Dr. Ivaylo Trayanov, revista MD

obezitate

Incidența persoanelor cu obezitate extremă în țările dezvoltate este în continuă creștere. Conform studiilor din Uniunea Europeană, aproximativ 20% din populația adultă este obeză și aproximativ 1% - extrem de supraponderală.

Obezitatea este o boală multisistemică care afectează în principal sistemul cardiovascular și respirator. Tratamentul chirurgical, anestezia și terapia intensivă prezintă un risc crescut la acest grup de pacienți (1). Indicele de masă corporală (IMC, IMC)> 35 kg/m2 cu comorbidități,> 40 kg/m2 fără patologie semnificativă și> 55 kg/m2 este considerat obezitate cu risc ridicat.

Morbiditatea și mortalitatea cresc brusc la IMC> 30 kg/m2, în special la fumători, iar riscul este proporțional cu durata obezității. Pentru fiecare valoare IMC, bărbații prezintă un risc mai mare de complicații cardiovasculare decât femeile.

Obezitatea este descrisă în mod clasic ca fiind un tip android sau ginecoid (tip „măr” sau „pere”). Atât valoarea IMC, cât și tipul de distribuție a grăsimilor sunt importante. Distribuția ginecoidă se caracterizează prin acumularea de țesut adipos în zonele periferice (brațe, picioare, pelvis), iar androidul este acumularea predominantă în partea centrală a corpului (țesut adipos intraperitoneal, ficat, oment).

O definiție specifică a fost creată pe baza raportului talie-șold. Valori> 0,8 (la femei) și> 1,0 (la bărbați) pentru tipul obezității tip Android, care prezintă un risc mai mare de morbiditate.

Reducerea în greutate are un efect benefic asupra ambelor tipuri de obezitate. Leptina este esențială pentru reducerea dorinței de a mânca. Persoanele obeze au niveluri plasmatice crescute de leptină, dar adesea combinate cu sensibilitate scăzută la hormon. Dietele drastice reduc masa adipocitelor cu o reducere corespunzătoare a nivelului de leptină, care la rândul său crește pofta de mâncare.

Adiponectina are un rol similar cu leptina, dar concentrațiile sale nu cresc odată cu obezitatea. Ambii hormoni reglează modificările pe termen lung ale apetitului, în timp ce efectele pe termen scurt se datorează acțiunii insulinei asupra hipotalamusului. Sentimentul de sațietate este, de asemenea, reglementat de un grup de peptide, inclusiv grelina, care este eliberată din peretele stomacului.

Întinderea stomacului limitează producția de grelină și reduce pofta de mâncare. De asemenea, se crede că grelina este implicată în reglarea sensibilității la insulină. Pe măsură ce alimentele trec în intestinul subțire, se eliberează peptida YY3-36, care reglează și senzația de sațietate. Semnalele eferente de echilibru energetic și apetit sunt mediate prin sistemul nervos autonom.

Efectele obezității asupra organelor și sistemelor Obezitatea este asociată cu hipertensiune, dislipidemie, boli coronariene, diabet, osteoartrita, boli hepatice și astm. Apneea obstructivă în somn (OSA) este o problemă obișnuită în obezitatea extremă. Sindromul de hipoventilație a obezității este mai puțin cunoscut. IMC singur nu este un predictor precis al comorbidităților, al riscului operator sau al anesteziei.

Tipul de obezitate cu Android complică operațiile intraabdominale și este asociat cu o acumulare crescută de grăsime în jurul gâtului și a căilor respiratorii superioare, ceea ce face dificilă intubarea și ventilația pacienților. Riscul de boli cardiorespiratorii și alte boli este direct legat de vârsta obezității.

1. Sistemul respirator. OSA este definită ca episoade de apnee care se datorează prăbușirii faringelui în timpul somnului. Este clasificat ca obstructiv, central sau mixt. Incidența OSA crește odată cu gradul de obezitate și înaintarea în vârstă.

Simptomele tipice ale bolii sunt: ​​- episoade frecvente de hipopnee și apnee în somn, cu> 5 pe oră sau> 30 pe noapte considerate semnificative.

