pancreasului

Neoplasmul malign al pancreasului este un tip agresiv de cancer cu supraviețuire minimă datorită caracteristicilor biologice speciale ale tumorii și lipsei simptomelor înainte de stadiul avansat al bolii.

Cancerul pancreatic apare atunci când celulele din pancreas încep să se înmulțească fără control și să formeze o masă. Aceste celule canceroase au capacitatea de a invada alte părți ale corpului. În general tumori maligne ale pancreasului poate fi împărțit în două grupuri generale. Majoritatea cazurilor (aproximativ 99%) apar în partea pancreasului care produce enzime digestive, cunoscută sub numele de componenta exocrină. Există mai multe subtipuri de cancer pancreatic exocrin, dar diagnosticul și tratamentul lor au multe caracteristici comune. Minoritatea cancerelor care apar în țesutul pancreasului producător de hormoni (endocrin) au caracteristici clinice diferite și se numesc tumori neuroendocrine pancreatice.

Cancerul pancreatic este rar înainte de vârsta de 40 de ani și mai mult de jumătate din toate cazurile de adenocarcinom pancreatic apar la cei cu vârsta peste 70 de ani. Cancerele pancreatice pot apărea din părțile exocrine și endocrine ale pancreasului, dar 95% dintre acestea se dezvoltă din partea exocrină, inclusiv epiteliul ductal, celulele acinare, țesutul conjunctiv și țesutul limfatic. Aproximativ 75% din toate carcinoamele pancreatice apar în capul sau gâtul pancreasului, 15-20% apar în corpul pancreasului, iar 5-10% apar în coadă.

Fumatul de tutun este cel mai frecvent factor de risc recunoscut pentru cancerul pancreatic. Altele includ obezitate, consum ridicat de alcool, antecedente de pancreatită și diabet, antecedente familiale de cancer pancreatic și, eventual, factori alimentari selectați. Doar 5-10% sunt ereditare.

Deoarece riscul de cancer pancreatic este mai mare la pacienții diagnosticați recent cu diabet zaharat, s-a sugerat că diabetul poate fi cel puțin parțial o consecință sau o manifestare precoce a cancerului pancreatic. Cu toate acestea, Consorțiul internațional pentru controlul cancerului pancreatic raportează că riscul de 30% al cancerului pancreatic persistă mai mult de 2 decenii după diagnosticarea diabetului, ceea ce susține ipoteza că diabetul are un rol cauzal în cancerul pancreatic.

Mai puțin de 5% din toate tumorile maligne ale pancreasului sunt asociate cu pancreatita cronică subiacentă. Consumul de alcool nu pare a fi un factor de risc independent pentru cancerul pancreatic decât dacă este asociat cu pancreatită cronică.

Grupul exocrin este dominat de adenocarcinom pancreatic (variațiile acestui nume pot adăuga „invazive” și „ductale”), care este de departe cel mai frecvent tip, reprezentând aproximativ 85% din toate cazurile de cancer pancreatic. Aproape toate încep în canalele pancreasului, cum ar fi adenocarcinomul ductal pancreatic. Acest lucru se întâmplă în ciuda faptului că țesutul din care provine - epiteliul ductal pancreatic - reprezintă mai puțin de 10% din pancreas după volumul celular, deoarece reprezintă doar canalele. Acest cancer își are originea în conductele care transportă secrețiile (cum ar fi enzimele și bicarbonatul) departe de pancreas. Aproximativ 60-70% din adenocarcinoame apar în capul pancreasului.

Următorul tip cel mai frecvent de carcinom cu celule acinare al pancreasului apare în grupurile de celule care produc aceste enzime și este un pancreas exocrin cu 5%. La fel ca cancerele endocrine „funcționale” descrise mai jos, carcinoamele celulare acinare pot provoca supraproducția anumitor molecule, în acest caz enzimele digestive, care pot provoca simptome precum erupții cutanate și dureri articulare.

Cistadenocarcinoamele reprezintă 1% din cancerele pancreatice și au un prognostic mai bun decât alte tipuri exocrine. Pancreatoblastomul este o formă rară, cea mai frecventă în copilărie și cu un prognostic relativ bun. Alte tipuri de cancer exocrin includ carcinoamele adenozchmoase, carcinoamele pulmonare, carcinoamele hepatoide, carcinoamele coloidale, carcinoamele nediferențiate și carcinoamele nediferențiate cu celule gigantice asemănătoare osteoclastelor. Tumora pseudopapilară solidă este o neoplasmă rară de grad scăzut, care afectează în principal femeile mai tinere și de obicei are un prognostic foarte bun.

Minoritatea din tumori maligne ale pancreasului, care apar în altă parte a pancreasului sunt predominant tumori neuroendocrine pancreatice. Tumorile neuroendocrine sunt un grup divers de tumori benigne sau maligne care apar din celulele neuroendocrine ale corpului care sunt responsabile de integrarea sistemelor nervoase și endocrine. Rețelele pot începe în majoritatea organelor corpului, inclusiv în pancreas, unde toate tumorile maligne sunt considerate rare. Aceste tumori sunt grupate în tipuri „funcționale” și „nefuncționale”, în funcție de măsura în care produc hormoni. Tipurile funcționale secretă hormoni precum insulina, gastrina și glucagonul în sânge, adesea în cantități mari, ducând la simptome grave, cum ar fi scăderea zahărului din sânge, dar favorizând, de asemenea, detectarea relativ timpurie. Cele mai frecvente tumori funcționale sunt insulinoamele și gastrinoamele, numite după hormonii pe care îi secretă. Speciile care nu funcționează nu secretă suficient hormoni pentru a provoca simptome clinice evidente.

