Conf. Dr. Nikolai Țvetkov

dobândite

Anemiile hemolitice (HA) sunt anemii cauzate de durata de viață a eritrocitelor scurtată acut sau cronic din cauza diferiților factori etiologici congenitali sau dobândiți, endogeni sau exogeni. Echilibrul dinamic dintre hemoliza fiziologică și abilitățile regenerative ale măduvei osoase este perturbat. Eritropoieza normală își poate crește capacitatea de până la 6-10 ori. În anemiile hemolitice, aceste capacități compensatorii ale măduvei osoase sunt insuficiente și apare anemie.

Clasificare
HA sunt împărțite în două grupuri majore:
І. Ereditar - datorat defectelor congenitale ale eritrocitelor:
1. De la tulburări ale structurii membranei eritrocitare și ale citoscheletului:
- Anemie sferocitară;
- Anemie eliptocitică;
- Anemia stomatocitară și altele.
2. Din tulburări ale conținutului de enzime și/sau ale activității eritrocitelor (enzimopatii):
- Deficiența enzimelor din șuntul hexozon-monofosfat;
- Deficiența enzimelor lanțului glicolitic.
3. Din tulburările de sinteză a lanțurilor de globină (hemoglobinopatii):
- Talasemie;
- Hemoglobinoza și altele.
ІІ. Dobândit - cel mai adesea din cauza unor cauze extra-eritrocitare care duc la defecte eritrocitare:
- Anemii hemolitice imune;
- Anemii hemolitice neimune.

Anemiile hemolitice dobândite joacă un rol principal în practica clinică:
A. Anemii hemolitice imune
1. Boala hemolitică a nou-născutului
Etiologie și patogenie
Boala hemolitică a nou-născutului se datorează unui conflict imunitar între mamă și făt din cauza incompatibilității antigenice a sistemelor de grupe sanguine Rhesus (Rh) sau ABO. Antigenul principal din sistemul Rh este antigenul D. La fătul RhD (-) mama și RhD (+), anticorpii materni anti-Rh (anti-D) sunt produși în corpul mamei, care traversează placenta în făt și provoacă hemoliză tisulară.

Tablou clinic
Prima sarcină are loc de obicei fără un conflict imunitar, dar cu fiecare sarcină ulterioară titrul anticorpului la mamă crește, hemoliza imună are loc în corpul copilului. Forma severă poate provoca moartea fetală intrauterină (anazarka feto-placentară), în alte cazuri la ore după naștere există un icter pronunțat și anemie. Se constată hepatosplenomegalie. În icterul foarte sever, nucleele bazale și centrale ale creierului sunt afectate ireversibil de depunerea de bilirubină în ele (icter nuclear). Nou-născutul se află într-o stare gravă, cu simptome neurologice și dificultăți de respirație. Dacă supraviețuiește, copilul rămâne cu defecte permanente în dezvoltarea sa fizică și mentală.

Tratament
Se aplică iradiere cu „lumină albastră”, dacă este necesar - schimb de transfuzie cu sânge integral proaspăt sau concentrat de eritrocite și plasmă.

Prevenirea
S-a efectuat cu imunoglobulină anti-RhD la toate femeile gravide cu RhD (-) care au născut un copil cu RhD (+).

2. Anemii hemolitice imune (IHA)
Definiție și distribuție
Acestea sunt cele mai frecvente anemii hemolitice dobândite. Ele apar la orice vârstă, devin mai frecvente odată cu vârsta.

Etiologie și patogenie
Supraviețuirea scurtată a eritrocitelor se datorează toleranței imune afectate și formării de anticorpi împotriva acestora. Anemiile hemolitice imune sunt cel mai adesea clasificate în funcție de natura anticorpilor.

IHA din anticorpii termici: Ele reprezintă aproximativ 80% din totalul IHA. Anticorpii sunt în principal din clasa IgG, rar IgA cu activitate optimă la 37 ° C. În unele cazuri (10-15%) sunt îndreptate împotriva antigenelor Rh (în principal anti-e, anti-D și anti-c). Ele nu duc la aglutinarea eritrocitelor. Macrofagele au receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor și pentru fracțiile complementului. Anticorpii termici fixați pe eritrocite (cu sau fără complement) își provoacă fagocitoza prin macrofage splenice și hepatice (hemoliză tisulară). În multe cazuri, este posibilă fagocitoza parțială a unei părți a membranei eritrocitare și a citoscheletului subiacent. Drept urmare, eritrocitele supraviețuiesc, dar își pierd forma biconcavă și devin sferocite. Când este implicat complementul, fagocitoza este întotdeauna completă. Cursul este acut sau cronic. De multe ori nu există cauze identificabile (idiopatice, mai frecvente la vârstnici și la femei), în alte cazuri sunt provocate de infecții virale și bacteriene sau apar în cursul hemopatiei maligne (limfoame maligne, leucemie limfocitară cronică etc.), colagenoză artrită, lupus eritematos), carcinoame, SIDA etc.

