Conf. Dr. Iv. Staykov, Dr. A. Simeonova

periodice picioarelor

Sindromul picioarelor neliniștite este una dintre bolile neurologice comune cu o prevalență cuprinsă între 5 și 15%. Se caracterizează prin senzații neplăcute la nivelul extremităților inferioare asociate cu dorința de mișcare. Simptomele apar în principal în timpul odihnei, sunt pronunțate seara și/sau noaptea, sunt ușurate de mișcare și pot duce la tulburări severe de somn. Caracteristicile pacienților cu acest sindrom sunt mișcările periodice ale picioarelor în timpul somnului nocturn.

Cuvinte cheie: sindromul picioarelor neliniștite, tulburări de somn, mișcări periodice ale picioarelor

Din punct de vedere clinic, diagnosticul se face pe baza anamnezei tipice și a stării neurologice negative. Sunt necesare teste suplimentare de laborator și neurofiziologice pentru a exclude sindromul picioarelor neliniștite. Ar trebui efectuată o examinare polisomnografică pentru a înregistra mișcările periodice ale picioarelor în timpul somnului. Indicația pentru tratamentul medicamentos este încălcarea calității vieții pacienților ca urmare a simptomelor senzoriale și motorii pronunțate, precum și a tulburărilor de somn.

În acest articol prezentăm conceptele moderne de etiologie, fiziopatologie, tablou clinic, diagnostic diferențial și tratamentul sindromului picioarelor neliniștite.

Introducere
Conform Clasificării internaționale a tulburărilor de somn (ICSD-2), publicată în 2005, tulburările de somn sunt împărțite în opt grupuri principale și numărul 85 de specii [1]. Principalele grupuri de tulburări de somn sunt:

  • Insomnie.
  • Tulburări ale respirației în timpul somnului.
  • Hipersomnie fără tulburări respiratorii.
  • Tulburări de ritm circadian.
  • Parasomnii.
  • Tulburări motorii legate de somn.
  • Simptome izolate.
  • Alte tulburări de somn.

Tulburările motorii legate de somn, respectiv Sindromul picioarelor neliniștite-RLS - G47.61 se încadrează în al șaselea grup. Pe lângă RLS, acest grup de tulburări de somn include și mișcări periodice ale picioarelor în timpul somnului - G47.62, crampe legate de somn - G47.63, bruxism legat de somn - G47.64, tulburări de mișcare ritmică, legate de somn - G47 .65, tulburări motorii nespecifice legate de somn - G47.60, tulburări motorii legate de droguri legate de somn - G47.66.

- Doctore, dacă nu mă poți ajuta, o să-mi tai picioarele. Așa de dramatic sună cuvintele unui pacient cu sindromul picioarelor neliniștite, publicate într-o broșură informativă a Asociației Americane a Tulburărilor de Somn.

RLS sau sindromul Wittmaack-Ekbom este o boală neurologică caracterizată prin disconfort la nivelul picioarelor și, mai rar, la nivelul mâinilor asociate cu neliniște motorie. Reclamațiile se intensifică mai ales seara și în repaus și sunt asociate cu o dorință constantă de mișcare, ceea ce duce la ameliorarea simptomelor. Senzațiile neplăcute se caracterizează prin pacienți precum mâncărime, furnicături, durere, crampe, căldură, care apar treptat la nivelul extremităților inferioare și se intensifică în repaus. Situațiile provocatoare tipice sunt imobilizarea (imobilizarea bolii sau ipsosul), zborul prelungit cu avionul, starea într-un cinematograf, teatru sau în fața unui televizor, conducerea etc.

Deși boala era cunoscută acum mai bine de 300 de ani, prima descriere detaliată a fost în 1945 de von Ekbom [2].

Prevalența RLS în populația generală este cuprinsă între 5 și 15%, la femeile însărcinate - 11%, la pacienții cu uremie - 15-20%, la pacienții cu osteoartrita - 24%, la pacienții cu poliartrită reumatoidă - peste 30% [ 3, 5]. Această prevalență o face una dintre bolile neurologice obișnuite, totuși este adesea ratată sau diagnosticată greșit [4,6]. În Germania, 9,8% din populația cu vârsta peste 65 de ani suferă de RLS [7]. Femeile sunt de obicei afectate mai des decât bărbații (13,9% - 6,1%) [7]. Există probabil peste 300.000 de persoane afectate de această boală în Bulgaria.

