Dr. Elena Goranova, conf. Univ. Dr. M. Stankev

Insuficiența venoasă cronică (CVI) este una dintre cele mai frecvente boli în economiile dezvoltate. Urbanizarea modernă și volumul activ de muncă pe jos, caracteristic majorității ocupațiilor, de-a lungul anilor a dus la o creștere semnificativă a CVI. Specificitatea lor, caracterizată printr-o mortalitate relativ scăzută, dar cu o morbiditate foarte mare, duce, pe de o parte, la neglijarea problemei de către pacient, iar pe de altă parte - la o pierdere treptată a capacității sale de muncă și la un declin complex al calității vieții sale . Deseori primele simptome ale CVI (greutate la nivelul picioarelor, umflături ușoare sau mâncărimi ale pielii) trec neobservate. Stadiile avansate ale bolii duc la afectarea capacității de muncă, la calitatea scăzută a vieții și la incapacitatea timpurie.

Contactul pacient-medic se face de obicei numai atunci când sunt prezente simptomele stadiului avansat al bolii, și anume - umflături semnificative ale picioarelor, crampe musculare severe, ulterior - modificări trofice ale pielii, ulcere varicoase și complicații asociate.


Epidemiologie
Astăzi, mai mult de 30% din populația adultă din Europa suferă de insuficiență venoasă cronică (CVI) [1]. Conform ultimelor studii din 2006 în Bulgaria, 38% dintre pacienți au solicitat ajutor medical care suferă de vene varicoase [2]. Distribuția între sexe este în detrimentul femeilor 3,5: 1.

Etiologie
Factorii de risc, cum ar fi vârsta, sexul, sarcina, greutatea, înălțimea, dieta și obiceiurile alimentare, utilizarea contraceptivelor, ocupația, poziția forțată în poziție verticală sau așezat joacă un rol semnificativ în apariția și dezvoltarea bolii. Tromboza venoasă trecută și ereditatea sunt cele mai pronunțate pentru prezentarea clinică [3]. Factorul „tromboflebită experimentată” este un semn grav al reapariției iminente în viitor. Se estimează că informațiile genetice sunt transmise în 50% din cazuri, afectând femeile mai des decât bărbații și sunt semnificativ mai pronunțate în cazurile în care ambii părinți suferă. Sarcina familială este prezentă la 68,05% dintre pacienți, cu 13,5% moștenit de la tată și 39,7% de la mamă.

Patoanatomie și fiziopatologie
Varicele sunt alungire anormală, plierea și dilatarea peretelui venos, care este adesea cauzată de creșterea presiunii intravenoase. De obicei, sângele din sistemul intravenos curge spre inimă sub influența pompei musculare și ca urmare a contracției mușchilor extremităților inferioare la mers și sub influența presiunii negative formate în timpul respirației. Într-o poziție verticală prelungită și într-un stil de viață sedentar, fluxul sanguin încetinește și condițiile pentru hipertensiunea venoasă cresc. Hipertensiunea venoasă este una dintre cauzele distrugerii valvulare a valvelor venoase la diferite niveluri, ceea ce duce la apariția refluxului, care previne în continuare direcția edemului venos. Creșterea presiunii intravenoase, la rândul său, provocând dilatarea pereților vasculari, crește permeabilitatea și proliferarea exudativă a macromoleculelor, a elementelor modelate și a fluidelor. Procesele fiziopatologice descrise în acest mod stau la baza reclamațiilor subiective ale pacienților.

Clasificare
Din 1994, clasificarea internațională CEAP a fost utilizată pentru a determina stadiul bolii. Se bazează pe patru componente - clinic (C), etiologic (E), anatomic (A) și fiziopatologic (P). Această clasificare este îmbogățită cu subgrupuri care permit determinarea precisă a întinderii, originii și localizării bolii

Clasa C
C0 - fără semne vizibile sau palpabile ale bolii venoase;
C1 - telangiectaziile, venele reticulare;
C2 - varice (Fig. 1);
C3 - edem, fără modificări ale pielii;
C4 - modificări ale pielii datorate bolii venoase - pigmentare, eczeme venoase, lipodermatoscleroză;
C5 - modificări ale pielii și ulcer vindecat;
C6 - modificări ale pielii și ulcer activ (Fig. 2).

Clasa E - Еc - congenital, Ep - primar (idiopatic), Es - secundar.
Clasa a - As1-5 - vene superficiale, Ad6-16 - vene profunde, Ap17-18 - vene perforante.
Clasa P - Pr - reflux, Po - obstrucție, Pr, o - reflux și obstrucție.

Clinica

Boala este cronică. Se caracterizează printr-o dezvoltare lentă, treptat progresivă.
În clasele primare (C0, C1) pacienții nu au nicio plângere, se observă vene varicoase mici și singure, iar pacienții (în majoritate femei) caută ajutor medical din motive cosmetice.
În cursurile ulterioare există plângeri intermitente de greutate, disconfort, umflături ușoare în jurul și deasupra gleznelor, oboseală ușoară a picioarelor. Toate aceste plângeri sunt tranzitorii și apar după încărcarea statică prelungită a picioarelor într-o poziție verticală sau prelungită așezată, de obicei la sfârșitul zilei. După o scurtă odihnă în poziție orizontală, acestea dispar rapid. Examinarea obiectivă a relevat modificări minore varicoase în sistemul venelor subcutanate mari și mici, fără modificări ale aparatului lor valvular. Varicele de obicei nu ies deasupra pielii, sunt moi, nedureroase, ușor de golit sub presiune. Pielea membrelor inferioare este neschimbată.


