Fiziopatologie

actuale

tabelul 1: Clasificarea clinică modificată a PH 6 .

Receptor de proteine ​​morfogene osoase, tip 11

Kinaza 1 asemănătoare receptorului activinei,
endoglin (cu sau fără telangiectazie hemoragică)

Indus de droguri și toxine

Asociat cu hipertensiunea arterială pulmonară asociată

Boala țesutului conjunctiv

Boală cardiacă congenitală

Anemie hemolitică cronică

PH persistent al nou-născutului

Alte boli cu sindrom ventilator mixt restrictiv și obstructiv

Tulburări de somn ale respirației

Boli cu hipoventilație alveolară

Boală cronică de altitudine

Boli metabolice: glicogenoză, boala Gaucher, boala tiroidiană

Diagnostic

O clasificare modificată NYHA pentru insuficiența cardiacă a fost utilizată pentru a evalua severitatea PH. Acest sistem de evaluare a stării funcționale a pacienților cu PH este menținut de OMS și ASSR.

Masa 2: Clasele funcționale OMS-FC

Abordare interdisciplinară

Testele funcției pulmonare sunt efectuate pentru a identifica boala pulmonară subiacentă și pentru a evalua severitatea PH. Plămânii pacientului cu PH sunt mai mici, mai mici și au o capacitate redusă de difuzie pentru CO. Testul de difuzie a CO (DLCO) măsoară eficiența difuziei oxigenului către alveole. Pacienții cu PH au difuzie redusă prin membrana capilară 4. CT pulmonar este utilizat pentru a diagnostica boala pulmonară interstițială, posibile embolizări și oferă informații extinse despre inimă. Asa numitul tomografia cu fascicul de electroni este utilizată pentru a monitoriza modificările cavităților inimii drepte. RMN cardiac este foarte util pentru evaluarea inimii corecte, oferind date directe despre volum, masă musculară și funcție. Testul de ventilație-perfuzie și angiografia pulmonară sunt importante pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar, cea mai frecventă cauză a PH tromboembolic cronic 4 .

Ecocardiografia Doppler măsoară presiunile neinvazive în RA, oferă informații despre capacitățile de pompare ale ventriculilor drept și stâng, precum și despre funcția valvei. Detectarea și evaluarea defectelor cardiace congenitale sunt, de asemenea, importante. Descoperirile Doppler pentru PH avansat sunt completate de: găsirea unui DP mărit, devierea septului interventricular către LC, dilatarea ventriculară dreaptă cu hipokinezie și revărsat pericardic 2. Constatările Doppler specifice pentru PH sunt: ​​viteza tricuspidă jet de regurgitare> 2,8 m/sec, gradient de regurgitare tricuspidă de vârf ≥ 31 mm Hg și TAPSE (excursie sistolică plană inelară tricuspidă) 30 mmHg sunt considerați diagnostici pentru PH.

Testul de toleranță fizică sau testul de mers pe jos de 6 minute (6MWT) este un alt test pentru screeningul și monitorizarea pacienților cu PH. Un individ sănătos este capabil să meargă cel puțin 500 de metri în 6 minute, în timp ce un pacient cu PH moderat poate merge doar 300 de metri 11. 6MWT este ușor de transportat, ieftin și reproductiv, precum și bine standardizat. În plus față de măsurarea distanței, sunt înregistrate SO2 și manifestările dispneei la efort.

Cateterismul cardiac pe partea dreaptă este cel mai precis, reproductiv și test de diagnostic definitiv pentru PH. Acest test invaziv măsoară direct presiunile arterelor pulmonare, PVR, CO și PCWP. MPAP în repaus normal este de 12-16 mmHg. Pacient cu MPAP în repaus ≥ 25 mmHg este diagnosticat ca PH 9. Un test vasodilatator se efectuează în timpul cateterismului cardiac drept. Se examinează răspunsul vascular pulmonar la vasodilatatori precum adenozina, NO sau epoprostenol. În trecut, s-au folosit nitrați venosi sau s-a testat efectul oxigenului inhalat. Nu există o definiție strictă a unui test vasodilatator pozitiv, dar se consideră că reducerea MPAP la 4 .

Farmacoterapie

Farmacoterapia își propune să utilizeze medicamente care să restabilească efectele vasodilatatoare și să reducă creșterea celulară pentru a reduce presiunea din AR și pentru a crește debitul cardiac. Rezultatele testului vasodilatator în cateterizarea cardiacă dreaptă evaluează răspunsul potențial al pacientului la tratamentul vasodilatator pe termen lung. Atunci când se decide asupra unui plan de tratament, se iau în considerare eficacitatea medicamentului, efectele secundare, impactul asupra stilului și calității vieții. Tabelul trei prezintă principiile generale ale tratamentului medicamentos al PH.