Notă:Nu confundați aglutininele reci cu crioglobulinele. Aglutininele reci sunt anticorpi care provoacă aglutinarea eritrocitelor la temperatură scăzută, iar crioglobulinele sunt anticorpi care se agregează între ei la temperaturi scăzute (fără a implica eritrocite).

IHA din anticorpi bifazici (hemoglobinurie rece paroxistică): Reprezintă aproximativ 1% din totalul IHA. Anticorpii sunt din clasa IgG (anticorpi Donath - Landsteiner), sistem antigenic al grupelor sanguine anti-P, de obicei policlonale. La temperaturi scăzute sub 31 ° C (activitate optimă la 4 ° C) în vasele membrelor, anticorpii, împreună cu complementul, se leagă de eritrocite. La intrarea în corp la o temperatură corporală de 37 ° C, datorită dezvoltării căii clasice de activare complementară la complexul litic terminal C5v6789 (complexul de membrană terminală - MAC), apare hemoliza masivă intravasculară. Cursul este acut sau cronic. Unele cazuri sunt idiopatice, mai rar la copii cauza poate fi o infecție virală (rujeolă, vaccinarea împotriva rujeolei, oreion, mononucleoză infecțioasă, infecție cu citomegalovirus) sau Mycoplasma pneumoniae, la adulți - sifilis congenital sau cuaternar. De obicei hemoliza se autolimitează și dispare spontan după 2-3 săptămâni. Recurența este posibilă cu o nouă expunere la temperaturi scăzute.

IHA indusă de droguri. Se crede că acestea sunt cauza a 10-20% din toate IHA-urile. Hemoliza este aproape întotdeauna cauzată de anticorpi termici.

Demonstrarea anemiei hemolitice indusă de medicament este dificilă. De obicei, se face prin excluderea altor cauze ale hemolizei imune, oprirea medicamentului suspectat și monitorizarea cursului clinic și a parametrilor sindromului de hemoliză.

Tablou clinic
Anemiile hemolitice imune sunt acute și cronice. Printre reclamațiile pacienților cu hemoliză tisulară este dominat de sindromul anemic, care a apărut brusc sau treptat. Uneori se raportează greutate în hipocondrul stâng și urină galben închis. Aglutinarea intravasculară a eritrocitelor în boala cronică de aglutinină rece a Franck se manifestă prin tulburări circulatorii cu fiecare expunere la temperaturi scăzute - acrocianoză (cianoza degetelor și degetelor de la picioare, nas, urechi, obraji), amorțeală și durere severă la nivelul mâinilor degetelor (Raynaud's sindrom). În hemoliza intravasculară acută, manifestările clinice sunt febră, frisoane, oboseală bruscă severă, greutate și durere în regiunea lombară și abdomen, uneori greață și vărsături, urină roșie închisă sau neagră. Există riscul de șoc și insuficiență renală acută. Examinarea relevă subicterul, pielea palidă și membranele mucoase vizibile, posibil splenomegalie.

Dacă se suspectează hemoliza indusă de medicamente, toate medicamentele posibile trebuie întrerupte. Acest lucru este adesea suficient pentru a se autolimita și a opri hemoliza. Dacă este necesar, transfuzie de concentrat de eritrocite. Utilizarea corticosteroizilor are o eficacitate controversată.

B. Anemii hemolitice dobândite neimune
1. Anemii hemolitice mecanice (hemoliză de fragmentare) - apar în microtrauma cronică a eritrocitelor din patul vascular.

Anemie hemolitică după proteză valvulară
Este cauzată de o valvă cardiacă artificială care funcționează prost (foarte rar la valvele artificiale care funcționează bine). Eritrocitele sunt deteriorate mecanic de prospectul valvei până la hemoliza cronică, în cea mai mare parte intravasculară. Apare hemoglobinuria și hemosiderinuria. Deficitul de fier se dezvoltă treptat.

