Dr. Ivaylo Trayanov

tardiv

Astmul bronșic cu debut tardiv (AD) și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) sunt boli inflamatorii cronice ale căilor respiratorii care restricționează fluxul de aer datorat obstrucției bronșice (1).

AD este cel mai frecvent în copilărie și, în multe cazuri, este asociat cu alergii și eozinofilie, și mai târziu în viață - ca urmare a infecțiilor respiratorii severe. Se caracterizează prin respirație șuierătoare intermitentă și variabilă, opresiune toracică și dificultăți de respirație și este cel mai bine răspuns la medicamente antiinflamatorii (corticosteroizi inhalatori și antagoniști ai receptorilor leucotrienelor).

BPOC se dezvoltă de obicei la vârstă mijlocie și bătrânețe, dar se crede că începe în etapele anterioare ale vieții. Boala progresează cu agravarea progresivă a dispneei. Cele mai frecvente simptome și semne clinice sunt tuse, hipersecreție mucoasă, respirație șuierătoare și exacerbări intermitente.

Apariția sa este asociată cu fumatul și neutrofilia și se răspunde cel mai bine prin tratamentul cu bronhodilatatori inhalatori (beta2-agoniști și anticolinergici), de preferință formele lor cu acțiune îndelungată și eliminarea factorilor de risc.

AD și BPOC sunt de obicei considerate a fi boli specifice separate, care sunt asociate cu diagnostic și terapie separate, respectiv (2, 3).

Dacă obstrucția bronșică este intermitentă și reversibilă, este mai probabil ca pacientul să aibă AD. Dacă obstrucția nu este complet reversibilă și progresivă, este mai probabil să fie BPOC.

Cu toate acestea, diferențierea dintre astmul cu debut tardiv și BPOC a fost subiectul multor dezbateri în pneumologie. Practica arată că în multe cazuri este dificil să se distingă AD de BPOC, în special la adulții care au componente ale ambelor boli eterogene.

În aceste cazuri, se vorbește de obicei despre sindromul de suprapunere a astmului-BPOC (ACOS). ACOS apare la aproximativ 15-25% din toți pacienții cu boli obstructive ale căilor respiratorii. Acest grup poate include fumători cu AD și nefumători cu o lungă istorie de AD care au progresat la BPOC.

Persoanele cu ACOS au un factor de risc combinat pentru obstrucția bronșică - fumatul și atopia, sunt în general mai tineri decât cei cu BPOC și au exacerbări mai frecvente și boli bronho-obstructive mai severe. Pacienții cu ACOS au un prognostic mai prost decât cei cu AD sau BPOC.

Deși intervențiile terapeutice variază, în funcție de diagnostic, obiectivul tratamentului în toate bolile bronhoobstructive este similar - controlul simptomelor, îmbunătățirea sănătății și calitatea vieții asociate și asigurarea prevenirii exacerbărilor (episoade de exacerbare a simptomelor care duc la spitalizare și deteriorare funcției pulmonare).

Epidemiologia astmului cu debut tardiv și a BPOC

În ultimele decenii, incidența AD cu debut la adulți a crescut semnificativ în aproape toate părțile lumii. Odată cu îmbătrânirea populației în țările dezvoltate și răspândirea pe scară largă a fumatului în mai multe țări, se crede că în următoarele câteva decenii va exista o creștere a BPOC.

AD, care s-a dezvoltat la maturitate, diferă de cel care a început în copilărie, prin faptul că, în majoritatea cazurilor, este non-atopic și sever. Deși la tineri este asociat cu mortalitate scăzută, la bătrânețe duce la o incidență și mortalitate mai mare.

BPOC este a patra cauză de deces la nivel mondial și se așteaptă să crească pe locul trei până în 2030. Trebuie remarcat faptul că în țările dezvoltate, mortalitatea cauzată de boală la bărbați scade, în timp ce la femei persistă sau crește ușor.