De obicei, cancerele pancreatice se metastazează mai întâi la ganglionii limfatici regionali, apoi la ficat și, mai rar, la plămâni. De asemenea, poate invada direct organele viscerale din jur, cum ar fi duodenul, stomacul și colonul, sau poate metastaza pe orice suprafață a cavității abdominale prin răspândirea peritoneală. Pot exista ascite și acest lucru are un prognostic sinistru. Cancerul pancreatic se poate răspândi pe piele ca metastaze nodulare dureroase. Metastaza osoasă este neobișnuită.

Cancerul pancreatic se răspândește rar la creier, dar poate provoca carcinomatoză meningeală

Acest articol va discuta mai detaliat adenocarcinomul pancreatic. Infiltrarea adenocarcinomului ductal al pancreasului este o adevărată enigmă. Pe de o parte, este una dintre cele mai letale dintre toate tumorile maligne solide. Pe de altă parte, glandele neoplazice pot fi deosebit de bine diferențiate și poate fi dificil să se facă distincția între o glandă non-neoplazică reactivă și o glandă invazivă adenocarcinom.

Adenocarcinoamele ductale macroscopic tind să fie mari (dimensiunea medie a adenocarcinoamelor rezecate chirurgical este de 3 centimetri). Conturul tumorii este de obicei definit incorect. Neoplasmele mai mari pot avea necroză centrală și modificări chistice secundare. Aceste tipuri de cancer invadează și obstrucționează sistemele ductale asociate. Drept urmare, cancerele din capul pancreasului îngustează adesea atât pancreasul, cât și conducta biliară comună distală, ducând la dilatarea ambelor conducte în amonte, care este denumită radiografic drept „dublu canal”.

Modificările macroscopice și microscopice ale pancreatitei cronice sunt adesea asociate cu adenocarcinoamele ductale, iar uneori fibroza poate imita aspectul sclerotic al carcinomului, estompând macroscopic distincția dintre carcinom și regiunile pancreatitei. Unele forme localizate de pancreatită pot simula, de asemenea, cancerul datorită apariției masei fibroase care implică doar o parte a organului.

Adenocarcinoamele ductale infiltrante sunt definite, după cum sugerează și numele, prin prezența glandelor neoplazice invazive. Două trăsături distinctive se remarcă pentru acest tip de cancer la nivel microscopic ușor. În primul rând, adenocarcinoamele ductale provoacă o reacție desmoplastică intensă, mai ales în pancreasul însuși (desmoplasia poate fi mai puțin pronunțată sau absentă în focarele metastatice). Acest răspuns desmoplastic poate depăși glandele neoplazice, astfel încât celulele neoplazice sunt de fapt depășite de celulele non-neoplazice în multe dintre aceste tumori. Reacția desmoplastică constă dintr-un amestec de colagen dens, fibroblaste, vase delicate și celule inflamatorii. A doua caracteristică care distinge infiltrarea adenocarcinoamelor ductale a pancreasului este că, în ciuda caracterului extrem de letal al acestui cancer, glandele neoplazice sunt adesea extrem de bine diferențiate. De fapt, la nivel microscopic ușor, poate fi foarte dificil să se facă distincția între glandele neoplazice ale carcinomului infiltrant și glandele reactive ale pancreatitei cronice. Prin urmare, criteriile histologice bine definite ar trebui aplicate cu atenție și sistematic atunci când se interpretează biopsiile și se evaluează rezecțiile.

Pancreasul normal este alcătuit din lobuli dispuși „spate în spate”. Canalele mici sunt de obicei situate în centrul acestor lobuli, iar lobulii înșiși sunt compuși în principal din celule acinare. Adenocarcinomul ductal infiltrat se caracterizează printr-un aranjament aleatoriu al glandelor (Figura 1A). Pe măsură ce glandele se infiltrează în țesutul conjunctiv, acestea nu mai sunt reținute de o arhitectură ordonată. În schimb, unele glande sunt orientate într-o direcție, alte glande în alta.

Invazia perineurală este foarte frecventă în adenocarcinomul ductal al pancreasului și indică faptul că celulele epiteliale au capacitatea de a invada țesutul conjunctiv (Figura 1B). Este adesea cel mai bine evaluat la marginea anterioară a tumorii, deși poate fi văzut peste tot în leziune.

Invazia vasculară este frecventă și în adenocarcinomul ductal al pancreasului și indică faptul că celulele epiteliale au capacitatea de a invada prin țesutul conjunctiv și prin straturile pereților vasculari. Similar invaziei perineurale, invazia vasculară este foarte frecventă în adenocarcinoamele ductale ale pancreasului (Figura 1C).

În pancreasul normal, vasele musculare sunt prezente în periferia lobulilor, separați de conductele normale de mai multe celule acinare. Celulele acinare se pot pierde în pancreatita cronică, dar în majoritatea cazurilor se păstrează separarea conductelor și a vaselor musculare. În schimb, deoarece adenocarcinoamele ductale invadă țesuturile, glandele neoplazice perturbă arhitectura sistemică și pot fi găsite adiacente arterelor musculare (Figura 1D).

Actuala regulă cunoscută „patru la unu” ajută și la diagnosticarea adenocarcinomului ductal. Nucleii dintr-o singură glandă reactivă nu variază de obicei în mărime cu mai mult de patru la unu. Aceasta înseamnă că aria nucleului dintr-o glandă benignă nu va fi de patru ori mai mare decât vecinul său. Prin urmare, constatarea unei variații a dimensiunii nucleare mai mare de patru la unu este foarte anormală și sugerează că gradul de pleomorfism este mai consistent cu carcinomul invaziv (Figura 2B).