Etiologie și fiziopatologie
Studiile pentru elucidarea etiologiei și fiziopatologiei RLS au suferit o dezvoltare dinamică [8,9]. Studiile funcționale cu imagistică prin rezonanță magnetică au arătat activarea cerebelului și talamusului în timpul simptomelor senzoriale și activarea mezencefalului (nucleului ruber) și a ponsului în timpul activității motorii [10]. Formarea reticulară are o influență directă asupra ritmului de vigilență și somn și s-a crezut că structurile reticulare au fost probabil principalul generator de simptome în RLS [10,11].

Sa demonstrat că ritmul circadian joacă un rol important în aspectul fiziopatologic al bolii. Simptomele se agravează în prima jumătate a nopții (vârf între 23.00 și 01.00), coincizând cu scăderea circadiană a temperaturii corpului și scad sau dispar complet în a doua jumătate a nopții, coincidând cu creșterea acesteia (tip 1) [13] . S-au constatat modificări circadiene ale sistemului dopaminergic cu hipofuncție de mediere dopaminergică pe timp de noapte [13]. Aceste modificări circadiene, precum și faptul că simptomele RLS se îmbunătățesc cu tratamentul cu agoniști dopaminergici și, prin urmare, se agravează cu antagoniștii dopaminei, susțin teza rolului fiziopatologic al disfuncției neurotransmițătorului dopaminergic [13].

Studiile RMN funcționale și patoanatomice și ale lichidului cefalorahidian au arătat niveluri reduse de fier în substația nigra la pacienții cu RLS, precum și scăderea feritinei și creșterea transferului de lichid cefalorahidian [15,20,21]. Se știe că fierul este un co-factor important pentru enzima tirozin hidroxilază implicată în sinteza dopaminei.

Toate aceste studii au condus la teza conform căreia nivelul redus de fier din substanța lichidului cefalorahidian provoacă probabil disfuncții ale sistemului dopaminergic, care este baza fiziopatologică a RLS.

Transmiterea genetică[2,14,16,23]
Peste 50% dintre pacienții cu RLS idiopatică au un istoric familial pozitiv. Boala apare de 3 până la 5 ori mai des la pacienții cu antecedente familiale pozitive (rude de gradul I). Transmisia autosomală dominantă cu un grad ridicat de penetrare - 90-100% a fost dovedită. Au fost identificate 6 locații diferite: RLS 1 - 12q, RLS 2 - 14q, RLS 3 - 9p24-22, RLS 4 - 2q33, RLS 5 - 20p13, RLS 6 - 4q, RLS 7 - 17q.

Tablou clinic
Criteriile de diagnostic clinic pentru RLS au fost elaborate de Grupul de studiu internațional pentru sindromul picioarelor neliniștite (IRLSSG), care s-a ocupat de problemele acestei boli și au fost publicate oficial în 1995 [12]. Tabloul clinic al sindromului picioarelor neliniștite include 4 principale și 6 suplimentare, care sunt foarte frecvente la pacienții cu criterii RLS. Aceste criterii au fost revizuite în 2003 de Institutele Naționale de Sănătate (NIH) și publicate în același an în revista Sleep Medicine [23].

Criterii de bază

  • Dorința de a mișca membrele, provocată, asociată/fără legătură cu senzații neplăcute la nivelul picioarelor și mai rar la nivelul mâinilor (unilaterale sau bilaterale), cum ar fi furnicături, întindere, încălzire, mâncărime, durere.
  • Îmbunătățirea parțială sau completă a simptomelor după mișcare, cum ar fi mersul pe jos, masaj, întinderea membrelor, yoga și multe altele. Neliniște motorie - pacienții își mișcă membrele în pat, merg, se masează sau își întind picioarele pentru a ușura dorința de a mișca membrele și simptomele senzoriale.
  • Apariția sau agravarea simptomelor în timpul odihnei.
  • Apariția sau agravarea simptomelor seara sau noaptea.

Cele 4 criterii de mai sus sunt obligatorii pentru diagnosticul RLS.

