Prof. Dr. D. Raev, MD

pentru tratamentul

Beta-blocantele (BB) sunt unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente pentru tratamentul bolilor cardiovasculare. În 1960 au fost indicați pentru boala cardiacă ischemică, în 1965 pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (AH), în 1985 pentru tratamentul insuficienței cardiace (IC) și zece ani mai târziu pentru prevenirea chirurgiei non-cardiace. Avantajele tuturor indicațiilor se datorează blocadei b1. BB reduc mortalitatea și, în special, moartea subită cardiacă, care este determinată de activitatea simpatică ridicată în bolile cardiovasculare - după IM [1], în AH [1,2] și în IC sistolică cronică (3). În plus, au efecte antiaterosclerotice [4] - reduc activitatea sistemului nervos simpatic și îmbunătățesc funcția endotelială.

În special, efectul antihipertensiv se datorează și blocării receptorilor β1 (Tabelul 1) [5,6]. Blocarea b2 nu are efect antihipertensiv suplimentar, dar poate remodela efectele blocajului b1 (prin inhibarea activității vasodilatatoare a adrenalinei bazale circulante). Conform ultimelor recomandări ale Societății Europene de Hipertensiune [7] BB sunt indicate pentru tratamentul AH în angina pectorală, după infarct miocardic, insuficiență cardiacă, tahiaritmie, glaucom și sarcină. În ciuda acestor proprietăți, utilizarea BB ca agent antihipertensiv a fost pusă sub semnul întrebării în ultimii ani, în principal datorită efectelor metabolice adverse, hipertrofiei ventriculare stângi și lipsei de reducere a evenimentelor cardiovasculare la adulți.

Ceva mai mult. Recent, rezultatele unei meta-analize ample pentru prevenirea primară a evenimentelor cardiovasculare cu BB în AH au arătat o reducere semnificativă cu 19% a riscului de accident vascular cerebral versus placebo și nicio diferență între riscul de infarct miocardic și mortalitate generală [8]. Cu toate acestea, comparativ cu alți agenți antihipertensivi, BB în fața atenololului a crescut semnificativ riscul de accident vascular cerebral cu 26% și mortalitatea cu 3%. Atunci când se compară BB "non-atenolol" cu alte clase antihipertensive, o astfel de diferență nu este stabilită. Această meta-analiză arată că atenololul nu are loc ca primă alegere în tratamentul hipertensiunii arteriale necomplicate. Dar pentru BB-urile mai noi acest lucru nu este cazul.

Motivul principal al diferenței în acțiunea și aplicarea clinică a BB este cardioselectivitatea lor. Este asociat cu o mare parte a efectelor secundare ale BB - o scădere a HDL și o creștere a VLDL și TG, o scădere a sensibilității la insulină și o creștere a tensiunii arteriale. zahăr, crește rezistența respiratorie. căi și rezistență vasculară periferică. Bisoprololul are cea mai mare selectivitate β1 (Fig. 1) [9]. Există numeroase dovezi că nu provoacă aceste efecte secundare. [10-13].

Baza fiziopatologică pentru dezvoltarea AH la pacienții tineri și la pacienții vârstnici este diferită (Tabelul 2). Studiul Framingham demonstrează că dezvoltarea hipertensiunii diastolice izolate la tineri este asociată cu supraponderalitatea, rezistența periferică crescută fiind principalul mecanism [20].

În schimb, la pacienții adulți, dezvoltarea hipertensiunii sistolice izolate este de novo și se datorează în principal complianței vasculare reduse. La pacienții tineri supraponderali, dezvoltarea hipertensiunii diastolice izolate este asociată cu hiperactivitatea sistemului nervos simpatic, rezultând o creștere cu 20% a volumului minut, ceea ce duce la creșterea rezistenței periferice pe fondul afectării vasodilatației din cauza disfuncției endoteliale (Fig. 5). Aceste mecanisme fiziopatologice sunt o condiție prealabilă pentru utilizarea BB la tinerii hipertensivi. Acest lucru explică faptul că cea mai bună reducere a TA la astfel de pacienți se realizează cu bisoprolol în comparație cu amlodipină, doxazosin, lisinopril și diuretice [21]. În plus, rezultatele unei meta-analize au arătat că la hipertensivii tineri supraponderali, terapia inițială cu BB selectivă a fost mai bună la reducerea evenimentelor coronariene decât la diuretice și placebo și cel puțin la fel de bună ca cea cu inhibitori ai ECA.

Odată cu vârsta, activitatea reninei scade, sensibilitatea receptorului β scade, volumul mic scade, complianța vasculară scade din cauza disfuncției endoteliale și a expansiunii colagenului în peretele vascular. Acestea sunt motivele pentru care BB neselectiv (propranolol, atenolol) sunt mai puțin eficiente la adulți. În plus, blocarea β2 de neselectivitate reduce și mai mult conformitatea. BB diferă prin efectele lor asupra complianței vasculare în funcție de cardioselectivitatea lor. În timp ce propranololul și atenololul reduc complianța, bisoprololul îl mărește [23]. Acest lucru explică de ce efectul bisoprololului asupra TA la pacienții adulți este mai mare decât cel al atenololului [25] și este comparabil cu cel al amlodipinei [26].

În concluzie, datorită inhibării efectului toxic al catecolaminelor asupra cardiomiocitelor, BB realizează cardioprotecție. BB-urile foarte selective sub formă de bisoprolol nu au efectele secundare metabolice ale BB-urilor neselective. Acestea sunt cel puțin la fel de eficiente în reducerea tensiunii arteriale ca alte clase de medicamente antihipertensive. La hipertensivii tineri/supraponderali, suprimând hiperactivitatea simpatică, induc regresia hipertrofiei ventriculare stângi și reduc evenimentele coronariene la ECA ca inc. grad. Prin urmare, pot fi prima alegere pentru hipertensivi tineri supraponderali. La hipertensivii adulți, prin îmbunătățirea complianței vasculare, aceștia obțin o reducere mai mare a tensiunii arteriale decât atenololul și pot fi a doua alegere după diuretice și antagoniști ai calciului.