Episodul de apnee este definit ca o perioadă de> 10 sec. Încetarea fluxului de aer, indiferent de eforturile respiratorii prelungite împotriva căilor respiratorii închise - sforăit - somnolență diurnă asociată cu afectarea concentrației și cefalee dimineața - modificări fiziopatologice: hipoxemie (conducând la policitemie secundară); hipercapnie; vasoconstricție sistemică; vasoconstricție pulmonară (care duce la slăbiciune ventriculară dreaptă) Pacienții cu OSA au adesea țesut adipos crescut în peretele faringian și mai ales între m. pterygoideus med. și lat.

Ca urmare, conformitatea peretelui faringian și geometria căilor respiratorii cu tendința de a se prăbuși în timpul presiunii negative (inspirație) sunt reduse. Tonul crescut de m. genioglossus în timpul inspirației îl face mai puțin eficient în menținerea permeabilității căilor respiratorii superioare. Pe termen lung, OSA modifică controlul respirator prin desensibilizarea centrului respirator, crescând dependența de un stimul hipoxic și crescând probabilitatea de a dezvolta insuficiență respiratorie de tip 2.

Sindromul de hipoventilație afectează controlul respirator la pacienții obezi care au o variație de 24 de ore în ventilație și PaCO2> 45 mmHg. Sensibilitatea la CO2 este parțial controlată de leptină. Scăderea relativă a sensibilității la leptină în obezitate este asociată cu un răspuns ventilator redus la CO2.

Anestezicele și analgezicele exacerbează și mai mult această tendință. Efectul combinat duce la desaturare rapidă în condiții de apnee. Sindromul de hipoventilație la acest grup de pacienți în cele mai multe cazuri este dificil de distins de OSA. Complianța pulmonară este redusă ca urmare a volumului crescut de sânge pulmonar. Elasticitatea redusă a peretelui toracic se datorează parțial țesutului adipos acumulat.

Micile căi respiratorii se prăbușesc, conținutul abdominal se schimbă cranial și volumul crescut de sânge toracic determină scăderea capacității reziduale funcționale (FRC). FRC scade brusc odată cu creșterea IMC și atinge valori de 40 kg/m2. În mod similar, diferența alveolar-arterială (A-a) în presiunea oxigenului crește liniar. Închiderea timpurie a căilor respiratorii crește nepotrivirea ventilației/perfuziei și crește șuntul intrapulmonar.

Conformitatea scăzută poate fi îmbunătățită în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice, în special la presiuni ridicate de insuflație. Unii autori raportează o îmbunătățire a mecanicii pulmonare în poziția Fowler, dar acest lucru a fost observat la unii indivizi.

Rezistența căilor respiratorii crește în paralel cu creșterea IMC, care se adâncește pe măsură ce treceți de la ședere la culcare. Toți acești factori duc în cele din urmă la creșterea muncii respiratorii la obezitate.

O ușoară creștere preoperatorie a gradientului P (Aa) O2 și a fracției de șunt se poate adânci brusc în timpul inducerii anesteziei și necesită utilizarea unei concentrații ridicate de oxigen inspirator (FIO2) și a unei presiuni pozitive expiratorii finale (PEEP) pentru a menține PaO2 normal.

Combinația de complianță scăzută a peretelui toracic și tonusul diafragmei în timpul anesteziei generale este asociată cu un risc crescut de atelectazie și reținerea secrețiilor, care reduce volumul de rezervă expirator și FRC. Acest lucru expune pacienții cu obezitate extremă la un risc crescut de desaturare rapidă în timpul hipoventilației sau apneei.

Problemele enumerate persistă în perioada postoperatorie, deoarece oxigenul suplimentar poate fi insuficient și poate fi cauza formării suplimentare de atelectazie. Pentru a evita complicațiile, se aplică o abordare cuprinzătoare, care include poziția adecvată a pacientului, exerciții de respirație, fizioterapie și, în unele cazuri, presiune pozitivă prelungită a căilor respiratorii (CPAP sau BiPAP).