Criterii suplimentare

  • Antecedente familiale pozitive: boala apare de 3 până la 5 ori mai des la pacienții cu antecedente familiale pozitive (rude de gradul I) decât la pacienții fără astfel de.
  • Răspuns clinic pozitiv la terapia cu dopamină.
  • Mișcări periodice la nivelul picioarelor:

A. Mișcări periodice ale membrelor sau picioarelor în somn (PLMS) sau mioclonul nocturn. PLMS și PLM apar la aproximativ 80-90% dintre pacienții cu RLS [16]. Acoperă doar picioarele sau picioarele mai mult decât brațele. Este o flexie dorsală recurentă stereotipică, unilaterală sau bilaterală a degetului mare cu răspândirea degetului mic, asemănătoare cu reflexul patologic al lui Babinski. Aceste mișcări pot fi însoțite de flexia articulațiilor gleznei, genunchiului și șoldului. Definiția actuală și criteriile de evaluare pentru PLM au fost elaborate de Asociația Americană a Tulburărilor de Somn. Acestea sunt următoarele:
- Debutul brusc al activității EMG în m. tibial anterior, care are o amplitudine de cel puțin 25% din amplitudinea măsurată în timpul calibrării.
- Durata dintre începutul și sfârșitul mișcărilor de 0,5-5 sec.
- Aspect secvențial (secvență) de cel puțin 4 sau mai multe mișcări la nivelul membrelor, care sunt separate de cel puțin 5 secunde, dar nu mai mult de 90 de secunde. De obicei distanța dintre două mișcări este cuprinsă între 20 și 40 de secunde. Ele apar cel mai adesea în prima sau a doua etapă a somnului.

Când indicele PLMS este peste 5 pentru toată noaptea, este considerat patologic. PLMS apare de obicei în prima jumătate a nopții și este însoțită de excitare în EEG.

Forme clinice
Există două forme clinice ale RLS - idiopatică (primară) și simptomatică (secundară). Cele două forme sunt aproape indistincte în simptomele clinice [12]. În forma idiopatică, alte boli ca cauză a RLS nu pot fi diagnosticate. Cele mai frecvente forme simptomatice ale RLS sunt la insuficiența renală și la pacienții cu hemodializă (asociați cu uremie) [18]. Prevalența RLS la astfel de pacienți este cuprinsă între 22 și 57% [18,19]. RLS este frecventă la pacienții cu polineuropatie, radiculită, sarcină, deficit de fier sau niveluri scăzute de feritină, artrită reumatoidă [19,22]. Unele medicamente precum neurolepticele clasice, metoclopramida, antidepresivele cu trei și patru cicluri, litiul și altele. poate induce sau agrava simptomele RLS [11].

RLS este o boală cronică progresivă. Remisiunile apar în principal în formele secundare de RLS. În timp, simptomele pe timp de noapte se intensifică și apar mai des. Progresia simptomelor duce la necesitatea terapiei între 50 și 60 de ani [11].

Simptomele motorii din RLS arată un anumit ritm circadian cu apariția și intensificarea simptomelor în prima jumătate a nopții și dispariția sau reducerea simptomelor în a doua jumătate. Pacienții cu PLMS și narcolepsie sau apnee de somn prezintă o distribuție uniformă a simptomelor motorii pe tot parcursul nopții.

Profilul de somn în RLS arată o creștere a stării de veghe și somn 1 și 2. Etapele 3 și 4 sunt semnificativ reduse sau absente. Adesea, latența REM este prelungită, iar durata REM este scurtată (Fig. 1).

Diagnosticul și diagnosticul diferențial
Diagnosticul bolii se face în primul rând prin luarea unui istoric detaliat. Simptomele subiective sunt evaluate folosind o scală (scara severitei RLS), care a fost creată de IRLSSG [24,25]. Starea neurologică cu electromiografie (EMG) și electroneuronografie (ENG) este a doua doar după diagnosticul RLS. EMG și ENG sunt importante pentru excluderea formelor secundare RLS, cum ar fi polineuropatia sau radiculita lombosacrală. La pacienții cu RLS idiopatică, aceste teste sunt de obicei fără anomalii. DD se face cu toate bolile de mai sus. De exemplu, pacienții cu polineuropatie sau radiculită prezintă simptome neurologice similare, dar spre deosebire de RLS, simptomele nu au un ritm circadian și nu se ameliorează după mișcare. Clinic și prin efectuarea sonografiei Doppler, bolile arteriale sau venoase ale extremităților inferioare care seamănă cu tabloul clinic al RLS pot fi excluse [11]. Când domină tabloul clinic al tulburărilor de somn, se efectuează DD cu narcolepsie, apnee obstructivă de somn, insomnie primară. Acest lucru este posibil numai prin efectuarea analizei polisomnografice (PSG) [26].