Tabelul 3: Rezumatul abordărilor terapeutice vizate în PH

Clasa de medicamente Nume Calea de aplicare
Prostanoizi Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil Intravenos, prin inhalare, subcutanat
Antagoniști ai receptorilor de endotelină Bosentan Oral
Ambrizentan Oral
Inhibitori de fosfodiesterază de tip 5 Revacio Oral
Tadalafil Oral

1. Blocante ale canalelor de calciu (antagoniști ai calciului)

Antagoniștii de calciu nifedipina, amlodipina și diltiazemul sunt medicamentele utilizate inițial la pacienții care au testat pozitiv pentru vasodilatație. Aceștia acționează asupra celulelor musculare netede vasculare și determină o scădere a MPAP și PVR, precum și o creștere a debitului cardiac. Sunt luate pe cale orală, pot fi utilizate pentru o lungă perioadă de timp și sunt bine tolerate. Sunt eficiente în etapele anterioare ale PH. Dozele lor variază între pacienți 12 .

2. Prostanoizi

3. Antagoniști ai receptorilor endotelinei

Acestea includ bosentan (Tracleer) și ambrizentan (Letairis). Aceste medicamente au un efect vasodilatator și antiproliferativ prin protejarea endotelinei de receptorii săi de activare 12. Bosentan blochează receptorii endotelinei-A și endotelinei-B, provocând vasodilatație. Se administrează oral și este aprobat pentru clasele clinice II, III și IV. Medicamentul poate fi hepatotoxic și poate dăuna fătului. Toți pacienții tratați cu acest tratament trebuie testați lunar în ficat, iar femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să facă un test de sarcină negativ înainte de a începe terapia cu bosentan și lunar după începerea tratamentului 4. Ambrizentanul se administrează oral și selectiv blochează receptorii endotelinei-A. Este aprobat pentru tratamentul pacienților din clasele clinice II și III. Regulile de monitorizare a sarcinii sunt aceleași ca și pentru bosentan.

4. Inhibitori ai fosfodiesterazei

Inhibitorii fosfodiesterazei revacio (Sildenafil) și tadalafil (Adcirca) funcționează prin blocarea guanozin monofosfatului ciclic (cGMP) de către fosfodiesteraza specifică de tip 5 (PDE-5). Când PDE-5 este inhibat, cGMP nu este degradat și rămâne să relaxeze vasele pulmonare. Acest tip de medicament este aprobat de FDA pentru PH în clasele clinice II, III și IV 4 .

Terapia combinată

Această strategie este utilizată la pacienții care rămân simptomatici după terapia inițială cu medicamente. Există mai multe avantaje potențiale ale terapiei combinate, având în vedere că tratamentul modern funcționează prin trei mecanisme diferite, complementare. Clinicianul poate adăuga un al doilea sau chiar un al treilea medicament la regimul de tratament, ghidat de o îmbunătățire a toleranței fizice și a simptomelor. Acest tip de tratament este utilizat și este deosebit de eficient atunci când monoterapia prezintă îmbunătățiri, dar nu este satisfăcătoare 4. Terapia combinată este „standardul de aur” în majoritatea centrelor de tratament PH. Un număr mare de studii au demonstrat eficacitatea și siguranța ridicată a combinațiilor acestor medicamente 13-15. Studiile clinice sunt încă în desfășurare pentru a aduna dovezi în sprijinul terapiei combinate 4 .

Transplantul pulmonar

Transplantul pulmonar este tratamentul la alegere atunci când tratamentul medical nu ajută. Această opțiune poate îmbunătăți supraviețuirea și calitatea vieții, dar nu este recomandată în stadiile incipiente ale bolii, deoarece viața pacienților din aceste etape nu este pusă imediat în pericol. Cu toate acestea, această metodă radicală trebuie discutată înainte ca pacientul să intre în clasa funcțională IV cu deteriorare clinică continuă. În Statele Unite, se efectuează anual aproximativ 150 de transplanturi pulmonare 4 .

