K. Todorova, M. Prodanova

reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o boală în care refluxul de conținut gastric acid sau alcalin în esofag duce la reclamații cu sau fără deteriorarea mucoasei esofagiene (esofagită). Cea mai frecventă manifestare clinică este piroză (arsură în spatele sternului) cu o frecvență de cel puțin o dată pe lună.

Conform datelor epidemiologice, incidența bolii de reflux este cuprinsă între 7-10% până la 25% pentru populația adultă din Europa și Statele Unite și 5-6% pentru Asia, la fel de frecventă la bărbați și femei. 10% dintre pacienții cu reflux dezvoltă esofagită de reflux, cu un raport bărbat: femeie de 2: 1 la 3: 1. 10% dintre pacienții cu esofagită dezvoltă sindromul Barrett într-un raport de 10: 1 pentru bărbați. GERB apare la toate vârstele, predominând peste 40 de ani.

Anatomie și fiziologie
Anatomia esofagului și fiziologia conexiunii esofagogastrice sunt importante pentru înțelegerea patogeniei refluxului. Esofagul este împărțit în 3 părți: cervicală, toracică și abdominală. Stratul muscular interior circular și exterior longitudinal alcătuiesc corpul său. În partea superioară se află sfincterul esofagian superior (GES). Partea toracică a esofagului intră în abdomen prin hiatul esofagian al diafragmei și trece în partea abdominală, astfel încât contracția picioarelor diafragmatice care formează o buclă în jurul esofagului duce la îngustarea acestuia. Ligamentul frenoesofagian, care învelește și esofagul la acest nivel, este responsabil pentru ligamentul esofagogastric și unghiul lui His. Unghiul ascuțit și lungimea suficientă a părții abdominale asigură închiderea normală a esofagului atunci când crește presiunea intra-abdominală.

Sfincterul esofagian inferior (DES) este crucial pentru a preveni refluxul. Aceasta este cea mai distală parte a esofagului, lungă de 2-5 cm, care menține o zonă de presiune ridicată care depășește cea a stomacului și acționează ca o barieră. Această zonă este alcătuită dintr-un complex de fibre musculare netede și este stabilită în timpul manometriei.

Încălcarea uneia sau mai multora dintre aceste bariere anatomice duce la GER.

Ele diferă:
1. Refluxul fiziologic.
2. Boala de reflux: reflux recurent cu plângeri subiective.
3. Esofagita de reflux: boala de reflux cu defecte epiteliale macroscopice (eroziuni, ulcere, stricturi) sau infiltrare inflamatorie histologic demonstrabilă a mucoasei. Unele dintre ele dezvoltă metaplazie celulară cilindrică la capătul esofagului (sindrom Barrett).

Refluxul gastroesofagian este văzut ca un fenomen fiziologic la mulți oameni, în special după mese (consumul de grăsimi și alcool sau medicamente) și în timpul somnului.

Etiopatogenie
Mecanismele de protecție ale esofagului, inclusiv activitatea sfincterului esofagian inferior (DES) și motilitatea esofagiană duc la eliminarea rapidă a conținutului gastric fără simptome subiective și fără deteriorarea mucoasei. Clearance-ul mecanic se realizează prin peristaltism esofagian și clearance-ul chimic prin salivă. Când aceste mecanisme sunt perturbate, mucoasa esofagiană este expusă la conținut gastric acid și/sau biliar pentru perioade lungi de timp, în care se dezvoltă boala de reflux.

Buttar și colab. descrie importanța rezistenței mucoasei esofagiene ca mecanism de apărare, clasificând factorii ca preepitelial, epitelial și postepitelial. Încălcarea lor duce la esofagită și la alte complicații.

Motivele GERB sunt:

  • Insuficiența activității de protecție a TUE. Următoarele tulburări sunt observate manometric: slăbirea inadecvată a DES în afara actului de înghițire, presiune scăzută în partea inferioară a esofagului, lipsa unei bariere între zonele de diferite presiuni de pe ambele părți ale TEU, episoade de creștere a -presiunea abdominală peste cea a TEU.
  • Conținut de reflux agresiv - conținut de reflux acid și mai rar alcalin (bilă).

Factorii predispozanți pentru GERD sunt golirea gastrică întârziată, precum și o hernie hiatală disponibilă. În hernia hiatală axială, DES migrează spre piept și pierde zona de presiune ridicată. Herniile diafragmatice mari perturbă și mecanismele suplimentare, afectând activitatea picioarelor diafragmatice.

Rolul obezității ca factor care a contribuit a fost confirmat de o serie de studii privind dependența de indicele de masă corporală și este asociat cu o creștere a presiunii intraabdominale.
Sarcina este o cauză predispozantă a RGE la 50% dintre femei, în special în ultimul trimestru.

Tablou clinic
Simptomele tipice ale esofagului sunt:
Arsuri la stomac - senzație de durere arzătoare în spatele sternului, începând de la epigastru și mergând până la gât.
Regurgitare, disfagie, eructații, gust sărat în gură, greață, vărsături, senzație de plin, anemie cu deficit de fier (sângerare).

Depistarea arsurilor la stomac în absența modificărilor endoscopice caracteristice esofagitei de reflux înseamnă RGE endoscopic negativ. Simptomele tipice ale refluxului (arsuri la stomac și insuficiență) apar mai ales după masă. Simptomele nocturne de reflux sunt prezente doar la o mică proporție de pacienți cu GERD, mai des la cei cu hernie diafragmatică. Boala de reflux este diagnosticată atunci când simptomele tipice de reflux apar de două sau mai multe ori pe săptămână timp de 3 până la 6 luni. Intensitatea și frecvența simptomelor tipice de reflux nu se corelează cu prezența și severitatea modificărilor mucoasei în esofag.