2. Sistemul cardiovascular. Volumul sanguin, debitul cardiac, funcția ventriculară cardiacă, consumul de oxigen și producția de CO2 sunt crescute. Ca urmare, se dezvoltă hipertensiune arterială sistemică și pulmonară, urmată de cor pulmonale și insuficiență ventriculară dreaptă.

Volumul absolut de sânge este crescut, deși relativ scăzut în raport cu greutatea corporală și poate atinge valori de până la 45 ml/kg. Activitatea crescută a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAS) și policitemia secundară joacă un rol cheie în creșterea volumului de sânge, care se distribuie în principal în țesuturile cu acumulare crescută de grăsime. Fluxul sanguin cerebral și renal sunt relativ neschimbat.

Inițial, există un volum crescut de umplere ventriculară stângă și de cursă. Hipertensiunea sistemică este de 10 ori mai frecventă la obezitate. Dilatarea ventriculului stâng este rezultatul creșterii stresului și hipertrofiei ventriculare stângi, care duce în cele din urmă la scăderea complianței. Disfuncția diastolică se caracterizează prin presiunea de umplere afectată și presiunea crescută a camerei telediastolice.

În combinație cu creșterea volumului de sânge, acest lucru duce la un risc de insuficiență cardiacă. Insuficiența ventriculară stângă și vasoconstricția pulmonară sunt asociate cu hipertensiunea pulmonară și dilatația ventriculară dreaptă. Pacienții obezi prezintă un risc mai mare de aritmii datorită: hipertrofiei și hipoxemiei miocardice, hipokaliemiei datorate terapiei diuretice; boală coronariană; niveluri crescute de catecolamine; OSA (tahicardie sinusală și bradicardie); infiltrarea grasă a sistemului de conducere miocardică. Boala ischemică a inimii în aceste cazuri se datorează hipercolesterolemiei, hipertensiunii, diabetului, colesterolului HDL scăzut, stilului de viață sedentar.

3. Alte organe și sisteme. Obezitatea este asociată cu ficatul gras macrovesicular, care este reversibil cu scăderea în greutate, dar poate evolua către steato-hepatită sau ciroză dacă nu este tratată. De asemenea, a fost raportată o incidență ridicată a refluxului gastro-esofagian și a herniei hiatale.

Acest lucru, combinat cu secreția gastrică crescută, pH scăzut și presiunea intraabdominală crescută, crește riscul de aspirație a conținutului gastric. Rezistența la insulină și diabetul de tip 2 sunt mai frecvente la persoanele obeze. Prin urmare, un control glicemic strict în perioada perioperatorie este de o importanță deosebită. Pierderea în greutate în unitățile de terapie intensivă poate reduce riscul postoperator într-o oarecare măsură.

Evaluarea preoperatorie Pregătirea perioperatorie a pacienților cu obezitate extremă este complexă. Mulți dintre acești pacienți au activitate fizică limitată, deci este posibil să nu raporteze simptome semnificative, chiar și în prezența disfuncțiilor cardiace și respiratorii. Este important să se stabilească aportul de supresoare ale apetitului pe bază de amfetamine, deoarece acestea cresc riscul cardiac perioperator. Datele privind insuficiența cardiacă și OSA ar trebui căutate în mod activ.

Mulți pacienți nu se pot întinde pe spate, iar unii dorm în poziție așezată. Evaluarea capacității de a tolera o poziție în decubit dorsal poate furniza informații despre desaturarea severă a oxigenului și obstrucția căilor respiratorii superioare. În aceste cazuri, poate fi necesară intubația „treaz” în poziție șezând sau semi-culcată, care este mai bine tolerată decât inducerea anesteziei în poziție culcată.

Pentru a evalua riscul de intubație dificilă, se efectuează o combinație de teste: distanța dintre incisivii superiori și inferiori cu gura deschisă, distanța tiro-mentală, scorul Mallampati, mobilitatea gâtului, circumferința gâtului> 45 cm ... Testele de laborator includ: hemoleucogramă, electroliți, teste funcționale renale și hepatice, glucoză din sânge, analize de gaze din sânge.

