sângerare

Varicele esofagului sunt o schimbare patologică a venelor esofagului, caracterizată printr-o creștere inegală a lumenului lor cu o proeminență a peretelui, dezvoltarea curburii nodulare a vaselor de sânge.

Varicele esofagului sunt localizate în stratul submucosal al esofagului inferior și sunt colaterale portosistemice care leagă circulația venoasă portală și sistemică. Se pot dezvolta în orice stare care duce la hipertensiune portală, dar sunt cel mai frecvent asociate cu ciroza alcoolică.

Epidemiologie

Deși varicele se pot forma oriunde în tractul gastro-intestinal, cel mai adesea apare la câțiva centimetri de esofagul distal. Varicele esofagului apar la aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză. Ulcerul gastric sau peptic este prezent la 5-33% dintre pacienții cu hipertensiune portală.

Incidența varicelor esofagiene variază de la 30% la 70% dintre pacienții cu ciroză, iar 9-36% dintre pacienți au varice cu risc ridicat. Varicele esofagului se dezvoltă la pacienții cu ciroză la o rată anuală de 5-8%, dar noduli care sunt suficient de mari pentru ca sângerarea să apară sunt observați în doar 1-2% din cazuri. La aproximativ 4-30% dintre pacienți, ulcerele mici vor crește, ceea ce crește riscul de sângerare.

Etiologie

Motivele pentru varice esofagiene fără sângerare sunt adesea asociate cu o presiune crescută în sistemul venei portale. Flebectazia este mult mai puțin probabil să se dezvolte pe fondul hipertensiunii sistemice sau a patologiei congenitale. Cel mai adesea, presiunea în v.portae crește în ciroză sau altă patologie hepatică severă, tumori ale ficatului sau pancreasului, care comprimă vena portă, și pot apărea tromboze portale sau tulburări de dezvoltare. În acest caz, sângele este separat de sistemul de vene portale prin colaterale prin vasele stomacului în venele esofagului, drept urmare presiunea din ele crește semnificativ. Deoarece pereții venelor esofagului sunt foarte subțiri, atunci când sunt supraîncărcați cu volumul de sânge, se întind odată cu formarea de vene varicoase. În afectarea ficatului, ganglionii varicoși sunt localizați cel mai adesea în esofagul inferior și la intrarea în stomac, în timp ce în hipertensiunea sistemică nodulii sunt mai mici și sunt de obicei localizați pe toată lungimea organului. Varicele se pot forma și cu compresia venei cave superioare, cu afectarea severă a tiroidei, sindromul Chiari.

Varicele esofagului sunt o consecință a hipertensiunii portale. La rândul său, hipertensiunea portală poate complica evoluția multor boli și, prin urmare, poate separa:

  • bloc portal intrahepatic (ciroză, hepatită cronică, tumori, tuberculoză, sifilis, echinococoză, amebioză, amiloidoză, fibroză chistică și alte boli ale ficatului)
  • blocada extrahepatică (tromboza venei porte, compresia acesteia cu tumori, chisturi, aderențe, ganglioni limfatici, calculi biliari etc.)
  • formă mixtă de blocare a fluxului sanguin portal. Mai rar, flebectazia se observă în hipertensiunea arterială a cercului mare al circulației sanguine datorită insuficienței cardiace cronice; cu compresia venei cave superioare de către tumori.

Hipertensiunea portală și leziunile varicoase ale esofagului la adulți sunt cauzate mai des de blocarea intrahepatică și, la o vârstă fragedă, blocarea extrahepatică a fluxului sanguin portal. Când există o dificultate la ieșirea venelor esofagului, deoarece acestea au un sprijin slab sub forma unui strat submucos liber, încep să se extindă, să se răsucească și să se prelungească, formând noduli - vene varicoase. În hipertensiunea portală, varicele sunt localizate în segmentele distale ale esofagului, dimensiunea lor este de obicei de 3 ori mai mare la un pacient cu boli cardiovasculare.

Patogenie

Hipertensiunea portală este o creștere patologică a presiunii venei porte datorită diferenței de gradient de presiune între vena portă și vena cavă inferioară. Acesta este rezultatul modificărilor rezistenței venei portale, alături de modificările fluxului. În hipertensiunea portală, colateralul portosistemic decomprimă circulația portală și provoacă varice esofagiene.

