lividă. Umflarea depinde de poziția membrului - crește în poziție verticală, scade în decubit dorsal și scade rapid când este ridicat. Scăderea rapidă a umflării membrelor (ore întregi) este asociată cu fluxul de sânge în venă și există un risc ridicat de rupere a embolului. Scăderea treptată a edemului corespunde eficacității tratamentului.

Apariția colateralelor venoase subcutanate dilatate este frecventă și poate preceda edemul perceptibil clinic și poate ajuta la diagnosticul precoce al flebotrombozei. Nivelul colateralelor venoase superficiale marchează segmentul flebotrombozei principale.

Sindromul durerii în TVP nu are o caracteristică specifică. Cel mai adesea există disconfort, severitate până la durere plictisitoare, care este exacerbată de sarcina de pe membrul bolnav. În repaus, plângerile dispar. În practică, se folosește simptomul lui Homans, care este pozitiv atunci când există durere în mușchii piciorului inferior în dorsiflexia forțată a piciorului.

Simptome generale
Tahicardia (simptomul lui Mahler) nu este întotdeauna stabilită, iar atunci când este prezentă este moderată. Subfebrila (simptom Michaellis) este, de asemenea, un simptom nespecific.


DIAGNOSTIC INSTRUMENTAL
Este flebografia cel mai precis test? "Standarde de aur". Cea mai frecvent utilizată este flebografia ascendentă clasică prin puncția unei vene în picior.

Cele mai utilizate în practica de zi cu zi pentru diagnosticarea TVP sunt metodele cu ultrasunete - CW Doppler și Duplex Color Doppler [5,6].
CW Doppler - nu se detectează semnal Doppler dintr-o secțiune cu TVP. În TVP, situată în apropierea sondei, semnalul constant nu este afectat de respirație și administrarea Valsalva. În TVP distală de traductor, compresia manuală a mușchilor periferici nu accelerează fluxul sanguin venos (test de compresie negativ).

Doppler color duplex - metoda permite examinarea fluxului sanguin venos și vizualizarea TVP cu fiabilitate ridicată - până la 90%. Distal față de poplitee, examinarea nu este întotdeauna fiabilă datorită diametrului mic al venelor din segmentul femural [5,6].

Alte metode de diagnosticare a TVP sunt metodele radioizotopice (marcarea fibrinogenului cu izotop radioactiv sau flebografie izotopică cu particule de albumină marcate cu tehnetiu), tehnici pletismografice (impedanță și aer) și tomografie computerizată (în diagnosticarea proceselor profunde, compresie).

Complicații de TVP sunt tromboembolism pulmonar (BTE - 60% din cazuri cu proximală și 30% dintre cele cu tromboză distală) și sindrom posttromboflebitic (PTFS? se dezvoltă în 90% din cazuri cu TVP netratată).


TRATAMENT
Principalele obiective sunt stoparea răspândirii trombozei și prevenirea apariției complicațiilor acute (BTE) și cronice (PTFS) [1,2,3].

Pacienții cu tromboză subcutanată pot fi tratați în ambulatoriu, cei cu TVP proximală trebuie spitalizați urgent într-o unitate specializată și să rămână în primul regim timp de 5-10 zile de la începerea terapiei anticoagulante adecvate. Elementele obligatorii ale tratamentului conservator sunt ridicarea membrului (cu cel puțin 15 cm deasupra nivelului atriului drept) și bandajul de compresie dozat cu un bandaj elastic sau ciorap elastic (ajută la fixarea trombului și accelerează scurgerea venoasă). Tratamentul principal pentru TVP este încă cu anticoagulante, iar desobliterarea chirurgicală și terapia trombolitică sunt printre metodele agresive.

Terapia anticoagulantă inițială începe cu un anticoagulant direct - heparina IV, deoarece terapia cu heparină este dozată în funcție de hemostază și administrată timp de 7-10 zile. Doza este optimizată prin controlul timpului parțial de tromboplastină la o prelungire de 1,5-2,5 ori. Terapia cu heparină este continuată cu un anticoagulant indirect (de exemplu, sindrom) în mod programat, controlând INR și menținând între 2 și 3. Tratamentul cu anticoagulant indirect durează 6-2 luni, până la recanalizarea completă a TVP.

Agenții antiplachetari nu sunt utilizați în tratamentul TVP, având în vedere particularitățile endoteliului venos și a fluxului sanguin venos, care sunt foarte diferite în comparație cu endoteliul arterial și fluxul sanguin arterial.

În ultimii ani, pacienții cu TVP la nivelul piciorului inferior sunt de obicei tratați într-un cadru ambulatoriu cu heparină cu greutate moleculară mică (LMWH), evitând astfel monitorizarea de laborator a hemostazei. Se recomandă monitorizarea trombocitelor între zilele 5 și 8, pentru depistarea precoce a trombocitopeniei induse de heparină și trecerea la anticoagulant indirect. Hemoragiile severe sunt rare în timpul tratamentului cu LMWH. Doza de LMWH depinde de greutatea pacientului.

Terapia trombolitică este utilizată în stadiul acut al bolii și în mod excepțional în subacut. Fibrinoliza timpurie (până la ziua 3) duce la ocluzie venoasă în 80% din cazuri. Fibrinoliza tardivă are rezultate mai slabe. Terapia previne dezvoltarea PTFS în 66% din cazuri și reduce apariția BTE. Terapia trombolitică este asociată cu contraindicații grave și un risc mai mare de hemoragie și monitorizarea continuă pe termen lung a hemostazei. Tratamentul cu fibrinolitic durează câteva zile, în funcție de medicamentul utilizat (streptază, urokinază, rt-PA, t-PA) și regimul de tratament TVP. Terapia trombolitică este întotdeauna urmată de terapia cu heparină urmată de tratamentul cu anticoagulante indirecte.

Metodele chirurgicale de tratament și prevenire a TVP sunt limitate. Dacă există riscul de embolie cu obstrucție a creastei iliace, este adecvat să se efectueze o trombectomie de către un chirurg cu experiență, numai în primele 3-4 zile și în prezența datelor instrumentale pentru un tromb plutitor liber.


PREVENIRE
Prevenirea TVP are o mare importanță în practica zilnică. Conform Declarației de consens internațional, 1997 [4] categoriile de risc pentru TVP sunt:

1. Pacienți chirurgicali: risc ridicat - operații chirurgicale și urologice generale la pacienți peste 40 de ani, supraviețuitori ai TVP sau BTE, operații ortopedice majore la extremitățile inferioare; risc mediu - intervenții chirurgicale generale sau operații urologice la pacienți cu vârsta peste 40 de ani cu o durată a intervenției chirurgicale peste 30 de minute sau sub 40 de ani - atunci când se utilizează contraceptive orale.

2. Pacienți ginecologici: risc ridicat - TVP/BTE consumată, vârsta peste 60 de ani, boli maligne, trombofilie; risc mediu - vârsta peste 40 de ani și intervenții majore sau sub 40 de ani - în contracepția orală și intervenția chirurgicală majoră.

3. La obstetrică: risc ridicat - cu TVP/BTE, trombofilie; risc mediu - vârsta peste 40 de ani.

4. Pacienți cu medicină internă: risc ridicat - în apoplexie, decompensare cardiacă, trombofilie cu boli concomitente; risc mediu spre scăzut - la pacienții imobilizați cu boli cronice active - infecții, neoplasme etc. factori de risc.