Este necesar un ECG preoperator pentru a exclude aritmiile semnificative și cor pulmonale, precum și o orientare pentru o examinare mai aprofundată. Pacienții cu dovezi de hipertrofie ventriculară stângă sau cor pulmonale pot beneficia de o perioadă de ventilație nocivă electivă neinvazivă înainte de intervenția chirurgicală electivă.

Este eficient în ameliorarea simptomelor de slăbiciune ventriculară dreaptă, somnolență în timpul zilei și hipertensiune pulmonară. Ecocardiografia este utilizată pentru a evalua funcția sistolică și diastolică și mărimea ventriculară. Radiografia toracică este utilizată pentru a evalua raportul cardio-toracic și pentru a detecta semnele de insuficiență cardiacă. Testele funcției pulmonare pot detecta un defect restrictiv, dar nu sunt indicate la toți pacienții.

În obezitatea extremă, există un volum gastric rezidual și un pH redus. Utilizarea inhibitorilor pompei de protoni (IPP), a blocantelor H2 și a pro-cineticii este benefică în perioada perioperatorie. Se recomandă profilaxia de rutină cu ranitidină sau PPI, care poate fi administrată pe cale orală în momentul premedicației. Citratul de sodiu (0,3M) este utilizat la persoanele cu simptome de reflux semnificative. Pacienții supraponderali prezintă un risc crescut de TVP, deci ar trebui să fie profilaxie cu heparine cu greutate moleculară mică (LMWH) și ciorapi de compresie selectați corespunzător până la mobilizarea postoperatorie.

Anestezie regională În majoritatea cazurilor, anestezia epidurală perioperatorie (EA) este considerată a fi o parte importantă a abordării multimodale a analgeziei și a îmbunătățirii utilizării finale pentru acest grup de pacienți. EA este considerată deosebit de utilă în chirurgia abdominală majoră, deși există riscul reducerii postoperatorii a capacității vitale și a altor parametri spirometrici.

Conform studiilor, recuperarea după EA este mai rapidă în comparație cu analgezia opiaceului. Există o serie de dificultăți în plasarea unui cateter epidural la pacienții obezi: lipsa reperelor osoase, adâncimea mare a spațiului epidural (necesitatea unor ace epidurale lungi), pierderea fals-pozitivă a rezistenței în țesutul adipos. Analgezia postoperatorie combinată cu AINS, acetaminofen și blocuri regionale este deseori necesară.

Farmacocinetica anestezicelor Calculul dozei adecvate de anestezice la pacienții obezi poate fi dificil, deoarece nu este clar dacă aceasta ar trebui să se bazeze pe greutatea corporală, IMC sau greutatea corporală ideală. Farmacocinetica majorității anestezicelor generale se modifică odată cu creșterea țesutului adipos, care poate fi asociată cu un efect prelungit și dificil de previzionat.

Volumul compartimentului central este, în general, neschimbat, dar dozajul medicamentelor lipofile trebuie ajustat în funcție de modificările volumului de distribuție (Vd). Prelungirea Vd este asociată cu prelungirea timpului de înjumătățire plasmatică prin eliminare, în ciuda clearance-ului crescut. Există o creștere semnificativă a volumului de distribuție a unui număr de anestezice foarte solubile în grăsimi, cum ar fi benzodiazepinele și barbituricele.

Pentru acest grup de medicamente, doza este adecvată în funcție de greutatea ideală. Medicamentele mai puțin solubile în grăsimi au schimbări reduse sau deloc în distribuție (de exemplu, unele relaxante musculare). Doza lor trebuie să fie mai mare (de exemplu, greutatea corporală ideală plus 20%). O excepție de la această regulă este succinilcolina, care este dozată în funcție de greutatea totală. Propofolul este foarte solubil în grăsimi, dar în același timp are un clearance ridicat.