Hemoglobinurie martie
Se întâmplă în timpul plimbărilor lungi și alergării maratonului din cauza deteriorării mecanice a eritrocitelor pe măsură ce trec prin patul capilar al picioarelor. Hemoliza este predominant intravasculară.

Anemii hemolitice microangiopatice (angiopatii trombotice)
Hemoliza mecanică apare adesea în purpura trombotică trombocitopenică, sindromul hemolitic-uremic, preeclampsie/eclampsie, sindrom HELP (hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocitopenie), hipertensiune arterială malignă, uneori sindrom DIC. Eritrocitele sunt traumatizate prin trecerea repetată prin patul microvascular cu permeabilitate redusă. Hemoliza este predominant extravasculară.

Tablou clinic
PNH poate apărea în orice grup de vârstă. De obicei, primele cazuri sunt după primul deceniu și devin mai frecvente odată cu vârsta. Cea mai mare incidență este în deceniile a patra și a cincea. Denumirea - hemoglobinurie nocturnă paroxistică provine de la pacienții cu hematurie după trezire. Hemoliza se explică prin scăderea pH-ului din sânge noaptea. Această manifestare clasică a bolii este caracteristică numai pentru ¼ din toți pacienții. Cursul clinic este foarte variabil - de la boală ușoară, subclinică la severă, progresivă. Manifestările clinice apar treptat - oboseală ușoară, oboseală progresivă, îngălbenire. În majoritatea - episoade de creștere periodică a hemolizei. Exacerbările sunt idiopatice, unele dintre ele sunt provocate de infecții, menstruație, vaccinare, intervenții chirurgicale, suplimente de fier și multe altele. Spre deosebire de hemoglobinuria paroxistică rece, crizele hemolitice nu sunt cauzate de expunerea la frig. Crizele hemolitice intravasale se caracterizează și prin febră, dureri abdominale sau de spate, greață, oboseală rapid progresivă, urină întunecată.

Cursul cronic al bolii este caracterizat de o serie de complicații. Tromboembolism - afectează până la 20% din toți pacienții; cauză comună de deces - până la 50% din cazuri. Tromboza este în principal venoasă (vene cerebrale și mezenterice, venă hepatică - sindrom Budd-Chiari, vene ale membrelor). Patogeneza acestei complicații rămâne neclară. Infecții - cauza a 10% din mortalitate. Riscul crescut de infecții este asociat cu leucopenie, deficit de leucocite funcționale și terapie cu corticosteroizi. Infecțiile duc, de asemenea, la exacerbarea hemolizei. Deficitul de fier - hemoliza intravasculară cronică cu hemoglobină și hemosiderinurie duce la pierderea fierului și agravarea anemiei. Hemoragii - risc crescut datorat trombocitopeniei și trombasteniei. Transformarea în leucemie mieloblastică acută - până la 5%. Transformarea în anemie aplastică - până la 30% dintre pacienții cu PNH au o anemie aplastică anterioară, iar 10% dintre cei cu PNH primar pot dezvolta anemie aplastică ulterior. Este posibilă și transformarea în sindrom mielodisplazic.

Modificări de laborator
Sindromul de hemoliză. Anemia variază de la ușoară la severă, cu macrocitoză ușoară a eritrocitelor. Cu un deficit de fier adăugat, sunt posibile microcitoza și hipocromia. Leuko- și trombocitopenia sunt adesea găsite. Scăderea AF granulocitelor. Mielogramă: măduvă osoasă hipercelulară cu mărirea eritropoiezei, uneori măduvă osoasă normocelulară sau hipocelulară. Diagnosticul se face cu testul serului acidificat (Ham) și testul hemolizei zaharozei. Testele se bazează pe activarea complementului in vitro. Cel mai sensibil test este citometria fluxului sanguin periferic pentru a evalua nivelul CD59 și CD55. Alte antigene de membrană care utilizează glicoproteine ​​GPI pentru fixarea pe suprafața celulei - CD14, CD16 și CD24 - pot fi, de asemenea, testate prin imunofenotipare.

Tratament
Se efectuează cu corticosteroizi și androgeni, Danazol. Încercări de a răspunde cu globulină antitimocitară și ciclosporină. Transfuzii de concentrat de eritrocite, dacă este necesar. Terapia cu fier în deficit de fier (inițial cu o doză mică din cauza riscului de a provoca o criză hemolitică). Rezultate relativ bune de la transplantul de celule stem al măduvei osoase alogene.

Supraviețuirea medie este de 10 până la 15 ani, uneori până la și peste 25 de ani. Au fost raportate cazuri rare de vindecare spontană.