Simptomele altor organe și sisteme din GERD sunt: ​​voce răgușită, faringită cronică și laringită, modificări ale limbii, astm, aspirație, inflamație pulmonară recurentă.

Simptomele clinice ale GERD agravează semnificativ calitatea vieții pacienților. Având în vedere acest lucru, simptomele clinice pot fi evaluate în funcție de gravitatea acestora.

Diagnosticul GERB
Înregistrarea istoricului exact al bolii este extrem de importantă pentru stabilirea unui diagnostic corect. Sarcina principală este de a analiza plângerile pacientului; relația lor cu cantitatea și calitatea alimentelor; ritmul lor circadian. Supraponderalitatea este importantă; utilizarea medicamentelor (antiinflamatoare nesteroidiene; antagoniști ai calciului etc.); abuzul de alcool.

Diagnosticul de lucru se bazează în principal pe simptomele bolii și ameliorarea lor ca urmare a administrării medicamentelor din grupul inhibitorilor pompei de protoni (IPP).

  • Test IPA:

Testul este utilizat pentru simptomele tipice de reflux. Luați omeprazol 2x40 mg timp de 3 zile. În GERD, după a 3-a zi, simptomele clinice dispar complet. Testul nu poate determina severitatea bolii și distinge GERD negativ endoscopic de cel cu esofagită de reflux.

  • Cercetarea instrumentală își propune să stabilească:
  • prezența refluxului și severitatea acestuia;
  • natura și severitatea modificărilor morfologice.

Endoscopia este principala metodă pentru diagnosticarea GERD. Măsurarea pH-ului esofagian și a măsurării pH-ului 24 de ore nu este o metodă de rutină în diagnosticul zilnic. Examenul cu raze X nu are valoare diagnostic în GERD. Practic, examinarea cu raze X contribuie la diagnosticarea herniei dafragmatice.

Examenul endoscopic în GERD are următoarele sarcini:
- Evaluarea suprafeței mucoase a esofagului și determinarea numărului și localizării eroziunilor esofagiene tipice, precum și a ulcerelor și stenozelor în formele avansate de esofagită de reflux.
- Localizarea joncțiunii esofagiene-gastrice (linia Z), având în vedere prezența unei hernii diafragmatice.
- Efectuați mai multe biopsii în scop diagnostic în esofagul suspectat al lui Barrett.
- Excluderea altor boli - neoplasme.

Tulburările mucoasei endoscopice sunt absente la mai mult de 50% dintre pacienții cu simptome de esofagită de reflux. Biopsia endoscopică a mucoasei esofagiene nu este esențială în diagnosticul bolii de reflux negativ endoscopic și a esofagitei de reflux necomplicate.

Cele mai populare clasificări endoscopice pentru modificările mucoasei în esofagita de reflux sunt cele ale lui Savary-Miller și clasificarea Los Angelis.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian
Tratamentul GERD include intervenții generale, medicamente, tratament endoscopic și chirurgical.

Evenimente generale
- Ridicați capul la culcare.
- Controlul greutății. GERD este mai frecventă la persoanele supraponderale. Explicația este că excesul de greutate crește presiunea intraabdominală, ceea ce duce la creșterea refluxului. La unele dintre ele, manifestările bolii pot fi reduse semnificativ prin reducerea greutății.
- Tipul de aport alimentar și dieta. Este util să înregistrați alimentele și fluidele care cresc refluxul, precum și momentul apariției acestora. Alimentele cu un conținut mai ridicat de grăsimi creează mai multe probleme. Mâncarea rapidă, precum și aportul de băuturi carbogazoase, cafea sau alcool au, de asemenea, o influență asupra creșterii plângerilor.
- Volumul și timpul de hrănire. Este esențial să reduceți cantitatea de alimente consumate o singură dată. Pentru pacienții cu reflux, se recomandă trei mese principale și două gustări. Alimentele și lichidele trebuie evitate timp de 3 ore înainte de culcare.

Terapia medicamentoasă
Medicamentele care joacă un rol major în tratamentul GERD sunt cele care inhibă secreția gastrică. Tratamentul cu omeprazol crește pH-ul peste 4, pepsina fiind biologic aproape inactivă. Eforturile prelungite după studiul a aproximativ 500 de substanțe diferite de benzimidazoli substituiți au condus în 1979 la sinteza omeprazolului. Aceste substanțe chimice sunt inhibitori foarte specifici ai secreției gastrice de acid clorhidric prin inhibarea enzimei hidrogen-potasiu adenozin trifosfatază din celulele parietale. Tratamentul inițial la pacienții non-endoscopici, GERD negativ endoscopic, esofagita de reflux de gradul I și II se efectuează cu o doză completă de IPP timp de patru până la șase săptămâni. Dacă simptomele persistă, cursul se prelungește la opt săptămâni. Când simptomele sunt controlate, treceți la tratamentul de întreținere - 1 comprimat. zilnic dimineața.

Tratamentul formelor severe de esofagită de reflux (gradul III și IV) diferă de cel al formelor ușoare de GERD. Acești pacienți primesc tratament inițial pe termen lung cu IPP timp de cel puțin 8-12 săptămâni. Tratamentul de întreținere la acești pacienți se efectuează cu o doză completă de IPP pentru a evita recidivele esofagitei și apariția stricturilor.

Tratament endoscopic și chirurgical
Tratamentul endoscopic include fototerapie și laser, terapie de ablație și este utilizat la pacienții cu PE gradul III și IV, în complicații - hemoragii, stricturi și stenoze, esofag Barrett.

Tratamentul chirurgical include metode chirurgicale clasice, precum și chirurgie laparoscopică. Este indicat în principal în hernia diafragmatică.