Studii specifice neurofiziologice
Analiza polisomnografică este un test crucial și rămâne „standardul de aur” în diagnosticarea pacienților cu SLR și alte tulburări de somn. PSG este realizat cu conductori standard și este evaluat conform Rechtshafen și Kalez [27]. UGS cuprinde EEG, EMG preluat de la m. tibial anterior bilateral, precum și din zona bărbiei, ECG, electrooculografie, fluxul de aer inhalat, excursii respiratorii. Aproximativ 80-90% dintre pacienții cu RLS au PLMS polisomnografic. Toate PLMS și asocierea lor cu excitațiile ar trebui să fie diagnosticate.

Excitări sau așa-numitele o reacție de trezire este o schimbare bruscă (accelerare) a frecvenței EEG. Criteriile pentru excitații sunt definite de Asociația Americană a Tulburărilor de Somn [28]. Cei mai importanți parametri polisomnografici care caracterizează apariția PLM sunt indicele PLMS (numărul de PLMS pentru 1 oră împărțit la timpul total de somn înregistrat) și indexul de excitare PLMS (numărul de PLMS asociate cu excitații timp de 1 oră împărțit la somnul total înregistrat timp). Eficiența somnului polisomnografic este evaluată în principal prin trei parametri: eficiența somnului (timpul total de somn împărțit la timpul total petrecut în pat în procente), latența somnului (prima apariție a etapei 2 după oprirea luminii) și rata de veghe în perioadele de somn ( timpul de la latența somnului până la trezirea finală a pacientului dimineața).

Alte teste specifice RLS sunt actigrafia și testul de imobilizare (singurul test obiectiv pentru evaluarea PLM treaz). Actigrafia se realizează folosind un actimetru plasat pe articulația gleznei. În acest fel, toate mișcările periodice ale picioarelor sunt înregistrate în ambulatoriu. S-a demonstrat că există un nivel ridicat de asemănare între PLMS raportate polisomnografic și cele înregistrate cu actigrafie PLM [29]. Această metodă este utilizată ca screening sau pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului în RLS [29].

Terapie
O indicație pentru tratamentul medical este încălcarea calității vieții pacienților cu RLS ca urmare a simptomelor senzoriale și motorii pronunțate. Sunt raportate tulburări de somn, precum și somnolență crescută și oboseală în timpul zilei. Terapia este simptomatică. Terapia cauzală este posibilă numai în forme simptomatice. Remisiunea completă poate apărea numai în RLS secundar, ca după transplantul renal de succes la pacienții cu hemodializă și RLS.

Terapia fără medicamente include evitarea alcoolului, fumatul și băuturile cu cofeină. În primul rând se recomandă igiena somnului. La niveluri serice de feritină sub 45-50 µg/l, se recomandă corectarea deficitului de fier cu sulfat de fier la o doză de 325 mg de două ori pe zi cu vitamina C 100-200 mg. Dacă este necesară terapie pentru forma idiopatică, se recomandă terapia dopaminergică cu medicamente L-Dopa sau agoniști dopaminergici [36]. Principalele probleme ale terapiei cu L-Dopa sunt apariția așa-numitelor. „Augmentarea” fenomenului de revenire [30]. „Augmentarea” duce la creșterea simptomelor în timpul zilei, adică. la o schimbare a ritmului circadian al simptomelor de la noapte la zi [31]. La unii pacienți, aceste două fenomene sunt un factor limitativ pentru tratamentul cu L-Dopa și sunt aproape inexistente în terapia cu agoniști dopaminergici. Dacă această terapie este ineficientă sau dacă apar reacții adverse, pot fi utilizate benzodiazepine, anticonvulsivante, agoniști ai benzodiazepinelor sau opiacee [24,32,33]. Cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei cu opiacee sunt depresia, greața sau constipația și mai puțin frecvent dependența [30,32]. Diferitele tipuri de terapie sunt prezentate în Fig. 1.

În sindromul picioarelor neliniștite ușoare până la moderate, terapia cu magneziu a dus la o îmbunătățire semnificativă statistic atât a simptomelor subiective, cât și a tulburărilor de somn legate de PLMS [34]. S-a demonstrat că melatonina poate duce la o scădere semnificativă statistic a indicelui PLM și PLM-Arousals cu mișcări periodice ale picioarelor [35]. Se crede că resincronizarea ritmului circadian are loc în PLMS și acest lucru duce la îmbunătățirea simptomelor [35]. Există încă o lipsă de cercetare sistematică în acest domeniu.

Concluzie
RLS este una dintre bolile neurologice obișnuite, dar este adesea ratată sau diagnosticată greșit. RLS este o boală cu o componentă genetică pronunțată. Tratamentul cu agoniști de dopamină are un efect bun asupra simptomelor.