K. Hristozov, M. Boyadzhieva

tratamentul

Incidența în creștere rapidă a diabetului zaharat de tip 2 (T2HD) arată rolul important jucat de factorii de stil de viață și, în același timp, are potențialul de a reduce epidemia globală a bolii. Printre principalii factori de risc se numără schimbările în alimentație și activitatea fizică redusă, cu prevalența ulterioară crescută a supraponderalității și a obezității. Factorii de risc pentru dezvoltarea T2DD sunt împărțiți în neajustabil și reglabil. Primele includ predispoziție genetică, vârstă, sex, antecedente de diabet gestațional și boală ovariană polichistică. Reglabil include obezitatea, inactivitatea fizică, factorii nutriționali.

Obezitatea este un predictor puternic al dezvoltării T2HD și intervențiile care vizează reducerea acesteia sunt asociate cu reducerea prevalenței diabetului. Multe studii au arătat că circumferința abdominală, care reflectă țesutul adipos visceral, este un indicator fiabil al riscului de a dezvolta diabet. Declinul activității fizice observat în ultimele decenii contribuie și mai mult la creșterea incidenței la nivel global a obezității. O dietă bogată în calorii, cu conținut scăzut de fibre, cu indice glicemic ridicat, cu conținut scăzut de polinesaturate/grăsimi saturate este un factor predispozant pentru obezitate și diabet.

Recomandările dietetice pentru pacienții supraponderali și obezi includ restricții moderate de calorii, cu grăsimi reduse și consum crescut de legume. De asemenea, se recomandă 30-40 de minute de activitate fizică moderată în majoritatea sau toate zilele săptămânii. Intervenția farmacologică pentru prevenirea T2HD este recomandată ca o intervenție secundară care urmează (sau este utilizată împreună cu) modificări ale stilului de viață. Metformina, acarbosa, tiazolidindionele și orlistatul s-au dovedit în prezent că au un astfel de efect.

Obiective glicemice în tratamentul T2D
Studii ample (ACCORD, VADT) confirmă faptul că reducerea progresivă a HbA1c este asociată cu un risc redus de complicații micro- și macrovasculare. O meta-analiză a 5 studii prospective a arătat o reducere semnificativă a evenimentelor coronariene cu HbA1c de 6,6% comparativ cu 7,5%. Cu toate acestea, s-a constatat că riscul evenimentelor CC și al decesului este mai frecvent la pacienții cu episoade hipoglicemice (în special hipoglicemie severă), iar raportul beneficiu/risc scade progresiv odată cu vârsta diabetului, ceea ce face ca terapia agresivă (intensivă) să fie relativ contraindicată la pacienți cu antecedente de diabet zaharat de peste 12 ani. Pentru a minimiza riscul de complicații diabetice, obiectivul terapeutic este de a atinge HbA1c ≤6,5%, dar cu individualizarea terapiei pentru a evita hipoglicemia.

Tratamentul tulburărilor legate de diabet, cum ar fi dislipidemia și hipertensiunea, ameliorează complicațiile cardiovasculare și microvasculare.

Principalele obiective în alegerea medicamentelor antidiabetice sunt:

    ✔ Risc scăzut de hipoglicemie.
    ✔ Efect neutru sau negativ asupra greutății.
    ✔ Selectarea terapiei în conformitate cu HbA1c și pe baza potențialului dovedit al medicamentului de a o reduce.
    ✔ Tratamentul glicemiei la jeun (BPH) și glicemiei postprandiale (BPH).
    ✔ Luarea în considerare a costului terapiei pentru individ și societate, inclusiv costul medicamentului, monitorizarea glucozei, episoadele hipoglicemiante, efectele secundare și tratamentul complicațiilor diabetice.

Medicamente antidiabetice
Metformin
Biguanidă, care îmbunătățește eficacitatea insulinei prin suprimarea producției crescute de glucoză hepatică în starea de post și postprandial. Metformina reduce producția crescută de glucoză hepatică în starea de repaus alimentar, în principal prin scăderea gluconeogenezei și într-o măsură mai mică a glicogenolizei și crește suprimarea insulinei postprandiale la producția hepatică de glucoză. Metformina are, de asemenea, un efect benefic asupra celorlalte componente ale sindromului metabolic, inclusiv pierderea în greutate ușoară până la moderată, profilul lipidic îmbunătățit și fibrinoliza. Este eficient ca monoterapie și în combinație cu alți agenți antidiabetici, cum ar fi sulfonilureele, tiazolidindionele, inhibitorii alfa-glucozidazei, inhibitorii DPP-4, agoniștii GLP-1 și insulina. Datorită acțiunii sale relativ scurte, este administrat de obicei de 2-3 ori pe zi și este cel mai bine tolerat cu alimente. De asemenea, a fost dezvoltată o formă zilnică de lungă durată. Doza zilnică maximă recomandată este de 2500 mg, deși peste 2000 mg există puține beneficii suplimentare.