Studiul BOLD * a folosit aceeași metodologie aplicată pacienților din 12 țări diferite. Conform datelor obținute prin criterii spirometrice, incidența medie a BPOC la bărbați este de 11,8%, iar la femei - 8,5%. Cu toate acestea, incidența bolii a variat între țări, un factor major pentru care este prevalența fumatului (4).

În Europa, aproximativ 6% din bugetele pentru sănătate sunt destinate cheltuielilor medicale directe pentru boli respiratorii, dintre care aproximativ jumătate sunt pentru terapia BPOC.

Definiții epidemiologice

Linia dintre copilărie și astmul avansat este relativă, dar se crede că acesta din urmă se dezvoltă după vârsta de 16 ani. Combinația dintre hipersensibilitatea căilor respiratorii și simptomele astmului este un indicator semnificativ al astmului clinic semnificativ la toate grupele de vârstă. Prezența șuierătorului în ultimele 12 luni a fost acceptată în multe studii epidemiologice pentru prezența astmului, indiferent de vârsta la care a apărut.

Prezența obstrucției post-bronhodilatatoare este cheia definirii (și diagnosticului) BPOC (2). Prezența simptomelor concomitente, precum și a anumitor factori de risc, este importantă pentru diagnosticul clinic al bolii. Cu toate acestea, în majoritatea studiilor epidemiologice, criteriile spirometrice sunt în general acceptate.

Inițiativa globală pentru bolile pulmonare obstructive cronice GOLD * adoptă un criteriu spirometric pentru volumul expirator forțat post-bronhodilatator în prima secundă (FEV1)/capacitatea vitală forțată (FVC) de 15% sau> 400 ml prin inhalarea bronhodilatatorului și eusaminofilie sau pentru astm bronșic și două criterii secundare - IgE total crescut sau antecedente de atopie, sau FEV1 crescut cu> 12% sau> 200 ml după bronhodilatație.

Cu toate acestea, aceste criterii nu sunt suficient de specifice sau sensibile. De exemplu, eozinofilia nu este unică pentru AD, dar apare și la BPOC și BDT pozitiv semnificativ clinic (FEV1 = /> 15%), un indicator al obstrucției bronșice reversibile, este observat la mulți pacienți cu BPOC.

Un alt indicator de diagnostic în evaluarea astmului este supraactivitatea căilor respiratorii, care este definită ca fiind capacitatea lor de a se restrânge semnificativ după expunerea la bronhoconstrictoare. Această hiperreactivitate este critică în patogeneza astmului, iar severitatea acestuia determină răspunsul la corticosteroizii inhalați.

Hiperactivitatea respiratorie este un factor de risc atât pentru progresia BPOC, cât și pentru deteriorarea accelerată a funcției pulmonare.

Există, de asemenea, criterii de diagnostic pentru diagnosticarea BPOC. Recomandările GOLD * definesc drept diagnostic pentru modificările postbronchodilatatoare ale bolii FEV1/FVC 55 ani ACOS atinge 50%.

Inflammetrie - o nouă abordare în diagnosticul diferențial între AD și BPOC

În legătură cu problemele de diagnostic, au fost propuse noi abordări pentru evaluarea bolii pulmonare obstructive la adulți. Acestea pun sub semnul întrebării diferențierea strictă a astmului și a BPOC, subliniind numeroșii indicatori clinici, funcționali, imunologici și moleculari care trebuie luați în considerare pentru a optimiza terapia.

Baza acestei abordări este inflamometria - măsurarea gradului și tipului de răspuns inflamator pentru determinarea terapiei. Această abordare nu utilizează prezența celulelor inflamatorii în căile respiratorii pentru a diferenția astmul și BPOC, dar măsurarea lor este utilă pentru evaluarea clinică și urmărirea pe termen lung.

Datele disponibile din multe studii și analize sistematice arată un efect semnificativ al țintirii inflamației eozinofile în reducerea incidenței exacerbărilor în AD și BPOC. Reacțiile inflamatorii în ambele boli sunt eterogene și sunt împărțite în patru grupe:

- cu valori normale ale neutrofilelor și eozinofilelor

- inflamație neutrofilă/eozinofilă mixtă

Deși astmul a fost în mod tradițional asociat cu inflamația eozinofilă și BPOC cu inflamația neutrofilă, acum se crede că este eterogen în răspunsurile inflamatorii, cu eozinofilie la unii pacienți cu BPOC și neutrofilie la cei cu astm.

