Dr. Sergey Ivanov 1, Dr. Nikolai Ivanov 2

actuale

1 MHAT Rahila Angelova - Pernik

2 Second MHAT - Sofia

Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă boală demielinizantă a sistemului nervos central. Afectează persoanele cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani, dar în principal persoanele mai tinere, și este a doua cauză principală de handicap la persoanele active după leziuni (1).

Cea mai mare incidență a bolii este în Europa Centrală și de Nord, în sudul Canadei și în partea de nord a Statelor Unite și Noua Zeelandă. Cele mai probabile motive pentru aceasta sunt predispoziția mai mare a rasei europene la boli, climat și obiceiuri alimentare (1, 2).

SM se caracterizează prin focare de demielinizare (plăci) dispersate, clar delimitate, în substanța albă a creierului, situate în principal în jurul ventriculilor creierului, corpului calos, în trunchiul cerebral, cerebel și cerebel, în nervii optici și chiasma opticum.

Distrugerea mielinei și expunerea axonală se găsesc în plăci, iar noile plăci sunt situate în principal în jurul venulelor, în jurul cărora se găsește și un infiltrat perivascular care conține macrofage, limfocite T și B.

În zonele afectate există și edem interstițial, o expresie a încălcării barierei hematoencefalice. În plăcile cronice inactive se observă proliferarea reactivă a astrocitelor, afectarea axonală și hipocelularitatea - predomină microglia și macrofage (3, 4, 5).

Conform studiilor patologice, SM este o boală eterogenă care implică patru subtipuri de dezvoltare a unor leziuni noi, în geneza cărora se află mecanisme mediate de celule T, demielinizare mediată de anticorpi și complement, oligodendrogliopatie distală, apoptoză și degenerare primară a oligodendrocitelor.

Cele patru tipuri de boală includ:

Forma de remitere a convulsiilor - este cea mai frecventă în rândul pacienților cu SM. Se caracterizează prin alternarea convulsiilor și remisiilor, cu convulsii asociate cu apariția de noi plăci și/sau extinderea celor existente, ceea ce duce la o înrăutățire a simptomelor existente și la apariția altora noi.

Convulsiile durează de obicei mai mult de 24 de ore. Remisiile complete, caracteristice debutului bolii, după câțiva ani sunt înlocuite cu unele incomplete.

Forma secundară-progresivă - în care simptomele se agravează mai ușor și continuu în timp, cu sau fără convulsii și remisii. Majoritatea pacienților diagnosticați cu o formă recidivantă-remitentă progresează la o formă secundară-progresivă la un moment dat.

Formă primară-progresivă - apare la aproximativ 10% dintre pacienții cu SM. Se caracterizează printr-o agravare lentă a simptomelor de la bun început, fără convulsii și remisii. De regulă, are un debut ulterior și în principal manifestări ale coloanei vertebrale.

Formă progresivă recidivantă - o formă rară a bolii, care afectează aproximativ 5% dintre pacienții cu SM. Se caracterizează printr-o deteriorare constantă a stării încă de la începutul bolii și cu atacuri acute fără remisii.

Baza fiziopatologică a fiecărei forme este demielinizarea neuronală, ceea ce duce la întreruperea transmiterii sărate sau a impulsurilor nervoase. Acestea din urmă se transmit la o viteză mult mai mică. La aceasta contribuie și perioada crescută refractară a neuronilor demielinizați (2, 3, 4).

Tablou clinic

În etapele finale ale demielinizării, apare un blocaj complet în transmisie, ducând la deficite neurologice persistente, rezultând un tablou clinic divers:

- tulburări motorii (datorate implicării sistemului piramidal și a cerebelului). Acestea sunt exprimate în slăbiciune musculară și spasticitate, hiperreflexie, clon, reflexe patologice din grupul Babinski și Rosolimo (1, 5).

Când cerebelul este afectat, se observă tulburări de coordonare, manifestate prin ataxie statică și locomotorie, tremur intenționat, adiadochokinezie, vorbire cântată, mers spastic-atactic.

Manifestările senzoriale pot fi excitante (parestezie, durere) sau deșeuri (hipoestezie). Tulburările vizuale și de excitare sunt de obicei manifestarea inițială a SM. Acestea apar cel mai adesea cu nevrită optică, care apare între ore și zile și caracterizată prin durere orbitală, scotom central, scăderea acuității vizuale, de obicei pe fondul unui fundus normal în stadiul acut.

Când nervii excitatori (cel mai adesea al șaselea nerv cranian) sunt afectați, se observă diplopia. Deteriorarea căilor excretoare supranucleare duce la pareze vizuale orizontale și la fibrele fasciculului longitudinal medial la oftalmoplegia internucleară cu aducție afectată a ochiului ipsilateral cu răpirea conservată a contralateralului și cu nistagmusul monocular 2 în vertebre.

Manifestările stem (în leziunile din trunchiul cerebral) pot fi excitative, vestibulare, de coordonare, piramidale, senzoriale.