extremităților
FIG. 1. Insuficiență venoasă cronică CEAR II


FIG. 2. Insuficiență venoasă cronică CEAR VI


În clasele de după C3, reclamațiile se intensifică, devin mai de durată, mai greu de trecut după o pauză. Apar dureri plictisitoare și arsuri în zona varicelor. Uneori, de obicei noaptea, apar crampe musculare, însoțite de dureri ascuțite. Umflarea devine obligatorie după supraîncărcarea picioarelor și trece numai după o lungă odihnă de noapte. Autostrăzile subcutanate parțial sau complet dilatate și afluenții acestora pot fi văzuți de-a lungul extremităților inferioare. Venele sunt moi, nedureroase, ies deasupra pielii, încep să se alungească și să se plieze, formându-se nodulii varicoși tipici. Pielea din zonele varicoase este mai caldă din cauza stazei venoase. Tromboflebita devine din ce în ce mai frecventă din cauza fluxului sanguin întârziat și a peretelui venos deteriorat.

În ultimele clase, pacienții au dureri plictisitoare constante și greutate la nivelul membrului afectat, nu pot sta mult timp, capacitatea lor de a lucra este limitată la diferite grade. Se produce mâncărime, uneori foarte persistentă. Pielea piciorului inferior, în principal în jumătatea sa distală, are modificări trofice, îngroșate. Caracteristica bolii este pigmentarea maronie cu indurație a pielii (hemosideroză), situată în zona de deasupra gleznei, pe suprafața interioară a piciorului inferior. Etapa finală a acestui proces este macerarea eczematoasă a pielii și formarea ulcerelor varicoase simple sau multiple, care sunt destul de dureroase. Mărimea și adâncimea lor depind de gradul de schimbări distructive. Ulcerele pot secreta sau au o bază uscată, atonică. În ulcerele varicoase pe termen lung, se formează o margine caloasă densă.

Diagnosticul se plasează pe baza anamnezei, examinarea - examinarea manifestărilor externe ale modificărilor varicoase, palpare, auscultație.
Probele funcționale de Trendelenburg, Delbet-Perthes, Pratt, care în trecut au asistat la diagnosticarea corectă, sunt acum înlocuite cu tehnologii mai noi.

Ecografie Doppler este un studiu neinvaziv de mare valoare informativă. Permite clarificarea prezenței insuficienței valvulare (reflux), permeabilității venoase, prezenței trombilor sau a recanalizării acestora, localizarea exactă a venelor perforante nesuferite, direcția și viteza fluxului sanguin.

Complicații
Tromboflebita este cea mai frecventă complicație a varicelor superficiale. Peretele venos deteriorat și fluxul sanguin lent predispun la apariția lor.
Sângerarea din vene varicoase nu este neobișnuită, poate apărea cu traume minore sau spontan.

Tratamentul a varicelor este complexă și prelungită. Include modificări ale stilului de viață, elastocompresie, terapie medicamentoasă sau intervenții chirurgicale. Ocupații contraindicate asociate cu statul prelungit în picioare sau stând nemișcat, în timpul exercițiilor fizice intense, precum și atunci când lucrează în medii calde și umede.

Tratament medicamentos se efectuează cu preparate care tonifică și întăresc peretele venos, îi reduce permeabilitatea și reduce umflarea. Astfel de preparate sunt Troxevasin, Peflavit, Peflavit C, Troxerutin, Detralex, Endotelon, Phlebodia, Dobesulate de calciu și altele.

Bandaje cu compresie elastică urmărește să apese țesuturile moi pe pustulele extremităților inferioare, astfel încât să îmbunătățească efectul pompei musculare. Se folosesc șosete sau bandaje elastice.

Terapia sclerozantă este o metodă de tratament non-chirurgicală și implică injectarea unui agent sclerozant. Peretele venos reacționează cu inflamația aseptică, ducând la obliterarea venei varicoase. Cele mai frecvent utilizate sunt tetradectil sulfat de sodiu 3% (Trombovar, Sotradekor, STD) sau Ethoxysclerol. Cele mai potrivite vene pentru sclerozare sunt telangiectaziile și venele reticulare.

Tratament chirurgical ocupă un loc important în tratamentul varicelor. Este indicat în cazurile de acoperire extinsă a venelor principale, manifestarea refluxului și complicații în stadiile avansate. Opțiunile sunt mai multe și sunt folosite singure sau în combinație: ligarea venei saphena magna (mare, scăzută sau ambele), decuparea sau excizia varicelor și ligarea venelor perforante.

Radiofrecvență sau ablație cu laser sunt o expresie a intrării tehnologiei înalte în medicină. Aceste metode de tratament sunt deja disponibile în țara noastră. Scopul este de a realiza efectul terapeutic maxim cu o metodă minim invazivă, în urma căreia șederea în spital va fi redusă la o zi și capacitatea de lucru va fi restabilită în scurt timp. În esență, acestea reprezintă o inducție intraluminală a unui cateter, din partea de sus a căreia se conduce un curent electric de înaltă frecvență cu o temperatură de 85 ° C sau cu energie laser eliberată cu anumiți parametri și o temperatură de 180 ° С. Efectul acestor proceduri este obliterarea completă a lumenului venos.

Chirurgia endoluminală va juca un rol semnificativ în chirurgia viitorului.