Într-un studiu amplu efectuat la 4.000 de pacienți cu afecțiuni respiratorii care aveau un profil celular de spută, în grupul ACOS, bronșita eozinofilă era prezentă la 35%, bronșita neutrofilă la 19% și inflamația mixtă la 10%.

În grupul cu BPOC, fenotipurile respective au fost 18, 34 și respectiv 7%, iar în astm - 26, 14 și 6%. Aceste date demonstrează natura eterogenă a inflamației căilor respiratorii în AD și BPOC.

Abordarea diferențiată la pacienții adulți cu AD și BPOC

Principalele linii directoare în acest domeniu sunt date de GINA și GOLD (2, 3), care trebuie adaptate condițiilor naționale respective. Există abordări comune pentru diagnosticul și tratamentul astmului și BPOC la adulți.

Ambele boli necesită o reducere a expunerii la factorii de risc și încetarea fumatului.

Toți pacienții simptomatici cu AD și BPOC ar trebui să li se prescrie un bronhodilatator cu acțiune scurtă inhalator (ameliorator) - de obicei un agonist beta-2 cu acțiune scurtă (KBA, SABA), pe care trebuie să-l folosească, dacă este necesar, pentru ameliorarea simptomelor acute (terapia de salvare). Utilizarea sa regulată ca terapie de întreținere nu este recomandată și a fost înlocuită cu bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată mult mai eficiente și convenabile (terapie de întreținere, controler).

În general, corticosteroizii inhalatori (ICS) stau la baza tratamentului medicamentos al astmului persistent, în timp ce bronhodilatatoarele inhalatoare cu acțiune îndelungată (agoniști beta-2 - DDBA, LABA și antagoniști ai receptorilor muscarinici cu acțiune îndelungată, antagoniști ADBB - DDCI LA, DDMA sa,.

Tiotropiul anticolinergic inhalator cu acțiune îndelungată este recomandat în noua orientare GOLD pentru fiecare pacient cu BPOC care are nevoie de tratament de întreținere - prima alegere pentru grupurile de risc B, C, D și a doua alternativă pentru grupul de risc A (2).

În revizuirea GINA din acest an, tiotropiul (furnizat cu un inhalator de ceață moale, un inhalator de ceață fină) a fost inclus în etapele 4 și 5 ale algoritmului terapeutic pentru controlul astmului ca terapie suplimentară la pacienții vârstnici = /> 18 ani și istoria exacerbărilor (3).

Alegerea terapiei prin inhalare depinde de gradul funcției cognitive, deoarece unii pacienți vârstnici pot avea probleme cu utilizarea corectă a dispozitivelor.

Inhalatoarele combinate cu DDBA și ICS sunt utilizate pe scară largă pentru a trata astmul și BPOC. În cazurile mai severe de BPOC, se recomandă o combinație a celor trei clase de agenți de control (DDBA, DDMA și ICS).

O singură doză fixă ​​combinată crește conformitatea (respectarea terapiei cu bronhodilatatoare inhalatorie), reduce frecvența exacerbărilor, nevoia de corticosteroizi orali, frecvența spitalizării și necesitatea internării în secțiile de urgență, comparativ cu administrarea diferitelor componente separat.

Dacă un pacient cu BPOC prezintă semne de astm, recomandarea este să începeți cu ICS pentru tratarea inflamației căilor respiratorii și la această terapie se pot adăuga DDBA sau DDMA sau ambele pentru a asigura bronhodilatația prelungită, reducând simptomele și exacerbările acute. Cu toate acestea, monoterapia TIC pe termen lung nu este recomandată pentru BPOC, deoarece bronhodilatatoarele inhalatorii au un efect mai bun și mai puține efecte secundare.

