HR. Zlatanov, N. Georgieva

înaltă

Clinica ORL, Academia Medicală Militară - Sofia

Amigdalectomia este cea mai frecventă procedură chirurgicală în practica ORL. Există dovezi istorice pentru tratamentul chirurgical al amigdalelor datând de 2.000 de ani. La sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea au fost introduse tehnicile operaționale de bază. Până la descoperirea penicilinei, indicațiile pentru intervenția chirurgicală acopereau mai multe criterii. Potrivit American ENT Society, între 1 și 2 milioane de amigdalectomii au fost efectuate anual între 1943 și 1983. Astăzi, amigdalectomiile în Statele Unite sunt în medie de 250.000 până la 350.000 pe an, lăsând-o a doua cea mai frecventă intervenție chirurgicală la cap și gât.

Indicații pentru amigdalectomie

Există dispute cu privire la indicațiile pentru intervenția chirurgicală. În general, indicațiile pot fi împărțite în mai multe tipuri.

  • Indicații absolute:

- amigdalele palatine mărite, provocând obstrucția PIB, apnee în somn, disfagie, complicații pulmonare și cardiovasculare;

- dovezi ale unui abces peritonsilar;

- amigdalită însoțită de convulsii febrile;

- suspiciunea de tumoră/proces malign al amigdalelor și necesitatea clarificării histologice a diagnosticului;

  • Indicații relative:

- 3 sau mai multe infecții amigdale pe an;

- amigdalită cronică, care nu răspunde la terapia medicamentoasă, cu prezență de respirație urât mirositoare și gust;

- amigdalită streptococică care nu răspunde la antibiotice rezistente la beta-lactamază;

- hipertrofie unilaterală a amigdalelor cu suspiciune de neoplasm;

- boală sistemică cauzată de infecția streptococică beta-hemolitică secundară (reumatism, nefrită).

  • Contraindicații:

- risc ridicat de anestezie sau boli cronice netratate;

- proces infecțios acut.

Materiale și metode

Există multe controverse cu privire la tehnicile chirurgicale pentru efectuarea amigdalectomiei.

Este cel mai aplicat amigdalectomie convențională, efectuat cu ajutorul instrumentelor Freer, Hurt, Marshek, foarfece și o buclă amigdaliană „rece”.

Când tehnica cu ultrasunete se utilizează un bisturiu armonic, care disecă simultan amigdalele și se coagulează. Suprafața bisturiului este tăiată de vibrații cu o frecvență de 55.500 Hz. Coagularea nu se realizează prin căldură, ci prin denaturarea proteinelor (Fig. 1).

FIG. 1. Vârf scalpel armonic ultrasonic (stânga) și disecția amigdalelor palatine stângi folosind bisturiul ultrasonic armonic (dreapta).

Când tehnica coblatorului vârful efectuează simultan ablație (cu deteriorare termică minimă a țesutului sănătos din jur), rezecție, coagulare și hemostază. Metoda funcționează pe principiul ablației prin radiofrecvență, în care legăturile moleculare sunt rupte fără utilizarea căldurii. Această tehnică operativă necesită utilizarea unui microscop operațional (Fig. 2).

FIG. 2. Vârful coblatorului (stânga) și coblatorul amigdalectomiei (dreapta).

În clinica ORL a Academiei Medicale Militare - Sofia pentru o perioadă de doi ani, 176 de pacienți cu vârste cuprinse între 3 și 18 ani au fost amigdalectomia. Metoda de cercetare utilizată de noi este o analiză prospectivă a datelor statistice (dintr-un chestionar pentru pacient, intervenția chirurgicală și starea postoperatorie).

Intraoperator am evaluat următoarele criterii:

- durata intervenției;

- grad de sângerare intraoperatorie (abundentă, moderată, redusă).

Postoperator am evaluat:

  • sângerări timpurii și tardive;
  • timpul pentru ca depozitele de fibrină să dispară;
  • durere care necesită utilizarea continuă a analgezicelor;
  • date subiective din chestionarul pacientului.

Chestionarul pentru pacienți (completat cu ajutorul părinților) evaluează prezența durerii, febrei, consumului de alimente și lichide, activitatea fizică în prima, a treia, a 5-a și a 10-a zi postoperatorie. Acești indicatori sunt evaluați pe următoarea scară:

Evaluarea durerii: 0 - absent, 1 - ușor, 2 - moderat, 3 - foarte puternic.