Tulburările bazinului-bazin se datorează incapacității vezicii urinare de a umple și de a ține urina sau de a face dificilă golirea. În SM există, de asemenea, tulburări sexuale caracterizate prin disfuncție erectilă la bărbați și scăderea libidoului și orgasmului la femei.

Simptome cerebrale - manifestate prin hemiplegie, hemianopsie, orbire corticală, sindrom pseudobulbar, convulsii epileptice parțiale și generalizate, tulburări cognitive etc.

Cele mai frecvente simptome paroxistice sunt distonia și parestezia paroxistică, nevralgia trigeminală, disartria și ataxia paroxistică, diskinezia paroxistică, miochimia etc.

În SM, pacienții se plâng, de asemenea, de sensibilitate crescută la căldură datorită blocării conducerii impulsurilor nervoase atunci când temperatura crește (2).

Terapie

Abordarea în tratamentul SM este legată de determinarea preliminară a fazei bolii. Diagnosticul se face pe baza răspândirii în timp și spațiu a leziunilor individuale inflamatorii-demielinizante independente.

Leziunile asimptomatice sunt diagnosticate în timpul studiilor clinice și paraclinice cu altă ocazie. Examenul radiologic este deosebit de informativ (7, 8).

Deși majoritatea pacienților cu SM prezintă simptome ale bolii la un moment dat în dezvoltarea acesteia, există cei a căror boală este detectată doar la autopsie (7). Când boala este detectată în faza sa asimptomatică sau preclinică prin efectuarea imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) cu altă ocazie, constatarea este denumită Sindromul Radiologic Izolat (RIS) (1).

După apariția primelor simptome ale SM, afecțiunea este denumită Sindrom izolat clinic (CSI). Dezvoltarea celor din urmă în timp depinde de tipul de atacuri individuale ulterioare cu mai multe simptome, denumite formă recidivantă-remisivă (PRF) sau, în alte cazuri, de apariția de noi plăci asimptomatice, vizualizate prin RMN și denumite de sine stătătoare atacuri (CA).

Diferențierea CSI de PRF și CA este importantă în proiectarea schemelor de tratament (1). La majoritatea pacienților, progresia bolii se caracterizează prin exacerbarea disfuncției neurologice. Când progresia se suprapune asupra PRF, ne referim la condiție ca Formular de atac secundar (VPF).

Dacă progresia începe după apariția unui atac independent, desemnăm afecțiunea ca formă de criză progresivă (PRPF). La aproximativ 10% dintre pacienți, anii de progresie tipici trec fără afectarea simptomatică, dar apar simptomele SM, însoțite de un curs progresiv al bolii, cunoscut sub numele de Forma de atac primar (PerPF).

Tratamentul recidivelor în SM

Este important ca tratamentul să diferențieze recidiva simptomatică adevărată de pseudorelapsă. Aceasta din urmă este de obicei o reapariție a simptomelor existente, care apar în condiții de infecție, febră, oboseală, stres și multe altele. și nu este însoțit de dezvoltarea leziunilor existente sau a simptomelor noi ale bolii.

Durata pseudorelapsei este de obicei mai mică de 24 de ore. Pentru a-l controla, este necesar să eliminați factorii provocatori prin tratament și odihnă.

În adevărata recidivă, simptomele se dezvoltă de obicei de-a lungul orelor până la zile, ajungând la un platou în manifestarea lor care persistă zile sau săptămâni, după care dispar parțial sau complet.

În general, recidivele sunt caracteristice etapelor inițiale ale dezvoltării MS - CIS, CA, PRF, dar pot apărea și în timpul fazei progresive a bolii - PerPF, VPF, PrPF, în special în primii cinci ani de progresie sau înainte de a atinge vârsta de 59 de ani.

După aceste perioade, recidivele sunt rare și, prin urmare, regimurile de tratament utilizate pentru a le preveni sunt ineficiente în aceste condiții specifice.

Corticosteroizi. Acestea se numără printre medicamentele la alegere în recidiva severă cu risc de invaliditate pe termen lung. În recidivele mai ușoare, caracterizate în principal prin modificări senzoriale ușoare care nu afectează semnificativ activitatea zilnică a pacienților, se poate pregăti doar un regim de odihnă și noile simptome dispar complet în timp.

Tratamentul cu corticosteroizi este de obicei administrat timp de 3-7 zile cu metilprednisolon intravenos de 1000 mg/zi. Trebuie avut în vedere faptul că administrarea de corticosteroizi orali fără administrare intravenoasă prealabilă crește riscul de recidivă în următorii trei ani (9).

Terapia cu impulsuri pe termen scurt, cu doze mari, este recomandată pentru a evita efectele secundare și suprimarea permanentă a glandelor suprarenale. Tratamentul cu doze mari de corticosteroizi, în special atunci când este administrat rapid, poate provoca osteonecroză a capului femural. Condiții precum ciroză hepatică, anomalie a receptorilor factorilor de creștere vasculară etc. poate potența această complicație (10, 11).

Efectul tratamentului cu corticosteroizi este de obicei întârziat și se observă în zilele 7-10 după cinci zile de administrare. Prin urmare, este recomandabil să așteptați aproximativ două săptămâni după începerea terapiei înainte de a evalua efectul.

