Ivaylo Tsvetkov, MD, doctorat, FRCS/Eng /

pentru

Consultant în chirurgia intestinului superior și laparoscopic

Royal Hospital - Bournemouth, Marea Britanie

Chirurgul invitat Vita Hospital Sofia

Chirurgia metabolică (MH) pentru controlul diabetului de tip 2 (DT2) la pacienții obezi a fost clasată printre cele mai semnificative 10 realizări medicale din 2013 de American Cleveland Clinic - Ohio Surgical Association, SUA. (2).

Conform liniilor directoare ale Federației Internaționale a Diabetului (IDF) publicate în 2011 (3, 4), MX reprezintă și combină diverse operații gastrointestinale pentru a obține o pierdere semnificativă în greutate și, prin urmare, aceste operații sunt un mijloc eficient de tratament chirurgical:

- o soluție terapeutică adecvată la pacienții cu DT2 și obezitate de grad înalt (IMC = /

Chirurgia gastrointestinală este utilizată pentru a obține pierderea în greutate și pentru a menține pierderea în greutate prin reducerea aportului alimentar (energetic). Studiile arată că MX poate oferi o reducere a greutății mult mai mare și durabilă decât orice altă măsură (schimbarea stilului de viață sau medicamente pentru scăderea în greutate).

Rezultatele studiului de intervenție potențial al subiecților obezi suedezi (SOS) au arătat că MX ar putea obține o incidență semnificativ mai mare a remisiunii DT2 la pacienții cu obezitate de grad înalt decât martorii: remisiunea a fost observată la 72% dintre participanții operați, comparativ cu 21% ( De 8,42 ori mai des), și la vârsta de 10 - până la 36% față de 13% (de 3,45 ori mai des). Remisia a fost definită ca niveluri de glucoză plasmatică în repaus alimentar

La pacienții supuși MX, o rată semnificativ mai mică de progresie la diabet a fost găsită în același studiu suedez (în al doilea an de urmărire - 1 față de 8% și în al 10-lea an - 8 față de 24% din controale).

Modificările medii în greutate la 2, 10, 15 și 20 de ani după intervenție au fost: -23%, -17%, -16% și -18%, respectiv, comparativ cu 0%, 1%, -1% și - 1% în grupul de control.

Comparativ cu terapia convențională, MX a fost, de asemenea, asociată cu o reducere semnificativă pe termen lung a mortalității globale (-29%), cu o incidență redusă a infarctului miocardic (-29%), accident vascular cerebral (-34%) și carcinoame la femei (- 42%).

MX include diverse proceduri de operare pe tractul gastro-intestinal superior, care au ca scop obținerea unei pierderi semnificative în greutate și menținerea acestei pierderi pe termen lung. MX poate fi restrictiv, malabsorbție sau o combinație a ambelor.

Procedurile restrictive reduc volumul stomacului, astfel mai devreme senzația de sațietate și limitează aportul caloric total. Pacienții nu pot mânca în exces din cauza apariției unui disconfort semnificativ și a greaței.

Procedurile de malabsorbție creează „căi” separate în tractul gastro-intestinal pentru hrană și secreția biliară/pancreatică. Aceasta are ca rezultat o zonă relativ scurtă a intestinului subțire pentru digestia enzimatică și absorbția nutrienților.

Cele mai frecvent utilizate proceduri, în mare parte restrictive, sunt bandajul gastric reglabil laparoscopic (LAGB) și gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG).

În LAGB, un inel din silicon cu o curea gonflabilă interioară este implantat în jurul abdomenului superior. Acest lucru creează un mic sac stomacal cu o deschidere îngustă, deoarece mișcarea alimentelor prin sac este încetinită și acest lucru creează o senzație de sațietate. Inelul poate fi reglat la anumite intervale.

Mănușa (longitudinală) gastrectomia îndepărtează aproximativ 85% din stomac și ia forma unui tub sau manșon alungit. Această tehnică elimină cupola stomacului, care secretă grelina (un hormon care reglează senzația de foame).

Bypassul gastric cu bucla Y Roux (RYGB, gastrojejunostomie) este în primul rând o procedură restrictivă cu niveluri diferite de malabsorbție. Inițial, se creează un mic sac gastric cu disecție și sutura stomacului. Ulterior, o porțiune din intestinul subțire se conectează la acest sac în formă de Y (bucla Roux). Astfel, alimentele înconjoară majoritatea stomacului, duodenului și a unei părți a intestinului subțire.