În schimb, dacă bronșita cronică ca urmare a fumatului sau a BPOC este suspectată la un pacient cu AD, este de preferat să începeți tratamentul cu DDMA. Fumatul activ înrăutățește severitatea astmului, duce la o scădere mai rapidă a funcției pulmonare și reduce răspunsul terapeutic la ICS.

ICS sunt eficiente împotriva inflamației eozinofile în AD, dar au un efect mult mai redus asupra inflamației neutrofilelor din BPOC. Mai mult, astmul neutrofil (non-eozinofil) este asociat cu o rezistență crescută la corticosteroizi, în timp ce inflamația eozinofilă concomitentă din BPOC a fost asociată cu un răspuns mai bun la terapia ICS.

În prezent, ICS este un medicament de control de primă linie pentru astmul persistent (pașii 1-4 în revizuirea GINA din acest an), în timp ce în BPOC este recomandat numai la pacienții simptomatici cu FEV1 18 ani) bazat pe obținerea controlului simptomelor bolii în trepte abordare (pașii 1-5), titrarea dozei de ICS (scăzută, medie, ridicată), în funcție de severitatea AD și adăugarea de DDBA, modificatori de leucotriene (alternativă la ICS - pasul 2 sau în combinație cu ICS - etapele 3 și 4), tiotropiu (etapele 4 și 5 la pacienții cu antecedente de exacerbări), doză mică de PKS și anti-IgE - etapa 5.

Când controlul bolii este îmbunătățit, doza de ICS poate fi redusă și medicamentul suplimentar oprit (descreștere). În schimb, dacă controlul este afectat, doza de ICS poate fi crescută sau pot fi incluse medicamente suplimentare (intensificare).

În cazul astmului bronșic ușor (pașii 1 și 2), trebuie utilizat un medicament cu sau fără controler, dacă este necesar - de preferință o doză mică de ICS.

La pacienții cu astm bronșic moderat (pasul 3), o doză mică de budesonidă (BUD)/formoterol sau dipropionat de beclometazonă (BDP)/formoterol poate fi prescrisă ca controlor și eliberator, deoarece această strategie este mai eficientă decât o doză mică de ICS/DDBA ca terapie de întreținere și KGBA dacă este necesar.

Antagoniștii receptorilor de leucotriene (cum ar fi montelukast) sunt o alternativă la medicamentul antiinflamator oral oral al ICS în astmul ușor până la moderat (pasul 2). În astmul bronșic mai sever, acestea pot fi utilizate ca un extra-controler (în combinație cu o doză medie sau mare de ICS)

Antileucotrienele au un rol limitat la pacienții adulți, în special în acidul acetilsalicilic (ASA) sau astmul indus de efort.

O revizuire sistematică a 56 de studii randomizate controlate a arătat că monoterapia ICS avea un avantaj față de antagoniștii leucotrienelor în reducerea necesității suplimentării PKS sau spitalizării, în special la pacienții adulți cu obstrucție moderată.

În cazul astmului grav care pune viața în pericol sau care duce la o vizită la departamentul de urgență, recomandarea pentru unitățile de asistență primară este de a administra ipratropiu inhalat (un anticolinergic cu acțiune scurtă), precum și KDBA, un corticosteroid sistemic și, dacă este necesar, oxigen (3).

Deoarece astmul este practic o boală alergică, chiar și la adulți, au fost studiate noi medicamente biologice pentru a viza moleculele cheie din cascada inflamatorie.

O analiză sistematică a 25 de studii randomizate și controlate a arătat că, comparativ cu placebo, formele subcutanate de omalizumab (imunoglobulină E-anti-IgE anticorp monoclonal) au redus riscul de exacerbări și au permis multor pacienți să reducă sau să întrerupă terapia cu PKS.

Adăugarea unui anticorp monoclonal anti-IgE poate fi considerată o etapă 5 terapie de întreținere pentru AD.

Mepolizumab este un alt anticorp monoclonal îndreptat împotriva IL-5. Există studii clinice în care medicamentul reduce frecvența exacerbărilor și îmbunătățește calitatea vieții la pacienții cu astm eozinofilic refractar. Costul ridicat al medicamentelor biologice face posibilă utilizarea acestora la un anumit grup de pacienți cu boală dificil de controlat în centre specializate.