Cu toate acestea, la aproximativ 15% dintre cei tratați în acest fel, nu există nicio îmbunătățire. În aceste cazuri, precum și în cazul insuficienței de corticosteroizi sau a lipsei de răspuns, se poate efectua plasmafereză (12).

Plasmafereza. În general, plasmafereza se efectuează ca tratament primar la pacienții cu deficit neurologic sever și persistent, uneori săptămâni până la luni după recidivă. Unii dintre acești pacienți au un diagnostic non-MS, cum ar fi neuromielita optică.

În ele, plasmafereza poate duce la ameliorare după luni de paralizie (13). S-a constatat că, dacă nu apare nicio îmbunătățire pe a patra cale de schimb plasmatic, metoda nu va avea niciun efect și poate fi întreruptă.

Dacă există o îmbunătățire vizibilă, este necesar să finalizați cursul complet, care include șapte proceduri de plasmafereză a 1,1 unități volumice de plasmă pe zi timp de 14 zile. Sexul masculin, reflexele conservate și inițierea timpurie a tratamentului sunt condiții prealabile pentru îmbunătățirea semnificativă după procedură.

Corticosteroizii afectează în principal imunitatea mediată de celule și într-o măsură mai mică mediată de anticorpi. Cu toate acestea, s-a demonstrat că plasmafereza elimină rapid anticorpii patogeni și citokinele din sânge și, respectiv, din țesuturi.

Terapia imunosupresoare. La pacienții cu dizabilități severe, invalidante, care nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi sau plasmafereză, trebuie luat în considerare un diagnostic pentru a căuta o altă boală decât SM.

Rediagnosticul se efectuează pe fondul reabilitării. În ceea ce privește diagnosticul diferențial, acestea ar trebui să ia în considerare și varianta acută progresivă a SM (tip Marburg), în care, de obicei, nu există remisii și pacienții trec în câteva luni.

În aceste cazuri, majoritatea experților în tratamentul SM aplică terapie imunosupresivă puternică, cum ar fi ciclofosfamida cu steroizi, natalizumab și altele (14, 15). Trebuie avut în vedere faptul că natalizumab este asociat cu un risc crescut de leucoencefalopatie la pacienții care au primit anterior medicamente chimioterapeutice.

Recent, alemtuzimab (neînregistrat în Bulgaria) a fost utilizat ca alternativă în tratamentul acestor afecțiuni, dar a condus la efecte secundare semnificative, inclusiv dezvoltarea unor afecțiuni autoimune induse de medicamente, cum ar fi tiroidita autoimună (16, 17) .

Imunoglobulinele intravenoase sunt, de asemenea, utilizate în unele centre globale de tratament pentru SM, dar nu există dovezi fiabile care să susțină eficacitatea lor în tratarea exacerbărilor acute ale SM (18).

Prevenirea recăderii în SM

Interferon beta-1b. Primul medicament cu proprietăți imunomodulatoare, aprobat oficial în 1993 pentru tratamentul MC, a fost interferonul beta-1b (IFN beta -1b). Se administrează subcutanat o dată la două zile, cu o doză standard de 250 mcg.

Într-un studiu efectuat pe pacienți cu MS PRF, utilizarea interferonului beta-1b a dus la o reducere a incidenței tuturor convulsiilor cu o medie de 33% și 50% a episoadelor clinice severe ale bolii (19).

În același studiu clinic, RMN al SNC a demonstrat o reducere semnificativă, cu peste 80%, a leziunilor îmbunătățite cu gadolinium, precum și a leziunilor T2 în al doilea an de tratament. Există tendința de a reduce progresia bolii.

Într-un alt studiu, la pacienții cu SM progresivă secundară, tratamentul cu interferon beta-1b a redus frecvența convulsiilor, numărul de spitalizări și nevoia de steroizi, precum și numărul de leziuni în RMN. Al SNC (19).

În plus, a crescut timpul până la invaliditate permanentă și nevoia de a utiliza mijloace de asistență pentru mobilitate. Cu toate acestea, terapia nu a avut niciun efect asupra progresiei bolii. Acest lucru subliniază importanța tratamentului timpuriu și în timp util cu interferon, pentru a întârzia maxim efectele durabile ale bolii.

Eficacitatea interferonului beta-1b administrat în timpul zilei a fost evaluată în studiul INCOMIN *, în care a fost comparat cu interferonul beta-1a administrat o dată pe săptămână. 188 de pacienți cu SM recidivant-remisivă au luat parte la acest studiu prospectiv multicentric randomizat de doi ani. Indicatorii utilizați pentru a compara cele două preparate de interferon au fost în favoarea interferonului beta-1b (20).

Aproape 51% dintre pacienții tratați cu interferon beta-1b au fost fără crize, comparativ cu 36% pentru interferonul beta-1a (reducere de 24%, p = 0,03); în medie, 55% din grupul cu interferon beta-1b nu au avut leziuni T2 noi la RMN-ul SNC, comparativ cu 26% pentru interferonul beta-1a; reducere cu 40%, p