Procesele de blocare mecanică și dinamică duc la un ciclu lung, care contribuie la o creștere a hipertensiunii portale. Continuarea acestui întreg proces sunt varicele esofagiene. Varicele se formează ca urmare a efortului organismului de a decomprima vena portă și de a returna sângele în sistemul circulator sistemic. Corpul realizează acest lucru dezvoltând colaterale venoase portosistemice. Aceste situri includ rectul, cordonul ombilical, retroperitoneul și esofagul distal și stomacul proximal. Majoritatea pacienților vor dezvolta varice gastroesofagiene, deoarece acest lucru permite cel mai mare flux colateral prin venele esofagului și stomacului.

Tablou clinic

Varicele esofagului pot fi uneori asimptomatice de ani de zile sau pot fi însoțite de manifestări minore care maschează suferința de bază (ciroză, hepatită, tumoare și altele). Aceasta este de obicei greutate în spatele sternului, eructații, disfagie moderată, arsură, arsuri la stomac și alte simptome cauzate de esofagita peptică concomitentă asociată cu varicele. Uneori esofagita cu dublă geneză (stagnantă și peptică) este la fel de pronunțată ca prevalentă în clinică, necesită o corecție chirurgicală și terapeutică urgentă. De asemenea, pot apărea dificultăți la înghițire și palpitații.

Destul de des aceste simptome sunt confundate cu esofagita, care se caracterizează prin inflamația esofagului. Această boală însoțește și apariția progresivă a varicelor.

Diagnostic

Esofagogastroduodenoscopia este etalonul de aur în diagnosticul de varice esofagiene fără sângerare. Varicele esofagiene sunt detectate prin endoscopie superioară și inferioară. Esofagogastroscopia este principala metodă pentru diagnosticul și tratamentul varicelor esofagiene. În plus, cu ajutorul acestui studiu este posibil să se determine severitatea modificărilor trofice ale mucoasei esofagiene și a pereților venelor, precum și să se identifice factorii de risc pentru sângerare (dilatație esofagiană, esofagită erozivă, telangiectazii și markeri roșii: cireș roșu pete, pete hematochistice).

Esofagogastroduodenoscopia se efectuează la toți pacienții cu suspiciune de hipertensiune portală. În plus, la toți pacienții cu ciroză hepatică este necesar să se suspecteze posibilitatea acestei complicații și să se efectueze esofagogastroduodenoscopie. Dacă se constată varice ale esofagului sau stomacului, diagnosticul de hipertensiune portală nu este pus în discuție.

Ocazional, detectarea varicelor esofagului este o constatare accidentală la pacienții care au fost testați pentru disfagie sau dispepsie rezistentă la terapie. Astfel de pacienți au nevoie de o examinare amănunțită pentru a confirma diagnosticul de hipertensiune portală.

Dacă starea pacienților cu ciroză este stabilă, atunci esofagogastroduodenoscopia se efectuează o dată la 2-3 ani. Dacă starea pacienților cu ciroză este stabilă și varicele lor sunt mici, repetați esofagogastroduodenoscopia o dată la 1-2 ani pentru a evalua dinamica procesului patologic.

Examinarea cu raze X a esofagului cu suspensie de bariu este o metodă simplă și accesibilă. Diagnosticul cu ultrasunete face posibilă evaluarea unui număr de semne obiective de hipertensiune portală:

  • varice în partea superioară a esofagului cu îngroșarea pereților săi
  • creșterea dimensiunii ficatului și splinei
  • apariția anastomozelor portocalii
  • ascita
  • încetinirea fluxului sanguin în vena portală în conformitate cu rezultatele unui studiu Doppler
  • reducerea fluxului sanguin volumetric în vena portă și ramurile acesteia în funcție de rezultatele angiografiei duplex

Rezonanța magnetică nucleară permite:

  • obțineți o imagine a organelor parenchimatoase ale cavității abdominale, vaselor mari, spațiului retroperitoneal diagnostică boli difuze și focale ale altor organe ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal
  • determina marimea exacta a ficatului, splinei, prezenta ascitei, starea si imaginea vaselor mari

Ecografia endoscopică este o metodă neinvazivă pentru evaluarea stării vaselor mari ale venei porte și ale sistemului colateral. Monitorizarea endosonografică a scleroterapiei sau a ligaturii venelor vă permite să identificați până la 30% din cazurile de ocluzie venoasă necorespunzătoare precoce și să obiectivați rezultatele terapiei.