Temperatura: 0 - absent, 1 - până la 37,5 ° С, 2 - peste 37,5 ° С.

Aportul de alimente și lichide: 0 - normal, 1 - aport de lichide și terci, 2 - doar aport de lichide, 3 - incapacitate de a mânca și lichide.

Activitate fizica: 0 - normal, 1 - ușor limitat, 2 - foarte limitat, 3 - odihnă de pat.

rezultate si discutii

În ceea ce privește durata intervenției operatorii - tehnica utilizând un bisturiu armonios durează cel mai puțin timp. Următoarea durată este tehnica coblatorului, iar tehnica convențională este cea mai durabilă de realizat.

În ceea ce privește sângerarea intraoperatorie - sângerarea este minimă în tehnica cu un coblator, urmează tehnica cu un bisturiu armonios. Cu aceste două metode, operația este practic „fără sânge”, ceea ce asigură confortul chirurgului (câmpul operator este curat) și salvează pierderile de sânge inutile ale pacientului.

În ceea ce privește sângerarea postoperatorie - cea mai mică sângerare este cu tehnica coblatorului, urmată de tehnica scalpelului armonic. Analiza a arătat că în raport cu acest indicator există o scădere de 4-5 ori. Motivul pentru aceasta este parametrii coblatorului și bisturiului ultrasonic armonic, în care, împreună cu pregătirea țesutului amigdalian, se efectuează hemostaza vaselor mici subiacente. Acest lucru atenuează perioada postoperatorie timpurie și face inutilă utilizarea medicamentelor hemostatice intravenoase. În FIG. 3 prezintă procentele de pacienți cu sângerări postoperatorii timpurii:

FIG. 3. Sângerări postoperatorii timpurii

Pacienții care se plâng de sângerări după operație (în primele 24 de ore) sunt de aproape 10 ori mai puțini.

În ceea ce privește durerea postoperatorie - cea mai nedureroasă este tehnica cu un coblator, iar cea mai dureroasă este tehnica cu un bisturiu armonios. Motivul pentru aceasta este adâncimea mai mare de penetrare a ultrasunetelor și deteriorarea corespunzătoare a țesuturilor din jur. Ameliorarea precoce a durerii permite aportul de lichide mai devreme de către pacienți și o revenire mai rapidă la activitatea zilnică normală.

În ceea ce privește timpul pentru îndepărtarea depozitelor de fibrină - cele mai rapide depozite în amigdalectomia convențională și cel mai lent în tehnica cu bisturiu armonic datorită adâncimii mai mari de penetrare a ultrasunetelor.

FIG. 4. Zile pentru scăderea depunerilor de fibrină

Zile pentru abandonul plăcii de fibrină: în amigdalectomia convențională - 7-8 zile; atunci când utilizați un coblator - 8-9 zile; atunci când utilizați un bisturiu armonic ultrasonic - 10 zile.

În ceea ce privește refacerea activității fizice normale și aportul normal de alimente și fluide - cea mai rapidă recuperare se înregistrează în tehnica cu un coblator, iar cea mai lentă - în cea cu bisturiul cu ultrasunete. Acest lucru se datorează faptului că acești indicatori sunt direct legați de prezența durerii postoperatorii.

În grupurile de pacienți observate, nu au fost observate diferențe semnificative în hemoragiile tardive între cei operați cu cele trei tipuri de tehnici chirurgicale. Acest lucru se datorează cel mai probabil mecanismului lor fiziopatologic, și anume - îndepărtarea depozitului postoperator și eroziunea vasului subiacent.

Concluzii

Inovațiile și evoluțiile în tratamentul chirurgical al amigdalelor au dus la îmbunătățirea eficienței, siguranței, costului procedurii și șederii în spital. Fiecare dintre cele trei metode comparate are avantajele și dezavantajele sale. Tehnicile chirurgicale moderne care utilizează un bisturiu armonic cu ultrasunete și un coblator sunt ușor și rapid de realizat, semnificativ mai sigure în ceea ce privește hemoragia intra și postoperatorie și cu un proces de recuperare mai scurt. Dezavantajele lor sunt legate de nevoia de echipamente scumpe și de personalul medical instruit pentru a le manipula.