Diversiunea biliopancreatică (BPD, cu sau fără excludere duodenală - BPD-DS) este o procedură primară de malabsorbție în care se rezecă 3/4 din stomac. Capătul intestinului subțire se conectează la capătul astfel format al stomacului, iar partea sa inițială (inclusiv duodenul, unde se deschid canalele biliare și pancreatice) se conectează cu intestinul subțire în apropierea tranziției sale către colon.

După BPD, enzimele biliare și sucul pancreatic intră în contact limitat cu alimentele ingerate și sunt absorbite în funcție de nivelul de legare al proximalului la distal. Această procedură este asociată cu un risc de anomalii metabolice grave: hipoalbuminemie, hipocalcemie și deficit de vitamina D și este utilizată mai rar.

Un balon gastric poate fi utilizat la pacienții cu risc operativ ridicat. Gastroscopic, un balon de silicon (non-operativ) este plasat în lumenul stomacului, care este umplut cu lichid până la un diametru de 10 cm. Balonul creează o senzație de greutate în stomac și sațietate, ceea ce duce la restricționarea nutriției și reducerea greutății cu 20-30 kg.

Recent, a fost utilizat dispozitivul EndoBarrier (tub sintetic cu o lungime de aproximativ 60 cm pentru by-pass duodenal-jejunal), care este plasat și endoscopic în părțile superioare ale intestinului subțire (după duoden).

În 2008, a fost publicat primul studiu clinic randomizat, care arată avantajul îndoirii gastrice pentru a controla hiperglicemia asupra terapiei medicamentoase optime (OMT) la pacienții cu DT2 (5).

O meta-analiză a diferitelor modificări ale MX a arătat o rată de remisiune a hiperglicemiei de 70-72% (6) Două studii randomizate au constatat că MX a obținut un control glicemic mai bun la pacienții obezi și DT2 decât terapia medicamentoasă optimă (7, 8).) Pentru o perioadă de urmărire de doi ani după MX, remisiunea diabetului a fost observată la 75% dintre pacienții cu bypass gastric (RYGB) și la 95% dintre cei cu gastrectomie cu mănuși și la nici unul dintre cei tratați cu medicamente (7). Nivelurile de hemoglobină glicată A1c (HbA1c)

La o conferință a Asociației Americane de Chirurgie Sudică în decembrie 2012, au fost prezentate rezultatele unui studiu observațional, care a arătat o reducere cu 78% a complicațiilor microvasculare, 61% a complicațiilor macrovasculare și 75% în alte evenimente vasculare (după 20 de luni de la pacienții cu DT2 și obezitate moderată până la severă după BH (10).

Conform rezultatelor unui studiu de cohortă retrospectiv la pacienții cu obezitate de grad înalt și DT2, bypassul gastric poate duce la remisia completă inițială a tulburărilor glicemice în 68,2% din cazuri (durata medie a remisiunii 8,3 ani), dar în aproximativ o treime din boala progresează (date de laborator despre hiperglicemie sau necesitatea agenților care scad glucoza pentru a menține controlul glicemic) din nou în termen de cinci ani (10).

Predictorii semnificativi ai remisiei complete și re-progresiei (recidiva) au fost un control glicemic preoperator slab și o durată lungă a tulburării metabolice, cunoscută acum ca scara DIAREM.

Cele mai frecvente complicații ale MX sunt infecțiile pulmonare (2,3%), iar mortalitatea în primele trei luni este de 2,36%. Decesele se datorează în principal sepsisului datorat dehiscenței anastomozei intestinale. Incidența complicațiilor este în scădere datorită utilizării tot mai mari a tehnicilor endoscopice. Conform noilor studii, mortalitatea în operația de slăbire este mai mică decât în ​​colecistectomia laparoscopică. Un alt studiu a arătat unele efecte secundare după rezecția mănușii stomacului la pacienții cu boală de reflux gastroesofagian și chiar apariția esofagului Barrett la 35% dintre aceștia în termen de 5 ani după această operație. Aceste date au arătat că bypassul gastric și mini bypassul gastric rămân în prezent cele mai eficiente și mai sigure intervenții chirurgicale pentru tratamentul chirurgical al diabetului de tip 2 la pacienții cu un indice de masă corporală peste 35.

Eficiența economică a MX, studiată în SUA, arată o creștere inițială a costului mediu al tratamentului unui pacient cu DT2 cu 9,7% în primul an postoperator, dar o scădere a costurilor în al doilea an cu 34,2% și în al treilea an - cu 30% din valoarea preoperatorie a tratamentului (12).

În unele cazuri, există un deficit de vitamine și oligoelemente, care trebuie compensate anual. Există, de asemenea, dovezi ale unei incidențe crescute a pietrelor la rinichi. Postoperator, atitudinea psihologică a pacientului, așteptările sale privind calitatea vieții după o astfel de operație și măsurile pe care trebuie să le ia pentru a face o schimbare a obiceiurilor alimentare și a stilului său de viață sunt importante la toți pacienții.