Tratament

Tratamentul standard pentru varicele esofagiene include managementul medical, intervenția chirurgicală sau procedurile radiologice intervenționale. Aceste măsuri sunt concepute pentru a reduce presiunea portală și, astfel, pentru a reduce riscul de sângerare acută. A fost sugerat tratamentul endoscopic pentru varicele esofagiene. Obstrucția temporară a varicelor gastrice care sunt adiacente varicelor esofagiene poate fi obținută prin introducerea unei sonde Sengstaken-Blakemore, urmată de insuflarea unui balon gastric, care este apoi tras sub diafragmă. Această procedură pe termen scurt este asociată cu o mortalitate ridicată. Transplantul hepatic crește supraviețuirea la pacienții cu ciroză hepatică.

Tratamentele chirurgicale standard care sunt asociate cu o incidență ridicată a encefalopatiei postoperatorii includ șuntul portal-kaval sau formarea de șunt splenico-renal. Cu toate acestea, deoarece intervenția chirurgicală nu pare să prelungească supraviețuirea la pacienții cu ciroză și varice, nu se mai efectuează frecvent.

Radiologii au studiat utilizarea unei abordări transjugulare a plasării unui șunt portosistemic intrahepatic (1992). Pe lângă faptul că provoacă o scădere rapidă a presiunii portale, această procedură permite radiologului să evalueze gradul de presiune diferențială reziduală între vena portă și vena hepatică. Deși procedura nu poate fi utilizată la pacienții cu tromboză venoasă portală, pare a fi eficientă în reducerea riscului de sângerare recurentă. Nu există dovezi că acest lucru poate prelungi supraviețuirea. Complicațiile postprocedurale includ hemoragia varicoasă persistentă, encefalopatia și insuficiența hepatică progresivă. Scăderea excesivă a presiunii portale medii este asociată cu o incidență mai mare a complicațiilor post-procedură.

Tratamentele endoscopice sunt concepute pentru a șterge varicele esofagiene fără sângerare, deși nu există dovezi că astfel de tratamente cresc supraviețuirea pacienților. Cele două proceduri principale presupun injectarea în timpul endoscopiei superioare a varicelor cu agenți sclerozanți într-o zonă de 5 cm lângă nodul gastroesofagian și plasarea de benzi în timpul endoscopiei superioare a varicelor aproape de nodul gastroesofagian. Agenții de sclerozare care au fost studiați includ oleat de etanolamină, moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu și polidocanol. Complicațiile tratamentului endoscopic includ ulcerația esofagiană locală și hemoragia ulterioară.

Prognoza

Prognosticul bolii este nefavorabil - varicele esofagului fără sângerare sunt incurabile, odată cu apariția acestei boli trebuie luate toate măsurile pentru a preveni progresia patologiei și sângerările fatale. Chiar prima apariție a sângerării înrăutățește semnificativ prognosticul, reducând speranța de viață la 3-5 ani.

Singura metodă de prevenire a varicelor esofagiene este prevenirea și tratarea în timp util a bolilor care provoacă această patologie. Dacă există antecedente de boli hepatice care pot duce la ciroză și creșterea presiunii în vena portală, pacientul trebuie examinat în mod regulat de către un gastroenterolog pentru a detecta dilatarea la timp a esofagului.

Cu boala deja dobândită ar trebui să urmeze o dietă strictă: alimentele ar trebui să fie fierte sau fierte, se recomandă să nu consumați alimente groase sub formă de bucăți mari. Nu consumați alimente prea reci sau fierbinți, grosiere sau alimente tari pentru a preveni rănirea esofagului. Pentru a preveni refluxul conținutului stomacului în esofag, capul este ridicat în timpul somnului. Pentru a evita sângerarea, se recomandă excluderea exercițiilor fizice grele și a ridicării greutăților.