Efectele sale secundare includ gust metalic, anorexie, greață, dureri abdominale și diaree. Simptomele sunt minime cu terapia inițială cu o doză mică de 500 mg pe zi și titrare treptată până la doza maximă eficientă. Efectele secundare gastrointestinale scad de obicei în timpul tratamentului, deși unii pacienți nu o tolerează bine și întrerup tratamentul sau nu ajung la doza completă eficientă.

Complicația extrem de rară, dar gravă, este acidoză lactică. Deoarece metformina este excretată în principal de rinichi, funcția renală afectată poate duce la creșterea concentrațiilor plasmatice și predispune la acidoză lactică. Prin urmare, funcția renală afectată definită ca creatinină plasmatică peste ≥1,5 mg/dl (bărbați) și ≥1,4 mg/dl (femei) sau clearance-ul creatininei 60 mL/min este o contraindicație a metforminei.

Metformina este, de asemenea, contraindicată la pacienții cu risc crescut de acidoză lactică din cauza altor afecțiuni - insuficiență cardiacă congestivă, pacienți adulți cu clearance-ul creatininei redus, boli hepatice active, abuz cronic de alcool, sepsis sau alte boli asociate cu un risc de perfuzie tisulară redusă sau hipoxie . De asemenea, este contraindicat în utilizarea substanțelor de contrast cu raze X intravenoase, care pot afecta funcția renală.

Hipoglicemia este extrem de rară la monoterapie și poate apărea în asociere cu metformină și secretagogi de insulină sau insulină. Un alt efect secundar rar este absorbția afectată a vitaminei. B12 cu dezvoltarea anemiei megaloblastice.

Pe scurt, metformina este recomandată deoarece:
• Scade HbA1c cu 1,5-2% în funcție de doză.
• Nu provoacă creșterea în greutate și hipoglicemia.
• Are un nivel scăzut de efecte secundare.
• Bine acceptat de pacienți.
• Există un preț scăzut.
• Beneficii pe termen lung.
Prin urmare, în recomandările recente pentru tratamentul T2HD, metformina este deplasată la primul nivel, împreună cu o schimbare a stilului de viață în momentul diagnosticului.

Secretarii de insulină
Acestea includ sulfoniluree (SUP) și meglitinide (repaglinidă, nateglinidă). SME îl stimulează pe cel de-al doilea și au un efect redus asupra primei faze a secreției de insulină. Această acțiune poate provoca post sau hipoglicemie postprandială tardivă, care sunt cel mai grav efect secundar al acestora.

Repaglinida (un secretagog non-sulfonilureic pentru insulină) are un debut mai rapid și o durată de acțiune mai scurtă decât SUP. Aceste caracteristici determină secreția de insulină mai devreme, cu o scădere a glicemiei prandiale și un risc oarecum redus de hipoglicemie postprandială tardivă. Pentru a obține efectul maxim, este necesar să îl luați înainte de fiecare masă.

Majoritatea efectelor benefice ale secretagogilor de insulină se realizează la doze submaximale. Dacă nu se obține un control adecvat al glucozei, este mai eficient să adăugați un medicament de clasa a doua decât să creșteți secretagogii la doze maxime. Durata eficacității SUP în timp este mai scurtă în comparație cu TZD, metformin sau inhibitori ai alfa-glucozidazei.

Principalul efect secundar al sindromului premenstrual este hipoglicemia. Sunt mai frecvente la medicamentele cu acțiune îndelungată (glibenclamidă), cu metaboliți activi. Creșterea în greutate ușoară până la moderată este frecventă, mai ales în combinație cu insulină sau TCD. EMS trebuie utilizat cu precauție la pacienții adulți cu apetit scăzut și malnutriție din cauza unui risc ridicat de hipoglicemie. Un preparat deosebit de riscant în aceste condiții este glibenclamida (maninil) și, prin urmare, se recomandă alte tipuri de SUP la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. În caz de insuficiență renală, este necesară ajustarea dozei, deoarece există riscul de hipoglicemie în repaus alimentar.