Volumul său liber și clearance-ul sunt proporționale cu greutatea corporală totală. Prin urmare, atunci când se administrează anestezie intravenoasă totală (TIVA), viteza de perfuzare trebuie calculată în funcție de greutatea corporală totală și nu ideală.

Doza maximă de anestezic local pentru infiltrare trebuie să se bazeze pe greutatea ideală. Dozele de anestezice locale sub anestezie epidurală trebuie reduse cu 25%, deoarece venele epidurale mărite și țesutul adipos reduc volumul spațiului epidural. Unele medicamente se elimină mai repede la pacienții obezi din cauza debitului cardiac mai mare și a fluxului sanguin splanchnic.

Realizarea anesteziei

Este posibil ca plasarea canulei venoase periferice să nu fie posibilă, necesitând o sursă venoasă centrală. Pentru măsurarea tensiunii arteriale trebuie utilizată o manșetă de mărime adecvată. Monitorizarea directă a tensiunii arteriale este utilizată în modificări bruște ale hemodinamicii, intervenții chirurgicale prelungite și pacienți cu boli cardio-respiratorii semnificative.

Poziția pacientului pe masa de operație în timpul intubației are o importanță deosebită. La pacienții obezi este necesar să ridicați nu numai capul, ci și umerii. Aceasta oferă o extensie mai bună a capului și încetinește rata de desaturare în comparație cu întinderea pe spate.

Scăderea FRC reduce efectele pre-oxigenării, motiv pentru care în unele centre se practică intubația „trează” cu un fibrobronhoscop. Acest lucru este deosebit de important la persoanele care au episoade hipoxice în repaus sau au dovezi clinice de intubație dificilă.

„Agitare” postoperatorie, care mărește consumul de oxigen, prelungește efectele unor anestezice și stres cardiovascular. Menținerea unei temperaturi normale a corpului este deosebit de importantă, deoarece reduce și incidența infecțiilor chirurgicale ale plăgilor. În acest scop sunt utilizate încălzitoare corporale și soluții de perfuzie.

Administrarea pneumoperitoneului reduce semnificativ complianța pulmonară statică și crește rezistența inspiratorie, necesitând ajustarea parametrilor respirației și utilizarea PEEP pentru a menține o oxigenare adecvată. Anestezicele cu acțiune scurtă, cum ar fi remifentanilul, sevofluranul și desfluranul, asigură recuperarea rapidă și reducerea incidenței episoadelor postoperatorii de hipoventilație și hipoxemie.

Monitorizarea blocadei neuromusculare este necesară deoarece antagonismul incomplet al efectelor relaxantelor musculare este asociat cu complicații severe la acest grup de pacienți.

Terapia postoperatorie

Pacienții trebuie extubați când sunt treaz complet într-o poziție semi-culcată (așezată). Pacienții care au utilizat CPAP acasă, precum și cei cu OSA sau episoade de desaturare, ar beneficia de o tranziție directă de la extubare la CPAP în câteva zile.

AINS sunt extrem de eficiente ca parte a unui comportament analgezic postoperator complex, dar pot crește incidența disfuncției renale postoperatorii.

Acest grup de medicamente trebuie evitat la pacienții cu obezitate și factori de risc pentru insuficiență renală - presiune intraabdominală crescută (laparoscopie) sau nefropatie diabetică. Acetaminofenul, analgezia controlată de pacient (PCA) sau analgezia regională sunt de asemenea benefice.

Acetaminifenul se administrează în doze standard, deoarece volumul său de distribuție este limitat în principal în compartimentul central. În obezitate, clearance-ul său este crescut, ceea ce necesită administrarea medicamentului la intervale mai scurte.

Administrarea intramusculară a medicamentelor trebuie evitată din cauza incapacității de a prezice absorbția. Mișcarea precoce a pacienților este de dorit pentru a reduce incidența atelectaziei postoperatorii și a tromboembolismului venos.

Efectul catabolic al tratamentului chirurgical poate necesita administrarea de insulină pentru corectarea glicemiei, ceea ce reduce incidența infecțiilor și are un efect protector împotriva infarctului miocardic în timpul episoadelor de ischemie miocardică.