În Bulgaria, chirurgia bariatrică și metabolică a fost dezvoltată în anii 80 ai secolului trecut, iar în 4 spitale au fost aplicate variante de by-pass ileo-ileal sau inel gastric incorectabil și numai într-un/prof. Baev/operația Skopinaro - diversificarea bilio-pancreatică a fost aplicată. De asemenea, a susținut 3 disertații pe un astfel de subiect în perioada 1984-1994. Unul dintre ei aparține prof. Derizhan în spitalul ISUL de atunci/18 /. Cu excepția operațiunii efectuate de prof. Baev, toate celelalte tehnici operative aplicate în Bulgaria în acea perioadă au fost respinse și complet interzise în întreaga lume în 1991/18 /. Diverse studii au arătat că sunt periculoase pentru sănătatea pacienților și că pierderea în greutate a fost asociată cu tulburări metabolice excesive care nu ar putea fi compensate în ambulator sau în spital.

Întrebarea logică este unde este Bulgaria în acest sens? Potrivit Fondului Național de Asigurări de Sănătate, această boală este tratată în principal în mod conservator în funcție de traseul clinic respectiv, iar intervențiile chirurgicale sunt prezentate ca operații complexe, fără a lua în considerare specificul Chirurgiei metabolice. Fondurile pentru această cale chirurgicală nu acoperă deloc costurile reale ale operației. Conform diverselor studii sociologice și epidemiologice, obezitatea morbidă afectează aproape 30% din populația cu vârsta peste 18 ani din țara noastră, iar în rândul copiilor sub 14 ani este cuprinsă între 11 și 17,5%/24 /. Cu greu putem accepta că Bulgaria este ca o insulă din Europa, neafectată de epidemia de obezitate. Din păcate, conferința medicală organizată la Albena în 2011 de filiala bulgară a BASORD/Asociația Bulgară pentru Cercetare și Tratamentul Obezității/nu a primit aproape niciun răspuns în cercurile medicale din țara noastră. A fost un eveniment satelit al Congresului European BASORD la doar o săptămână mai târziu, la Istanbul, Turcia. Interesant este că sub presiunea acestei noi epidemii și a eforturilor BASORD, Uniunea Europeană alocă din ce în ce mai multe fonduri în fiecare an pentru combaterea obezității morbide.

Scara DIAREM are nevoie probabil de modificări și îmbunătățiri pentru a prezice mai precis rezultatul MX la pacienții cu diabet de tip 2, dar rezultatele noastre au confirmat opinia că pacienții mai tineri și cei cu diabet de tip 2 nou diagnosticat sunt candidații ideali pentru chirurgia metabolică. Rămâne deschis publicului și comunității științifice din Bulgaria modul în care chirurgia metabolică poate deveni un standard în Bulgaria pentru tratamentul chirurgical al diabetului zaharat de tip 2 la pacienții cu obezitate morbidă.

Bibliografie:

  1. Derisan X: ocoliri oleo-ileale în tratamentul obezității morbide. Disertație, 1994.

13. Buchwald H: Un algoritm de chirurgie bariatrică. Obes Surg. 12: 733-746, 2002.

  1. James Q: Punerea în funcțiune și Cartea albă - de ce atât de puțin despre obezitate? A treia întâlnire anuală științifică BOMSS, Bristol 19-20 ianuarie 2012.
  2. McPherson K: Economia obezității în Marea Britanie - răspunsul este pur și simplu mult mai chirurgical bariatric? A treia întâlnire anuală științifică BOMSS, Bristol 19-20 ianuarie 2012.

16. Ashrafuan H: Chirurgie bariatrică: ne putem permite să o facem sau să negăm că o facem? Frontline Gastroenterol; 2: 82-89, 2011.

  1. Torres A: Perspectivă internațională - cu ce provocări ne confruntăm și care este viziunea IFO? A treia întâlnire anuală științifică BOMSS, Bristol 19-20 ianuarie 2012.
  2. Gentileshi P, Kini S, Catarci, Gagner M: Medicină bazată pe dovezi: chirurgie bariatrică deschisă și laparoscopică, Surg Endosc, 16: 736-44, 2002.
  3. Summit-ul Diabetes Surgery Consensus Conference Conference Recomandări pentru evaluarea și utilizarea chirurgiei gastro-intestinale pentru tratarea diabetului zaharat de tip 2, Roma, Italia, 2007

Trebuie să fiți conectat pentru a posta un comentariu