Tiazolidindioni (TZD):
Actualele TZD (rosiglitazonă și pioglitazonă) sunt medicamente eficiente pentru insulină. Acestea cresc sensibilitatea la insulină a mușchiului scheletic, a țesutului adipos și, într-o măsură mai mică, a ficatului, rezultând o creștere a absorbției și metabolismului glucozei stimulat de insulină și îmbunătățirea suprimării mediată de insulină a producției hepatice de glucoză. Reduceți acizii grași fără plasmă și rezistența la insulină. TCD-urile nu numai că sunt eficiente în scăderea hiperglicemiei, dar au și un efect benefic asupra profilului lipidic - reduc trigliceridele plasmatice și particulele LDL mici și dense și cresc colesterolul HDL. Nu cauzează hipoglicemie cu monoterapie.

Principalul lor efect secundar este creșterea în greutate datorită creșterii țesutului adipos și a retenției de apă, care este o problemă specială la diabeticii cu supraponderalitate și obezitate. Retenția de apă poate provoca insuficiență cardiacă congestivă. La unii pacienți, se observă edem periferic, care răspunde slab la diuretice. Sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă (NYHA clasa III și IV). Poate provoca anemie ușoară. Analizele recente nu arată niciun efect al rosiglitazonei (atât pozitive, cât și negative) asupra evenimentelor cardiovasculare. Există un risc crescut de fracturi neosteoprotice osoase la bărbați și femei. Nu este aprobat pentru asociere cu insulină.

Inhibitori de alfa-glucozidază (AGI):
AGI (acarboză) inhibă conversia oligozaharidelor în monozaharide din intestin și astfel reduce creșterea concentrațiilor de glucoză după ingestia de carbohidrați complecși. Efectul lor principal este reducerea hiperglicemiei postprandiale. Sunt eficiente ca monoterapie sau în combinație cu alte medicamente antidiabetice, mai ales dacă dieta conține cel puțin 50% carbohidrați.

Principalele efecte secundare sunt gastro-intestinale și includ disconfort abdominal, flatulență și diaree. Motivul pentru aceasta este cantitățile mari de carbohidrați care ajung la colon, care sunt supuși fermentației bacteriene. Acarboza are o absorbție gastro-intestinală neglijabilă, este metabolizată de bacterii din colon, iar metaboliții săi sunt absorbiți, conjugați și excretați în bilă. Icterul colestatic este foarte rar. Este moderat eficient la persoanele care consumă o dietă tipică „occidentală” și este cel mai eficient într-o dietă bogată în carbohidrați complecși.

Există un risc minim de hipoglicemie, dar poate apărea în combinație cu secretagogi de insulină sau insulină.

AGI și meglitinidele sunt utilizate în situații clinice relativ înguste, bine definite (în general glicemie postprandială ridicată).

Inhibitori ai dipeptidil peptidazei 4 (inhibitori DPP-4 - sitagliptin, vildagliptin)
Aceste medicamente inhibă enzima dipeptidil peptidază 4 (DPP-4), care determină inactivarea rapidă a hormonilor incretinici peptida 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1) și a polipeptidei inhibitoare gastrice (GIP).

Nivelurile plasmatice de GLP-1 și GIP active cresc de aproximativ 2 ori după consumul de alimente. Acest lucru determină o creștere a primei faze a secreției de insulină, suprimarea postprandială a secreției de glucagon, suprimarea producției hepatice de glucoză și absorbția și metabolismul periferic al glucozei. Există, de asemenea, o scădere a producției hepatice de glucoză pe stomacul gol, ceea ce determină o scădere a concentrațiilor de glucoză în repaus alimentar. Astfel, inhibitorii DPP-4 reduc atât hiperglicemia postprandială, cât și cea de post. Deoarece efectele GLP-1 asupra secreției de insulină și glucagon sunt dependente de glucoză, riscul de hipoglicemie este neglijabil în monoterapie sau în combinație cu metformină sau TZD. Sitagliptin are o excreție renală aproape completă și doza sa trebuie redusă la pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă.