D. Lyubomirova, I. Marinova

dintre pacienții

Boala diverticulară a colonului este printre cele mai frecvente boli în țările dezvoltate - cu o incidență cuprinsă între 5% și 45% din populația cu vârsta peste 45 de ani și acoperind până la 2/3 din populația cu vârsta peste 85 de ani [1, 2]. Aceasta este o afecțiune în care se formează buzunare mici în mucoasa intestinală - diverticuli. Majoritatea persoanelor cu diverticuloză nu au simptome. Cu toate acestea, este posibil să existe simptome severe care necesită tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical este de obicei medicamentul ales la pacienții tineri simptomatici [3].

Boala diverticulară este o combinație de diverticuloză (prezența diverticulilor în colon), diverticulită (inflamația diverticulului) și sângerări diverticulare [1,2].

Un diverticul este o proeminență în formă de buzunar a mucoasei prin partea musculară a peretelui coloanei. Proeminența este prezentă în zonele slabe ale peretelui intestinal prin care pot pătrunde vasele. Dimensiunile tipice ale diverticulului sunt de 5-10 mm.

Tipuri de boli diverticulare
• Simplu (75%) - fără complicații.
• Complicat (25%) - cu formarea de abcese, fistule, obstrucție, peritonită și sepsis.

Epidemiologie
Frecvența după vârstă [4,5]:
• 40 de ani. vârstă - 5%.
• 60 de ani. vârstă - 30%.
• 80 de ani. vârstă - 65%.

Frecvența după sex:
• Sub 50 de ani: mai frecvent la bărbați.
• 50-70 de ani: predomină cu o mică diferență la femei.
• Peste 70 de ani: mai frecvent la femei.

Aspecte geografice/6, 7 /:
• În țările dezvoltate: incidența variază de la 5% la 45%. Aproximativ 90% din populație este compusă din pacienți cu o formă distală a bolii. La 1,5%, partea dreaptă a colonului este implicată independent.
• În Africa și Asia: în 70-74% din cazuri există implicarea colonului drept și în special a colonului ascendent.

Boală diverticulară la o vârstă fragedă (sub 40 de ani) [4,5]
Doar 2,5% din cazuri au vârsta sub 40 de ani. În această grupă de vârstă, bărbații sunt mai des afectați, iar obezitatea este un factor de risc major (84-96% din cazuri). Managementul acestor pacienți rămâne controversat și discutabil, deoarece există o tendință a simptomelor de a reveni și o incidență crescută a cazurilor care necesită intervenție chirurgicală.

Tratamentul chirurgical este tratamentul la alegere la pacienții tineri cu simptome. La pacienții tineri fără comorbidități, chirurgia electivă este recomandată după primul episod de diverticulită.

Etiologie [8,9,10,11]
Dieta saraca in fibre.

Se consideră că fibra este un factor de protecție împotriva dezvoltării diverticulilor și diverticulitei. Fibrele nedegradabile afectează flora bacteriană a colonului, formând substratul principal pentru fermentarea bacteriană a carbohidraților. Rezultatul este formarea acizilor grași cu lanț scurt, care sunt importanți pentru creșterea și menținerea funcțiilor celulelor colonului.

Următoarele fapte susțin ipoteza de mai sus:
• Riscul relativ de a dezvolta boli diverticulare este de 0,58 la bărbații care urmează o dietă săracă în fibre [9].
• Boala diverticulară este mai puțin frecventă la vegetarieni.
• Risc crescut de a dezvolta boli diverticulare cu consumul de carne roșie și grăsimi în general.

Nu s-a stabilit nicio legătură între fumat, consumul de cofeină și alcool și formarea diverticulului.

O incidență crescută a bolilor diverticulare complicate a fost raportată la fumătorii și pacienții care iau AINS și acetaminofen în dietele obeze, cu conținut scăzut de fibre [12,13].

Nu există o incidență crescută a bolilor diverticulare complicate la alcool și băutori cu cofeină.

Distribuție în funcție de partea implicată a colonului
• Includerea colonului sigmoid - 95% din cazuri (Fig. 1).
• Doar Sigma - 65% din cazuri.
• Implicarea întregului intestin - 7% din cazuri.
• Diverticulul situat lângă sigmoid - 4%.

Cursul bolii. Diverticuloza este asimptomatică în 70% din cazuri. Diverticulita este prezentă în 15-25% din cazuri. Este asociat cu sângerări în 5-15% din cazuri [2] (Fig. 2 și 3).

Tablou clinic. Majoritatea pacienților cu diverticuloză necomplicată sunt asimptomatici. O mică parte din pacienți prezintă plângeri de durere asemănătoare colicilor, balonare sau constipație. Caracteristica bolii este dispariția plângerilor după defecare.

Simptome ale diverticulitei acute [1,2,14]


  1. Durere acută în cadranul inferior stâng - 93% până la 100%.
  2. Febra - 57-100%.
  3. Leucocitoză - 69-83%.
  4. Greață, vărsături.
  5. Masa tumorală tactilă.
  6. Constipație.
  7. Diaree.
  8. Simptomele tractului urinar.

Cercetare instrumentală
• Privire de ansamblu asupra abdomenului - anormală la 30-50% dintre pacienții cu diverticulită. Cele mai frecvente sunt dilatarea intestinului subțire și gros, ileus, modificarea densității țesuturilor moi, sugerând formarea unui abces [15].
• Examinarea prin contrast a colonului - dovezi ale diverticulozei colonului. Este contraindicat în simptome acute și suspiciune de perforație (Fig. 4 și 5).
• Tomografia computerizată - are avantajul de a evalua starea peretelui intestinal și a mezenterului. Cele mai frecvente modificări ale CT la pacienții cu diverticulită sunt îngroșarea peretelui intestinal, implicarea țesutului adipos mezenteric, abcesul asociat [16].
• Ecografia poate prezenta îngroșarea peretelui intestinal și a maselor chistice.
• Metode endoscopice - relativ contraindicate în reclamațiile acute datorită riscului de perforație [17,18] (Fig. 6 și 7).

Complicații [16,17,18,19]
• Ileus - aproximativ 10% din obstrucțiile colonului.
• Abces - 23% dintre abcesele intraabdominale se datorează diverticulozei.
• Perforație gratuită - risc ridicat de deces (până la 35% din cazuri).
• Fistule - la 2% dintre pacienții cu boală diverticulară complicată.
• Sângerări - boala diverticulară rămâne cea mai frecventă cauză de sângerare masivă din GIT inferior (30-50% din cazuri). Sângerarea este de obicei ascuțită, nedureroasă, cu 33% masivă. Se oprește spontan în 70-80% din cazuri. Metodele de detectare a sursei de sângerare sunt: ​​angiografia selectivă, scanarea radioizotopului, colonoscopia.

Tratamentul medicamentos al diverticulitei [1]


    Ambulatori.     Pacienți cu dureri abdominale ușoare, fără simptome sistemice:
  1. Dietă.
  2. AB timp de 7-14 zile (amoxicilină/acid clavulanic, trimetoprim/sulfametoxazol sau chinolonă + metronidazol timp de 7-10 zile).
  3. După începerea terapiei, așteptați o îmbunătățire în 48-72 de ore.
  4. Este important să se asigure acoperirea pentru E. coli și B. fragilis.
  5. Dacă nu există nicio îmbunătățire, căutați o colecție intraabdominală după 48-72 de ore.

Pacienți spitalizați - pacienți cu afecțiuni severe (simptome în 1-2% din cazuri).


  1. Asigurați-vă repaus intestinal.
  2. AB intravenos [Gram (-) și acoperire anareobă] timp de 7-10 zile.
  3. Infuzii intravenoase de soluții electrolitice.
  4. Analgezie: Meperidina este preferată morfinei, deoarece aceasta din urmă poate determina creșterea presiunii sigmoide intra-intestinale.
  5. Dacă există o îmbunătățire în 48 de ore, continuați cu dieta în perioada acută. AB poate fi oral dacă pacientul este afebril timp de 24-48 de ore și are tendința de a scădea globulele albe din sânge.
  6. Dacă nu există nicio îmbunătățire - căutați flegmon sau colecție (abces).
  7. Aproximativ 15-30% dintre pacienții spitalizați pentru diverticulită necesită intervenții chirurgicale cu un risc de mortalitate asociat de 18%.

Tratament chirurgical pentru diverticulită [1]
Între 22 și 30% dintre pacienții cu un episod de diverticulită vor experimenta un ulterior.
Este necesară o intervenție chirurgicală urgentă pentru complicații precum: perforație liberă cu peritonită generalizată, obstrucție, abces în care nu este posibil drenajul percutanat, fistule, deteriorare clinică sau lipsa îmbunătățirii din tratamentul conservator.

Standardul acceptat în prezent este rezecția primară asociată cu o perioadă mai scurtă de spitalizare și o supraviețuire mai bună [20,21].

Asociații importante


  1. Diverticulita și boala Crohn - mai ales la bătrânețe.
  2. Diverticuloză și sindromul intestinului iritabil - până la 30% dintre pacienții cu boală diverticulară au IBS.
  3. Un studiu efectuat pe mai mult de 4.000 de pacienți a arătat că diverticuloza și diverticulita nu sunt un factor de risc pentru formarea polipilor și cancerul colorectal [22].

Concluzie
Boala diverticulară a colonului este una dintre bolile caracteristice societăților dezvoltate. Este mai frecvent la pacienții vârstnici. Sub 40 de ani, incidența sa este de 2-5%, dar în majoritatea cazurilor este complicată și necesită intervenție chirurgicală. Incidența cazurilor noi și în special a diverticulitei crește în țările industrializate.

Tratamentul conservator este recomandat pentru diverticulita acută, necomplicată. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt manifestarea frecventă a simptomelor bolii și a complicațiilor. Prin urmare, diverticuloza ar trebui să fie întotdeauna prezentă în diagnosticul diferențial la pacienții cu dureri abdominale și simptome de sângerare gastro-intestinală.


FIG. 1: Vedere macroscopică a diverticulilor de colon


FIG. 2. Vedere microscopică a ulcerației diverticulului mare - colorat. EL, a luat. 4
FIG. 3. Mucoasa colonică intactă și ulcerația focală a diverticulului - colorată. EL, a luat. 10


FIG. 4 și 5. Irigografie - diverticulii sunt vizualizați ca umbre suplimentare asociate pe picior cu lumenul intestinului


FIG. 6, 7. Vedere endoscopică a diverticulilor de colon