Respectarea tratamentului medicamentos

La acest grup de pacienți, respectarea terapiei este de aproximativ 50%. Abaterile de la tratamentul prescris constau în omiterea dozelor, administrarea medicamentelor la momentul nepotrivit și întreruperea tratamentului (16). Prin urmare, este important ca pacienții să fie informați în mod corespunzător cu privire la mecanismul de acțiune al medicamentelor, importanța utilizării lor regulate, respectarea strictă a prescripțiilor. Acest lucru este valabil mai ales pentru prostanoizi, care au un timp de înjumătățire biologic scurt și nu trebuie oprit brusc. Pacienții trebuie informați cu privire la simptomele și semnele infecției, mai ales dacă iau epoprostenol sau treprostinil intravenos prin catetere Hickman, Groshong sau Broviac. Acești pacienți au nevoie, de asemenea, de ajutor în construirea schemelor lor complexe de medicamente. Sunt necesare demonstrații pentru a menține sterilitatea în îngrijirea intravenoasă 16 .

Nutriție

Pacientul cu PH ar trebui să fie familiarizat cu cerințele pentru menținerea greutății și dieta. Se recomandă o dietă săracă în sare și calorii și bogată în carbohidrați sănătoși. Clinicianul trebuie să știe ce plante și suplimente ia pacientul, deoarece multe dintre aceste suplimente pot interacționa cu medicamentele PH. Greutatea corporală trebuie monitorizată zilnic. Creșterea rapidă în greutate de 1-1,5 kg trebuie raportată medicului curant. Umflarea este un semn de insuficiență cardiacă, mai ales dacă este combinată cu dispnee progresivă 4 .

Activitate fizica

Activitatea fizică ar trebui încurajată, dar pacientul ar trebui să învețe să „asculte corpul său”. El trebuie să stabilească, împreună cu medicul supraveghetor, asistent medical și reabilitator, obiective realizabile și rezonabile de atins. Valorile țintă și obiectivele terapeutice trebuie individualizate. Pentru pacientul cu PH 6MWD> 400 metri este de obicei acceptabil. Pacienții mai tineri pot merge 500 de metri sau mai mult. Există diferite valori de referință în diferite centre de reabilitare pulmonară. Trebuie remarcat faptul că activitatea fizică regulată la pacienții cu PH crește 6MWT 17 .

Urmărire și întreținere

Strategiile de urmărire recomandate pentru pacienții cu PH includ evaluarea clinică, WHO-FC, ECG, 6MWT, BNP/NT-proBNP de bază, la fiecare 3-6 luni și 3-4 luni după schimbarea terapiei sau deteriorarea clinică. Ecocardiografia și cateterismul cardiac drept se efectuează la momentul inițial și la 3-4 luni după o modificare a tratamentului sau deteriorarea clinică (7). Chestionarul CAMPHOR (Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review) este recomandat pentru evaluarea calității vieții. Acest chestionar conține 3 scale separate care cuantifică simptomele, funcțiile și calitatea vieții și este specific pacienților cu PH (18). Un vaccin antigripal este recomandat în fiecare octombrie, împreună cu informarea pacientului cum să se protejeze împotriva răcelii. Pacienții cu PH nu trebuie să ia decongestionante sub nici o formă datorită efectului lor puternic vasoconstrictor 4 .

Sănătate mentală

Mai mult de o treime dintre pacienții cu PH suferă de anxietate și stări anxio-depresive și au nevoie de ajutorul psihiatrilor și psihoterapeuților 18,19. Rolul abordării interdisciplinare este deosebit de important aici, astfel încât să se prescrie remedii adecvate pentru simptomele suferinței și să se ofere suport suferinței mentale, sociale și spirituale. Nu trebuie subestimat faptul că atât pacientul, cât și membrii echipei interdisciplinare sunt uneori supuși unui stres extrem.

Sfârșitul vieții

Hipertensiunea pulmonară este un complex de simptome cu deteriorare progresivă și episoade intermediare de decompensare acută. Dispariția vieții este o problemă cu o serie de aspecte medicale și etice. Nu poate fi prezis, se poate întâmpla brusc sau încet. În acest aspect, comunicarea cu pacienții este importantă pentru a-și planifica și discuta temerile, grijile și dorințele. Prognosticul trebuie discutat în momentul diagnosticului. Ar trebui luate în considerare și posibilitățile de resuscitare. Rezultatele resuscitării cardiopulmonare la pacienții cu PH avansat sunt dezamăgitoare 17 .

Concluzii

Hipertensiunea pulmonară este o boală progresivă, incurabilă, care este gestionabilă. În ultimii ani, numărul de medicamente care scad MPAP și PVR și îmbunătățesc QMS și distanța parcursă în 6 minute a crescut dramatic. Grupurile interdisciplinare trebuie să acorde o atenție deosebită factorilor care îmbunătățesc calitatea vieții, precum și pregătirii pentru un regim motor și nutrițional complet. Pacientul trebuie să obțină așteptări realiste din intervențiile terapeutice și să fie în contact permanent cu furnizorii de asistență medicală.