O abordare specifică în tratamentul BPOC

BPOC stabilă necesită o abordare non-farmacologică și farmacologică în trepte (Tabelul 2):

- renuntarea la fumat. Principalul factor de risc pentru BPOC este fumatul activ. Există diferite metode (furnizarea de informații suplimentare, înlocuirea nicotinei și terapia farmacologică pentru tratamentul dependenței de nicotină).

Citizina este superioară terapiei de substituție a nicotinei cu plasturi de renunțare la fumat și gumă de mestecat, la un cost semnificativ mai mic și o perioadă de tratament mai scurtă (5). Prin urmare, acest medicament bulgar ar trebui utilizat ca tratament de primă linie pentru dependența de nicotină și încetarea permanentă a fumatului.

- Anticolinergicele inhalatoare cu acțiune îndelungată (DDMA), cum ar fi tiotropiul, sunt deosebit de utile în BPOC. Studiile clinice controlate randomizate au arătat îmbunătățirea dispneei, funcției pulmonare și calității vieții, comparativ cu placebo sau DDBA. Tiotropium a fost, de asemenea, asociat cu o reducere a duratei exacerbărilor, deși nu a fost observată nicio întârziere a deteriorării funcției pulmonare.

- reabilitare respiratorie. Programele includ evaluarea pacienților, conștientizarea, dietele, exercițiile fizice și sprijinul psihologic. Datele din analize sistematice au arătat că la pacienții cu BPOC astfel de programe reduc severitatea dispneei, oboselii, anxietății, depresiei, îmbunătățesc capacitatea fizică și calitatea vieții. Reabilitarea respiratorie reduce durata șederii în spital și are o bună valoare pentru bani. Tiotropium îmbunătățește eficiența reabilitării respiratorii (2).

- auto-monitorizare și control. Dezvoltarea planurilor de auto-monitorizare și control permite pacienților să facă față mai bine simptomelor exacerbării, să aplice terapia adecvată și să solicite ajutor medical în caz de deteriorare gravă.

- oxigenoterapie acasă. Administrarea de oxigen la domiciliu este frecventă în formele severe de BPOC. Potrivite pentru terapia cu oxigen pe termen lung sunt pacienții cu dovezi de obstrucție severă (FEV1 65 ani, cu date care arată că poate reduce riscul de pneumonie dobândită în comunitate la pacienții 2 și scor CAT> 10); GOLD1 și GOLD2 (limitarea fluxului de aer ușor până la moderat); 0-1 exacerbări pe an

Grupa C: risc ridicat - puține simptome (mMRC 0-1 și CAT scor 2 exacerbări pe an

Grupa D: risc ridicat - mai multe simptome (mMRC = /> 2 și scor CAT> 10); GOLD3 și GOLD4 (limitarea debitului de aer sever până la foarte sever) și/sau = /> 2 exacerbări pe an

** mMRC - o scară modificată a British Medical Research Council pentru evaluarea gradului de dificultăți de respirație, ceea ce duce la o activitate fizică limitată. Suma poate varia între 0 și 4 puncte.

CAT - Testul de evaluare a BPOC - un chestionar unificat de 8 puncte pentru evaluarea dinamică pe o scară de cinci puncte a stării simptomatice a pacientului (tuse, producție de spută, etanșeitate toracică, dificultăți de respirație la urcarea unei pante, limitarea activităților casnice, încredere în plecarea de acasă, calitatea somnului, oboseală) și impactul bolii asupra calității vieții. Ușor: 0-10 puncte, moderat: 11-20 puncte, sever: 21-30 puncte și foarte sever: 31-40 puncte.Conducerea CAT la intervale trimestriale permite medicului să orienteze ce aspect al vieții zilnice a pacientului este cel mai afectat de boala.

Criterii spirometrice pentru BPOC (2) după testul bronhodilatator:

GOLD1: lumină - FEV1 = /> 80% din estimarea